ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ ФУНКЦИЙ: ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ (23.01.2012)

Автор: Шахпаронова Наталья Владимировна

Лучшее восстановление письма наблюдается у больных с подкорковой афазией: у 41,3% письмо восстановилось полностью, у 50% восстановилось значительно или умеренно.

*-p<0,05

Рис.23.Степень восстановления письма при различных формах афазии (0-нарушений письма нет; 1-значительное восстановление письма; 2-умеренное восстановление письма; 3-небольшое восстановление.)

У больных с подкорковой афазией восстановление письма шло параллельно восстановлению речи, а в ряде случаев опережало ее (рис.23). Лишь у 8,6% больных восстановление письма было незначительным. У этих больных наблюдалось тяжелое течение инсульта, которое осложнилось геморрагической трансформацией инфаркта.

Наихудшее восстановление письма наблюдалось у больных с сенсо-моторной афазией: у 51% больных отмечалось незначительное восстановление письма, у 41% - восстановление письма было умеренным, больных с полным восстановлением письма не было. Объясняется такое плохое восстановление письма тем, что именно в этой группе больных были обширные очаги поражения, захватывающие лобно-теменно-височные доли доминантного полушария.

У больных с моторной афазией в 89% случаев отмечено значительное и умеренное восстановление письма. Отличительной особенностью нарушения письма у этой группы больных были персеверации, перестановки букв в словах, пропуски букв.

При сенсорной афазии: в 61% случаев наблюдалось умеренное восстановление письма, у 10% больных - небольшое восстановление. У данной группы больных больше всего страдало письмо под диктовку (как за счет нарушения фонематического слуха у больных с сенсорной афазией, так и за счет уменьшения слухо-речевой памяти у больных с акустико-мнестической афазией) при относительно сохранном списывании. У 10% больных с сенсорной афазией отмечено полное восстановление письма - в тех случаях, когда комплексная сенсорная афазия трансформировалась по мере восстановления речи в в амнестико-семантическую или легкую акустико-мнестическую афазию.

Восстановление чтения у больных с различными видами афазии

Лучшее восстановление чтения наблюдалось у больных с подкорковой афазией (рис.24): отсутствовала алексия у 43,4% больных, значительное восстановление наблюдалось у 30,4% больных, умеренное – у 17,4% больных, небольшое восстановление – лишь у 8,8% больных (у больных с геморрагической трансформацией ишемического очага). Необходимо отметить, что степень восстановления чтения зачастую превосходило восстановление речи и письма.

*p-0,05

Рис.24. Степень восстановления чтения при различных формах афазии (0-нарушений чтения нет; 1-значительное восстановление чтения; 2-умеренное восстановление чтения; 3-небольшое восстановление чтения).

Худшее восстановление чтения наблюдается у больных с сенсо-моторной афазией: небольшое восстановление чтения – у 49,3% больных, значительное восстановление лишь у 9,6% больных.

При моторной афазии преобладало умеренное и значительное восстановление чтения – у 85,5% больных.

У больных с сенсорными (акустико-гностическая и акустико-мнестическая) формами афазии преобладает умеренное восстановление чтения – у 58,3% больных. Особенностью чтения у этой группы больных является «угадывающее» чтение (у всех больных до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык), но зачастую больные были не в состоянии прочитать отдельную букву или слог, малознакомое слово. Существенное значение имеют также трудности удержания объема поступающей информации.

Восстановление счета при различных формах афазии

Худшее восстановление счета наблюдается у больных с сенсо-моторной афазией: незначительное восстановление – у 51,8%, умеренное – у 36,1% (рис.25). Связано это с поражением височно-теменно-затылочных отделов мозга и развитием выраженных семантических нарушений. У больных нарушается разрядность строения числа, нарушаются все операции с числами (нарушается счет с переходом через 10, нарушаются операции умножения и деления).

Лучшее восстановление счета наблюдается при подкорковой афазии: не имели акалькулии 43,5% больных, значительное восстановление счета отмечено у 26% больных.

Хорошее восстановление счета наблюдается при моторной афазии: не имели нарушений счета 35,5 % больных, значительно восстановился счет у 35,5% больных. Плохо восстановился счет у 7,8% больных (у этих больных наблюдалось или распространение очага поражения на теменную долю (4 больных) или имелся дополнительный очаг поражения в правой теменной доле (2 больных).

При сенсорной афазии развитие акалькулии связанно с поражением височной и частично теменно-затылочной долей левого полушария головного мозга. Отмечалось умеренное восстановление счета у 61,7% больных, не имели нарушений счета 10% больных. Развитие акалькулии можно объяснить тем, что при поражении теменно-затылочной доли развивается оптическая и оптико-пространственная агнозия (амнезия на числа) при сохранности разрядности строения числа и операций счета. Поэтому по мере восстановления зрительного восприятия идет и восстановление счета. При поражении левой височной доли нарушаются узнавание числа со слуха и счетные операции со слуха. Цифры и счетные операции, представленные в письменной виде, больной понимает и узнает лучше. По мере восстановления речи (и, прежде всего, акустического восприятия) идет и восстановление счета.

*p-0,05

Рис.25. Степень восстановления счета при разных формах афазии (0-нарушений счета нет; 1-значительное восстановление счета; 2-умеренное восстановление счета; 3-небольшое восстановление счета).

Особенности ЭЭГ у больных с постинсультной афазией.

ЭЭГ проводилось 37 больным с афазией: 7 больным с моторной афазией, 10 больным с сенсорной афазией, 10 больным с сенсо-моторной афазией и 10 больным с подкорковой афазией. При визуальной оценке ЭЭГ у больных с постинсультной афазией отмечаются патологические изменения как локальные, так и диффузные.

Для больных с афазией характерна межполушарная асимметрия различной выраженности с наличием патологической активности: дельта / тета волны, пароксизмальной активности или их сочетание. Частота основного коркового ритма чаще была замедлена у больных с подкорковой афазией по сравнению с корковой (50% и 37% соответственно). Угнетение корковой активности чаще встречалось при корковой афазии (в 26%), чем при подкорковой (10 %).

Наряду с дельта активностью у многих больных было сочетание пароксизмальной и медленной активности в основном умеренной степени выраженности особенно в группе с сенсо-моторной афазией. Эпилептиформные знаки проявлялись более отчетливо в группе с сенсорной афазией. Гипервентиляция у многих больных усиливала проявление патологической активности, особенно в группах с сенсорной и сенсо-моторной афазией.

Анализ электрических процессов в головном мозге у больных с постинсультной афазией показал, что у них может быть выпадение функции двух типов. Первое, в основном за счет ишемического очага с уменьшением мозгового кровотока в этой зоне и появление за счет этого очаговой медленно-волновой активности (дельта очаг). За счет чего и возникает выпадение функции (очаговые дельта волны как отражение минус функции). Вторая причина выпадения функции может быть связана с непроизвольным устойчивым разрядом нейронов мозга за счет эпилептогенного фокуса, т.е. можно предположить, что в возникновении афазии участвует процесс перераздражения нейронов коры в левой височной области.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что для адекватного ведения больного и назначения адекватной терапии больным с постинсультной афазией, необходимо проведения ЭЭГ, даже если у больного не было эпиприпадков. При наличии устойчивой эпилептиформной активности (спайков, ПЛЭРов, ТИРДА) может быть показано назначение антиэпилептической терапии.

Изменение когнитивных ВП (Р300) у больных с афазией

При обследовании больных с афазией психологом возникают трудности в оценке их когнитивной сферы. Поэтому в качестве объективного метода оценки когнитивной функции нами использовались показатели когнитивных ВП. Выделяли ответы мозга при опознании значимых отличающихся стимулов в условиях пассивного восприятия и при их счете. В качестве контрольной группы исследовались когнитивные ВП у больных с очагом в правом полушарии и в сходной возрастной группе у здоровых испытуемых.

При афазии когнитивные функции по показателям Р300 изменены были в целом незначительно и в большинстве случаев практически не отличались от нормы, несмотря на то, что некоторые больные в силу ограничения речевой функции производят впечатления лиц с когнитивными нарушениями и мало поддаются обследованию психологом.

В результате электроэнцефалографического исследования у больных с постинсультной афазией получены следующие данные:

Показана отчетливая корреляция выраженности очаговой медленной активности в ЭЭГ со степенью речевых нарушений (R=0.655).

Данные многошаговой дипольной локализации патологической дельта активности показали особенности их локализации в зависимости от типа афазии: при моторной афазии - в лобных и передне-височных отделах; при сенсорной – в теменных и задне-височных отделах; при сенсо-моторной вовлекалась более широкая область теменно – височная и передне – височные области левого полушария.

Наряду с дельта-активностью у 63% больных с корковой афазией и у 18% с подкорковой афазией отмечалась пароксизмальная активность или эпилептиформные знаки. При МДЛ генераторы пароксизмальной (или эпилептиформной) активности могли совпадать с зоной дельта очага, но в большинстве случаев, что особенно характерно для эпилептиформной активности, зоны их локализации не совпадали.

Метод когнитивных ВП (Р300) позволяет объективно оценить степень нарушения когнитивной сферы в группе больных с афазией с учетом возраста. В ряде случаев из-за плохого понимания инструкции или трудностей проговаривания ответа у больных с афазией когнитивные ВП лучше выделялись при пассивном восприятии стимулов, чем при опознании и счете значимых стимулов.

В целом у больных с афазией нарушения в когнитивной сфере были выражены незначительно по сравнению с возрастной нормой, наибольшие изменения отмечались в группе с моторной афазией.

Качество жизни у больных, перенесших инсульт

1. Качество жизни и пол.

Снижение качества жизни отмечали 74,7% женщин и 59,3% мужчин. Мы, как и большинство исследователей, связываем это с тем, что женщины выполняют основную домашнюю работу, а после инсульта семья вынуждена переложить все домашние дела на свои плечи, что приводит к снижению самооценки.

2. Качество жизни и возраст.


загрузка...