Электрофизиологическая диагностика и совершенствование методов нефармакологического лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков (23.03.2009)

Автор: Давтян Карапет Воваевич

Изучить результаты интервенционного метода лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных подходов радикального лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, и на основании этого разработать и обосновать показания и противопоказания к тому или иному методу хирургического или интервенционного вмешательства.

Научная новизна.

В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, определены электрофизиологические особенности в каждой из рассматриваемых групп. Впервые в России проведен анализ значимости различных диагностических критериев при атипичных формах синдрома предвозбуждения желудочков и при наличии сочетанных аритмий. Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения. Впервые дана сравнительная оценка различных методов хирургического подхода при лечении синдрома предвозбуждения желудочков при различной локализации.

В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты различных хирургических подходов лечения синдрома предвозбуждения желудочков, проанализированы время и причины появления рецидивов атриовентрикулярных ри-ентри тахикардии. Четко определена значимость различных диагностических тестов. И определены показания для того или иного метода хирургического вмешательства при лечении данной патологии.

Практическая значимость

На основании углубленного анализа ближайших и отдаленных результатов устранения ДПЖС, а так же атипичных синдромов предвозбуждения желудочков, установлены рациональные пути достижения благоприятных результатов. Проведенные исследования позволили определить показания к применению данных методик и определить критерии успешных эффективных хирургических вмешательств для устранения данных ДП.

Положения выносимые на защиту

Высокую степень диагностической достоверности при диагнос-тике синдрома предвозбуждения желудочков, особенно при атипичных его формах, имеет перезапуск аритмии во время проведения стимуляционного протокола с одиночными экстрастимулами и стимуляция в режиме «entrainment» на тахикардии, в момент рефрактерности системы Гиса-Пуркинье.

При одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС эффективность гораздо выше, нежели при двухэтапном подходе, хотя при этом больше осложнений, смертность и время пребывания пациента в стационаре.

Радиочастотная аблация является наиболее эффективной процедурой для устранения проведения по ДПЖС, но при лечении правосторонних париетальных ДПЖС «открытые» методики показывают более высокую эффективность.

Критериями эффективности радиочастотной аблации синдромов предвозбуждения желудочков являются: наличие спайковой активности и достижение эффективной температуры, а при радиочастотной аблации «медленно» функционирующих ДПЖС является так же наличие желудочково-предсердной диссоциации после проведенной аблации.

При аблации нижне-парасептальных ДПЖС необходимо Конт-растирование венечного синуса, а при аблации по нижней стенке у устья венечного синуса, и селективная коронарография, для профилактики окклюзии артерии предсердно-желудочкового узла.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации К.В. Давтяна, внедрены в клиничес-кую практику и нашли применение в отделе хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с нарушениями ритма сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, на Всероссийских съездах аритмологов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 382 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 127 рисунками, 35 таблицами.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 научных работы, достаточно полно отражающих содержание диссертации, в том числе 2 руководства и 1 монография.

Методы исследования

Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении в стационар на аппарате “Sicard 440, 460” фирмы Siemens (Германия) в 12 стандартных отведениях. Запись проводилась по общепринятой методике на приступе и в межприступном периоде.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Для длительной регистрации ЭКГ по методу Холтера, мы использовали 3-канальные портативные магнитофоны системы "Rozinn" (США), "Oxford Medilog" (США), “Heleige” (Германия) и “Astrocard® – Holtersystem-2F for Windows” (Россия).

Мониторирование ЭКГ проводили в наиболее естественных для больного условиях без ограничения физических нагрузок. Для мониторирования ЭКГ использовались два модифицированных отведения V2 (правое) и V5 (левое), а также II стандартное отведение. Запись расшифровывалась автоматически с помощью компьютерного анализа, и далее под визуальным контролем.

Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) проводили в кабинете для электрофизиологических исследований (рентгеноперационной). Главной задачей ЭФИ являлась оценка интервалов проведения и индукция аритмии, если она имела пароксизмальный характер. Определялся аритмогенный субстрат с помощью различных стимуляционных протоколов. Оборудование для ЭФИ «Prucka engineering» (США).

Электроды пункционно, по методике Сельдингера через правую, левую бедренные и подключичные вены, проводятся в полость сердца под рентгенскопическим контролем (“Unicath SP”, Trex Medical). У взрослых под местной анестезией, а у детей под общим наркозом.

Интраоперационное картирование. Во время “открытых” операций, выполнявшихся с применением аппарата ИК, боль-шинству пациентов выполнялось эпикардиальное картирование атриовентрикулярной борозды для определения локализации ДПЖС. Для индукции тахикардии, а также для выявления сопутствующих нарушений ритма сердца производили учащающую и программируемую стимуляцию правого желудочка или предсердия.

Интраоперационное картирование производили с использованием системы для многоканального компьютерного картирования Томск «Лкарт». Одновременно регистрировали одно отведение ЭКГ, референтную и активную ЭГ в биполярном (полоса частот 70-1000 Гц) и униполярном (полоса частот 0,5-700 Гц) режимах через систему буферных и дифференциальных усилителей.

Рентгенография грудной клетки выполнялась всем больным при первичном и повторном обследовании. По рентгенограммам определяли кардиоторакальный индекс (КТИ), отмечали признаки увеличения предсердий и/или желудочков. КТИ – отношение поперечника сердца к внутреннему диаметру грудной клетки, проведенному на уровне правого кардиодиафрагмального синуса, предложен F.Groedel и G.Hammer в 1918 году.

Эхокардиография проводилась на аппарате “Sonos-5500” фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций - парастернально по длинной и короткой осям, по короткой оси на 3-х уровнях - на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне; апикально - в позиции двух-, четырех- и пяти- камерного изображения.

При анализе ЭхоКГ в покое оценивались следующие основные параметры: конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ и ряд показателей ТМК. КСО и КДО рассчитывали по формуле площадь-длина в модификации Simpson (метод дисков) из апикальной позиции.

Доплер-ЭхоКГ проводилась в режиме импульсного доплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Контрольный объем располагался в полости ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана так, чтобы амплитуда раннего диастоличес-кого пика была максимальной. Данные ультразвукового исследования записывались на видеопленку для последующей количественной обработки. При обработке данных с видеозаписи вычисляли средние показатели по 3-6 доплеровским комплексам. Рассчитывались следующие параметры: Е и А - максимальные скорости раннего диастолического наполнения и систолы предсердия, VTIЕ и VTIА - интегралы линейной скорости пиков Е и А, отношения E/A и VTIE/VTIА, АТ - время ускорения раннего диастолического наполнения, DT - время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT - время изоволюметрического расслабления. Рассчитывались такие показатели, как отношение Е/А к IVRT - ПДД (показатель диастолической дисфункции).

Методы хирургического лечения. После локализации ДПЖС, канюлировали аорту, полые вены и подключали аппарат искусственного кровообращения (АИК), последний был представлен аппаратами фирмы «Gambro» Швеция с многоразовыми и одноразовыми оксигенаторами. В зависимости от места локализации ДПЖС, типа операции, ИК выполнялось в условиях нормотермической или умеренной гипотермической перфузии. При правосторонней и перегородочной локализации ДПЖС проводили нормотермическую перфузию. При левосторонней локализации операцию Сили выполняли в условиях умеренной гипотермии (ректальная температура - 28°С) с пережатием аорты и фармакохолодовой кардиоплегией. Комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию проводили путем нагнетания в восходящую аорту холодного (от ±2 до ± 4(С) кардиоплегического раствора №1 (рН = ±7,4, К+ = 30 ммоль/л) либо раствора кустадиола.

Одновременно сердце обкладывали ледяной кашицей. Вводили 600-1000 мл кардиоплегического раствора и постоянно Конт-ролировали температуру в межжелудочковой перегородке. Инфузию прекращали при значениях температуры кардиоплегического раствора 8-12(С. В последующем инфузию кардиоплегического раствора повторяли каждые 20 минут.

При операции Сили добавочное предсердно-желудочковое соединение устраняли в условиях гипотермического ИК и комбинированной кардиоплегии. Операция сводится к разделению предсердия и желудочка в зоне электрофизиологического проявления предвозбуждения. В отдельных случаях дополняли процедуру эндокардиальным криогенным воздействием или электрокоагуляцией мышечной части желудочковой поверхности ДПЖС.

Криогенное воздействие проводили криоаппаратами АК-2 и "Erbe" (Австрия) с автоматическим режимом установки температур. Процедура используется для устранения левосторонних и нижне-парасептальных пучков. После проведения криотермичес-кого диагностического теста при температуре от 0? до –10?С, производили криовоздействие в области АВ борозды в наиболее ранней зоне ретроградного возбуждения предсердий таким образом, чтобы “ледяной валик” не распространялся на венечную артерию, а также доступом через просвет коронарного синуса при температуре от –60? до –150?С в течение 90-180 сек.

Радиочастотная аблация ДПЖС проводилась в специально оборудованном кабинете для инвазивного ЭФИ. Оборудование было представлено: рентгеноскопической системой фирмы Philips Integris 3000, Unicath USA, электрофизиологической системой фирм Prucka и EPMed systems. Для РЧА использовались генераторы работающие в диапазоне 40-400 Гц фирм «Osypka» (Германия), «Atаkr» (США), «Shtokert» (США). Для подачи РЧ энергии использовались многополюсные управляемые электроды “Blazer EPT” (США), «Marinr» (США), Celsius (США) 5 Fr - 7 Fr с диаметром рабочей головки от 2 до 4 мм и межэлектродным расстоянием 0,5 до 5 мм.

В зоне максимальной антеградной преэкзитации желудочков или ранней ретроградной активации предсердий проводилась РЧА ДПЖС с хорошим контактом кончика аблационного электрода с тканью миокарда.


загрузка...