Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения (23.03.2009)

Автор: Широков Вячеслав Юрьевич

В то же время, по нашим данным, традиционный метод лечения больных ХГП не приводит к полному восстановлению показателей коагуляционного звена системы гемостаза, характеризующих про- и антикоагуляционную активность крови, и ее эффективность была выражена в меньшей степени, чем при использовании метода КВЧ-терапии с облучением биологически активных точек кожи лица и точек выхода тройничного нерва как до, так и после операции.

Кроме того, традиционный метод лечения больных ХГП не только менее эффективно восстанавливает показатели системы фибринолиза, особенно Хагеман-зависимый фибринолиз, но эффект его действия наступает значительно позже, чем при использовании комбинированной КВЧ-терапии. Комбинированная КВЧ-терапия с воздействием на биологически активные точки кожи лица восстанавливает также реологические свойства крови у больных ХГП за счет нормализации вязкости крови и скорости эритроцитов к агрегации (рис. 3). Однако имеются особенности в восстановлении реологических свойств крови при комбинированной КВЧ-терапии в зависимости от степени тяжести заболевания: при легкой степени течения заболевания показатели реологических свойств крови нормализуются уже на 5-е сутки послеоперационного периода и КВЧ-терапии; при среднетяжелом течении заболевания они восстанавливаются только на 10-е сутки комбинированного лечения с использованием КВЧ-терапии; при тяжелой степени тяжести к окончанию курса КВЧ-терапии с облучением биологически активных точек кожи лица наблюдаются лишь частичная нормализация вязкостных свойств крови и способность эритроцитов к агрегации.

Использование традиционного метода лечения больных ХГП к окончанию курса терапии не приводит к полному восстановлению показателей, характеризующих реологические свойства крови. Однако характер сдвигов в показателях гемореологии при традиционном методе лечения зависит от степени тяжести ХГП: при легкой степени тяжести нормализация вязкости крови, способность эритроцитов к агрегации происходят лишь на 10-е сутки к окончанию курса лечения; при среднетяжелом течении заболевания по завершении курса традиционной терапии не происходит полного восстановления нарушенных реологических свойств крови, причем при тяжелой степени заболевания они продолжают оставаться более измененными, чем при средней степени тяжести ХГП.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области агрегационная способность тромбоцитов повышена, причем, прежде всего нарушена динамическая функция кровяных пластинок, в то время как кинетическая остается в пределах физиологической нормы. Об этом свидетельствуют достоверные изменения таких показателей агрегатограммы, как максимальная степень агрегации и максимальный размер образовавшихся тромбоцитарных агрегатов при отсутствии значимых сдвигов во времени достижения максимальной степени агрегации. Степень нарушений агрегационной способности тромбоцитов у больных ХГП в сочетании с сопутствующими заболеваниями гастродуоденальной области менее выражена при эрозивном гастрите, увеличивается последовательно в направлении эрозивного дуоденита, хронических эрозий гастродуоденальной области, у больных с впервые выявленными эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом характерным признаком является то, что при возрастании степени нарушений в процессе агрегации тромбоцитов увеличивается количество показателей агрегатограммы, которые статистически достоверно изменяются по сравнению с данными практически здоровых людей. Так, при сочетании ХГП с эрозивным гастритом и эрозивным дуоденитом статистически значимо изменяется только максимальная степень агрегации тромбоцитов, при остром эрозивном гастродуодените – максимальная степень агрегации и время наступления максимальной степени агрегации; при сочетании с хроническим эрозивным гастритом – к указанным двум показателям агрегатограммы присоединяется и показатель максимального размера тромбоцитарных агрегатов. При ХГП в сочетании с эрозивным гастродуоденитом независимо от времени давности возникновения сопутствующего заболевания также изменены достоверно все исследуемые показатели агрегатограмм.

Необходимо отметить, что при сравнении данных об агрегационной активности тромбоцитов больных ХГП с сопутствующими эрозиями гастродуоденальной области и показателей агрегатограммы пациентов соответствующей группы сравнения не обнаружено изменений ни в одном из показателей при сочетании с эрозивным гастритом; только в максимальной степени агрегации – у больных в сочетании с эрозивным дуоденитом; при сочетании с острой эрозией гастродуоденальной области – в максимальной степени агрегации тромбоцитов, при хроническом эрозивном гастродуодените – по максимальной степени агрегации и максимальному радиусу тромбоцитарных агрегатов. Эти данные могут свидетельствовать о том, что нарушения при ХГП обусловлены не только основным, но и в значительной степени сопутствующим заболеванием: его локализации, распространенности, длительности и формы течения эрозий гастродуоденальной области.

Установлено, что у больных ХГП при сочетании с эрозиями гастродуоденальной области тромборезистентность эндотелия сосудистой стенки снижена. Наибольшее угнетение антитромбогенной активности сосудистой стенки отмечается при сочетании с эрозивным гастритом, эрозивным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью эрозивного гастродуоденита более 2 лет, при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки Helicobacter pylori, с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита.

?F????%?

?F????%?

?F????%?

???F????%?

???F??????

???F??????

???F??????

???F??????

???????нием антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов, что проявляется в его способности, как правило, синтезировать и выделять в кровоток простациклины, оксид азота, эндотелины, антитромбин III, тканевые активаторы плазминогена (Балуда В.П. и соавт., 1992; Киричук В.Ф., 1999, 2002). Исключение составляют больные ХГП в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori, у которых полностью угнетена способность эндотелия сосудов секретировать в кровоток антитромбин III и тканевые активаторы плазминогена, так как индексы антикоагулянтной и фибринолитической активности у них были менее единицы, при сохраненной, но пониженной способности образовывать и секретировать в кровоток естественные антиагреганты – простациклин, оксид азота, эндотелины и др. При сочетании ХГП с эрозивным гастродуоденитом при длительности сопутствующего заболевания более 2 лет, а также с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области у больных при сниженной способности эндотелия сосудистой стенки синтезировать и секретировать в кровоток естественные антиагреганты и антикоагулянты угнетена способность сосудистой стенки образовывать тканевые активаторы плазминогена при отсутствии их секреции в кровоток, так как индекс фибринолитической активности у них был менее единицы.

При сопоставлении степени изменений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки у больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области и пациентов из группы сравнения показано, что у больных основной группы антитромбогенная активность угнетена в большей мере. Особенно это было выражено у больных ХГП в сочетании с эрозивным гастритом, эрозивным гастродуоденитом, острой и хронической эрозией гастродуоденальной области, при длительности эрозивного гастродуоденита более 2 лет, при 2-й и 3-й степенях обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, с эрозивно-язвенным поражением желудка и 12-перстной кишки при 2-й степени обсемененности их слизистой оболочки Helicobacter pylori, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита. Менее выраженные различия выявлены у больных ХГП в сочетании с впервые выявленным эрозивным гастритом и дуоденитом, с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области при 1-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Проведенные нами исследования показали, что у больных ХГП в сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области нарушено коагуляционное звено системы гемостаза. Оно сопровождается развитием хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с возрастанием в крови маркеров ДВС-синдрома – растворимых комплексов мономеров фибрина, усилением формирования кровяной протромбиназы по внутреннему механизму, возникновением в крови дефицита фибриногена, антитромбинов, в частности, антитромбина III вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Указанные нарушения в наибольшей степени выражены у больных ХГП при сочетании с эрозивным гастродуоденитом, эрозивным дуоденитом, острой эрозией гастродуоденальной области, с эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания от 6 месяцев и более 2 лет.

У больных ХГП при сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области функциональная активность системы фибринолиза повышена. Это проявляется в возрастании суммарной фибринолитической активности крови. Усиление фибринолиза обусловлено увеличением активности фермента плазмина и активности активаторов плазминогена. Активность антиплазминов при этом снижена, что можно рассматривать как следствие их потребления при нейтрализации образовавшегося плазмина.

В наибольшей мере усиление фибринолиза наблюдается у больных ХГП при сочетании с эрозивным гастродуоденитом, при наличии множественных эрозий в гастродуоденальной области, при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori при эрозивном гастродуодените, при эрозивно язвенном гастродуодените при наличии 2-5 или множественных эрозий в гастродуоденальной области, а также 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области.

Степень выраженности изменений показателей, характеризующих функциональное состояние фибринолитической системы, как правило, более значительная у больных ХГП в сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки гастродуоденальной области. Исключение составляют пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом при наличии в слизистой оболочке одной эрозии, с впервые выявленным гастродуоденитом, при отсутствии гастродуоденита и 1-й степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori, с эрозивно-язвенным гастродуоденитом при 1-й степени обсемененности Helicobacter pylori, у которых разница в показателях системы фибринолиза была незначительна, но статистически достоверна, как правило, при p2<0,05, или она отсутствовала по сравнению с данными соответствующей группы сравнения.

Установленные данные свидетельствуют о том, что реологические свойства крови у больных ХГП в сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области нарушены. Этот процесс сопровождается возрастанием вязкости крови при всех скоростях сдвига, увеличением способности эритроцитов к агрегации, падением их способности к деформации (рис. 4). При этом снижалась степень доставки кислорода к тканям, а показатель гематокрита соответствовал физиологической норме. Наиболее значимые нарушения в показателях реологии крови были выявлены у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивно-язвенным гастродуоденитом при наличии хронических и множественных эрозий в гастродуоденальной области (рис. 5), менее значимые – при сочетании с эрозивно-язвенным гастродуоденитом с 1-й эрозией в желудке или 12-перстной кишке.

Проведенные исследования показали, что у больных ХГП в сочетании с язвенной болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки способность тромбоцитов к агрегации нарушена. Степень возрастания агрегации тромбоцитов в наибольшей степени выражена при сочетании основного заболевания с язвой желудка, чем с язвой двенадцатиперстной кишки; при частых обострениях язвы желудка, чем при сочетании с впервые выявленной язвой желудка; менее всего нарушена – при сочетании ХГП с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозивным дуоденитом.

При хроническом генерализованном пародонтите при сочетании с язвой желудка, ее частых обострениях наблюдаются нарушения и в динамической, и в кинетической функциях тромбоцитов, так как изменены такие показатели агрегатограммы, как максимальная степень агрегации, максимальный размер тромбоцитарных агрегатов, время наступления максимальной степени агрегации. В то же время у пациентов с ХГП в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и стенозом привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки при наличии эрозивного гастродуоденита повышена только динамическая функция тромбоцитов, так как в показателях агрегатограммы изменяются только максимальная степень агрегации и максимальный размер тромбоцитарных агрегатов.

Наконец, необходимо отметить, что степень нарушений в процессе агрегации тромбоцитов с наибольшей силой выражена у больных основной группы, чем в группе сравнения, что дает основание считать, что ХГП развивается на фоне нарушений в микроциркуляции, вызванных, в частности, усилением процесса агрегации тромбоцитов, обусловленных, прежде всего, сопутствующим заболеванием желудочно-кишечного тракта.

Рис. 4. Вязкость крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с острой эрозией гастродуоденальной области

Нами установлено, что у больных ХГП наибольшее угнетение тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки наблюдается при сочетании с впервые выявленной язвой желудка, наибольшем диаметре язвы в фазе затухающего обострения, при частых обострениях, наличии язвы среднего и большого размеров . Менее выражены нарушения в антитромбогенной активности сосудов при сочетании с язвой 12-перстной кишки, язвой 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области, с впервые выявленной язвой 12-перстной кишки, с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области.

При сочетании ХГП с язвой желудка как впервые выявленной язве небольшого диаметра, так и при частых обострениях с наличием язвы среднего или большого размера, угнетение тромборезистентности сосудистой стенки, по нашим данным, обусловлено наибольшим снижением антиагрегационной и фибринолитической активности эндотелия сосудов, менее выраженным уменьшением антикоагулянтной активности. При сочетании ХГП с язвой 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области снижение тромборезистентности сосудистой стенки обусловлено, прежде всего, падением фибринолитической активности, затем антиагрегационной способности эндотелия сосудов; менее выражены изменения в антикоагуляционной активности кровеносных сосудов.

Рис. 5. Вязкость крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хроническими эрозиями гастродуоденальной области

У больных ХГП при сочетании с язвой желудка как при впервые выявленной язве небольшого диаметра в фазе затухающего обострения, так и при частых обострениях с наличием язвы среднего и большого радиусов, угнетение антитромбогенной способности эндотелия сосудов обусловлено снижением образования в нем естественных антиагрегантов (простациклина, оксида азота, эндотелинов), антикоагулянтов (антитромбина III), тканевых активаторов плазминогена при отсутствии их секреции из эндотелия в сосудистое русло. В то же время при сочетании ХГП с язвой 12-перстной кишки, язвой 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области, деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области угнетение тромборезистентности сосудистой стенки связано также со сниженной способностью эндотелия образовывать естественные антиагреганты, антикоагулянты, тканевые активаторы плазминогена при сохраненной, но сниженной способности секретировать их в сосудистое русло.

У пациентов с ХГП в сочетании с заболеваниями ЖКТ степень угнетения антитромбогенной способности сосудистой стенки выражена более значительно, чем при сопутствующем заболевании в группе сравнения. Кроме того, у пациентов группы сравнения нарушения функции тромборезистентности сосудистой стенки обусловлены снижением образования и секреции в кровоток веществ, опосредующих антиагрегационные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства крови. Аналогичные изменения имеются у больных ХГП в сочетании с язвой 12-перстной кишки, язвой12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области, рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы 12-перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области.

Нами установлено, что у больных ХГП в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки, язвой двенадцатиперстной кишки и эрозией гастродуоденальной области, с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозией гастродуоденальной области нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза вызваны развитием хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом в крови увеличена концентрация маркеров ДВС-синдрома – растворимых комплексов мономеров фибрина, усилено образование кровяной, но снижено формирование тканевой протромбиназы; имеется дефицит в крови фибриногена, антитромбинов, в частности, антитромбина III вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее выраженные нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза наблюдаются у пациентов с ХГП в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области.

По нашим данным, у больных ХГП в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки функциональная активность системы фибринолиза увеличена. Усиление фибринолиза сопровождается возрастанием суммарной фибринолитической активности крови и обусловлено повышением активности фермента плазмина и активаторов плазминогена, падением антиплазминовой активности крови.

Наиболее выраженные сдвиги в системе фибринолиза у больных ХГП наблюдаются в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области, а также при второй и третьей степенях обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori. Необходимо отметить, что у больных ХГП в сочетании с язвой 12-перстной кишки реологические свойства крови нарушены, что проявляется в увеличении вязкости крови при всех скоростях сдвига, возрастании способности эритроцитов к агрегации, снижении их деформации, падении степени доставки кислорода к тканям (рис. 6). В наибольшей степени нарушения в реологии крови выражены при наличии сопутствующего заболевания – язвы 12-перстной кишки при наличии эрозий в гастродуоденальной области.

Рис. 6. Вязкость крови у больных ХГП в сочетании с язвой 12-перстной кишки

У больных ХГП в сочетании с хроническим колитом как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, процесс агрегации тромбоцитов нарушен; при этом происходили усиление динамической и ослабление кинетической функции тромбоцитов. Об этом свидетельствовали, с одной стороны, увеличение максимальной степени агрегации кровяных пластинок и максимального размера тромбоцитарных агрегатов, с другой, – возрастание времени достижения максимальной степени агрегации. При наличии сопутствующего заболевания в фазе ремиссии нарушение процесса агрегации тромбоцитов выражено в меньшей мере, чем при обострении хронического колита. Наконец, изменения в показателях, характеризующих процесс агрегации кровяных пластинок, у больных ХГП в сочетании с хроническим колитом и в фазе обострения, и в фазе ремиссии выражены более значительно, чем в соответствующей группе сравнения.

У этой категории пациентов, по нашим данным, как в фазе обострения, так и в фазе ремиссии сопутствующего заболевания, тромборезистентность эндотелия сосудов угнетена, причем в большей степени это выражено в стадии обострения сопутствующего заболевания. Изменения в антитромбогенной способности кровеносных сосудов у больных ХГП как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии сопутствующего заболевания, связаны в большей степени с уменьшением антикоагулянтной, чем антиагрегационной и фибринолитической активности кровеносных сосудов, а также с падением синтеза и секреции в кровоток естественных антиагрегантов (простациклина, оксида азота, эндотелинов), антикоагулянтов (антитромбина III), тканевых активаторов плазминогена.

У больных ХГП в сочетании с хроническим колитом как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, нарушения в коагуляционном звене системы гемостаза вызваны развитием хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при этом в крови увеличена концентрация маркеров ДВС-синдрома – растворимых фибринмономерных комплексов. ДВС-синдром сопровождается усилением формирования кровяной протромбиназы по внутреннему механизму, возникновением дефицита в крови фибриногена и антитромбина III. Наиболее выраженные нарушения в гемокоагуляции отмечаются у больных ХГП в фазе обострения, чем ремиссии сопутствующего заболевания.

Нами показано, что у больных ХГП в сочетании с хроническим колитом в стадии обострения функциональное состояние системы фибринолиза повышено. При этом суммарная фибринолитическая активность крови возросла, активность фермента плазмина и активаторов плазминогена также увеличилась. У больных ХГП при сочетании с хроническим колитом в стадии ремиссии наблюдаются незначительные сдвиги в системе фибринолиза, что проявляется только в статистически достоверном возрастании активности активаторов плазминогена. Суммарная фибринолитическая активность крови и активность фермента плазмина не отличались от данных практически здоровых лиц.

Нами установлено, что у больных ХГП в сочетании с хроническим колитом как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, реологические свойства крови нарушены, что обусловлено возрастанием вязкости крови при всех скоростях сдвига, увеличением способности эритроцитов к агрегации и снижением деформируемости эритроцитов (рис. 7). Степень доставки кислорода к тканям при этом не нарушается. Показатель гематокрита находится в пределах физиологической нормы.

Проведенные нами исследования показали, что у больных ХГП в сочетании с неспецифическим язвенным колитом функциональная активность тромбоцитов нарушена, что проявляется в усилении их способности к агрегации. Наиболее выраженные изменения в агрегационной активности тромбоцитов выявлены у пациентов с ХГП в сочетании с неспецифическим язвенным колитом тяжелой степени тяжести в стадии обострения, при длительности заболевания от 4 до 10 лет и более 10 лет в стадии обострения и в стадии ремиссии при длительности заболевания более 10 лет. При легкой степени тяжести неспецифического язвенного колита у больных ХГП повышенная способность тромбоцитов к агрегации связана с усилением их динамической функции, так как статистически достоверно увеличиваются такие показатели агрегатограммы, как максимальная степень агрегации и максимальный размер тромбоцитарных агрегатов. В то же время кинетическая функция кровяных пластинок не нарушена, так как время достижения максимальной степени агрегации у указанной группы больных не отличается от данных контрольной группы.


загрузка...