ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ ФУНКЦИЙ: ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ (23.01.2012)

Автор: Шахпаронова Наталья Владимировна

При «лобном» НППС, кроме аспонтанности, наблюдалась выраженная неадекватность мотивации к проводимым реабилитационным мероприятиям (у 80% больных с очагом в левой лобной доле, у 93% больных с очагом в правой лобной доле). Это сказывалось на восстановлении активности в повседневной жизни, которая оставалась сниженной у 67,4% больных. Эффективность комплексного лечения больных с «лобным» НППС была невысокой: умеренное и небольшое восстановление отмечалось лишь у 35% больных.

Постинсультные речевые нарушения

Было обследовано 265 пациентов с афазией (82 женщины и 183 мужчин) в возрасте от 19 до 81 года. Согласно критериям ВОЗ, больных молодого возраста (до 44 лет) было 48 человек, среднего (45-59 лет) – 120 человек, пожилого и старческого возраста (60-89г) – 97 человек. Средний возраст больных с афазией – 54,6 года. 240 человека перенесли ишемический инсульт, 25 человек – геморрагический инсульт. Оценка локализации ишемических поражений мозга проводилась по отношению к зонам Брока и Вернике. Были рассмотрены различные варианты поражения этих зон, при этом оценивалась степень восстановления речи при корковых, корково-подкорковых и глубоких очагах. Нейропсихологическое исследование больных проводилось по методу А.Р.Лурия, а также использовалась методика исследования речи, разработанная Л.С.Цветковой (1981).

Всем больным проводилось исследование письма (автоматизированное письмо, письмо букв, слов, фраз), чтения (букв, слогов, слов, коротких рассказов) и счета (чтение и письмо простых и сложных цифр, выполнение простых счетных операций). Восстановление письма, чтения и счета оценивалось по 3-х балльной системе: 1 - значительное восстановление, 2 - умеренное восстановление, 3 – небольшое восстановление.

Рассматривалось влияние на восстановление речи ряда социобиологических (возраст, пол) и клинических факторов (форма и тяжесть афазии в остром периоде инсульта; размер и локализация очага поражения головного мозга; наличие нескольких очагов поражения головного мозга).

Все больные с афазией были разделены на 4 группы:

1 группу составили больные с подкорковой афазией (ПКА) – 46 человек, к концу наблюдения степень выраженности речевого дефекта у 20 оценивалась как легкая, у 22 – как умеренная, у 4 – как грубая афазия.

2 группу – больные с моторной афазией (МА) – 76 человек: 36 человек с легкой афазией, 35 больных со средней степенью выраженности речевых нарушений и 5 человек с грубыми речевыми нарушениями.

3 группу – больные с сенсорной афазией (СА) – 60 человек: 14 больных с легкой, 35 больных со средней и 11 больных с грубой степенью выраженности речевых расстройств.

4 группу - больные с сенсо-моторной афазией (СМА) – 83 человека: 5 больных с легкой, 25 больных со средней и 53 больных с грубой степенью выраженности речевых расстройств.

Средний возраст больных с афазией был – 54,6г., в том числе больных с сенсорной афазией – 59,5 лет, больных с моторной афазией – 53,4г., с сенсо-моторной афазией –50,3г., подкорковой афазией –55,2 г.

Анализируя восстановление речи у больных разных возрастных групп, можно отметить лучшее восстановление речи в молодом возрасте: у лиц молодого возраста значительное восстановление речи наблюдалось у 45,8%, у лиц среднего возраста - 28,5%, у лиц пожилого возраста – 22,7%.

Показатели степени восстановления речи у женщин несколько выше, чем у мужчин. К концу восстановительного периода легкие и умеренные речевые нарушения составляли у женщин 81,7%, а у мужчин - 68,4% от всех речевых расстройств.

Трансформация речевого синдрома у больных с «корковыми» формами афазии в процессе восстановления речи

В остром периоде инсульта при «корковых» формах речевых нарушений тотальная афазия (ТА) наблюдалась у 78 больных, грубая сенсо-моторная афазия – у 58 больных, грубая сенсорная афазия – у 43 больных, грубая комплексная моторная афазия - у 40 больных. Форма афазии в остром периоде инсульта в значительной степени определяется не только размерами очага поражения, но и сопутствующим отеком мозга, функциональными изменениями типа диашиза и т.д. Поэтому в дальнейшем может происходить определенная трансформация речевого синдрома.

Преобладание тотальной афазии в остром периоде инсульта можно объяснить тем, что при сосудистом поражении мозга часто образуются большие очаги, распространяющиеся на обе речевые зоны. Худшее восстановление речи наблюдалось у больных с тотальной афазией (у 56 больных оставался грубый речевой дефект) (рис.18). Общая тенденция в обратном развитии тотальной афазии сводится в первую очередь к уменьшению сенсорных речевых нарушений.

У 40 больных в остром периоде инсульта наблюдалась комплексная моторная афазия. Степень ее восстановления была высокой: у 23 больных к концу восстановительного периода она была легкой, а у 16 больных - средней степени выраженности.

У 43 больных в остром периоде инсульта наблюдалась грубая комплексная сенсорная афазия, в дальнейшем отмечена следующая трансформация речевого синдрома: у 11 больных отмечено значительное восстановление, у 23 больных – умеренное, у 9 больных афазия оставалась выраженной.

*р-<0,05

Рис.18. Степень восстановления речи при различных инициальных формах афазии.

Восстановление речи при различной локализации и размерах очага поражения

Из 265 больных у 174 обнаружен один корковый или корково-подкорковый очаг поражения. Анализируя данные, представленные на рисунке 19 можно отметить, что худшее восстановление речи наблюдалось при обширных корково-подкорковых очагах, захватывающих кору и белое вещество лобно-теменно-височных долей мозга и подкорковые образования. Влияние размеров инфаркта мозга на восстановление речи следует рассматривать в двух аспектах. Во-первых, с увеличением размеров инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии увеличивается вероятность поражения функционально значимых зон и, во-вторых, при увеличении размеров очага поражения разрушается большое количество связей между различными областями и увеличивается количество пораженных участков мозга, которые могли бы участвовать в компенсации развившегося дефекта.

Небольшие и средние очаги поражения (рис.20), локализующиеся в корковых зонах Брока и Вернике, вызывают в острый период инсульта относительно грубые нарушения речи в виде соответственно грубой моторной или сенсорной афазии. Однако при преимущественно корковых очагах в дальнейшем наблюдается значительный регресс речевых нарушений, и к концу восстановительного периода отмечаются лишь негрубые моторные или сенсорные речевые расстройства (у 21,3% больных отмечается значительное восстановление, а у 68,1% умеренное восстановление).

*р<0,05

Рис.19. Степень восстановления речи при различной локализации очага (при корковом и корково-подкорковом поражении).

При поражении одной речевой зоны в сочетании с поражением подкорковых структур преобладает небольшая степень восстановления речи (у 38,6% больных).

*-р<0,05

Рис.20. Степень восстановления речи при различных размерах очага.

Определенный интерес представляют те случаи, где при КТ/МРТ исследовании обнаружено несколько очагов поражения. Такая КТ/МРТ картина наблюдалась у 42 больных. Значительное восстановление речи наблюдалось у 10 (23,8%) больных, умеренное восстановление – у 17 (40,5%) больных, незначительное восстановление – у 15 (35,7%) человек. Анализируя данные, представленные на рисунке 21, можно увидеть, что худшее восстановление речи, наблюдается при множественных очагах поражения и корково-подкорковых очагах (38,6% и 35,7% соответственно.

Рис.21. Степень восстановления речи при множественных очагах поражения (где, *-р<0,05).

Восстановление речи при подкорковой афазии

Особый интерес представляют больные с подкорковой афазией (46 человек). В острый период инсульта у 10 из них была тотальная афазия, у 17- грубая сенсо-моторная афазия, у 12 - грубая моторная афазия, у 7 – грубая дизартрия. По мере восстановления речи, к концу восстановительного периода у 19 наблюдалась сенсо-моторная афазия различной степени выраженности, у 10 – моторная афазия, у 6 – сенсорная афазия, у 11-дизартрия.

Анализируя степень восстановления речи при различных инициальных формах подкорковой афазии (рисунок 22), можно отметить, что при тотальной афазии в остром периоде в дальнейшем наблюдалось умеренное - у 60% больных, или небольшое восстановление - у 40% больных. При наличии в остром периоде грубой сенсо-моторной афазии значительное восстановление наблюдалось у 41,2% больных, умеренное восстановление – у 58,8% больных. При моторной афазии в остром периоде преобладало значительное восстановление - у 66,7% больных, умеренное восстановление у 33,3% больных.

Анализ особенностей восстановления речи в случаях подкорковой афазии при различном генезе инсульта – ишемическом и геморрагическом, показал, что значительное восстановление речи наблюдалось у половины больных (55,6%) с ишемическим инсультом, в то время как при кровоизлиянии - лишь у 26,3%. Небольшое восстановление речи при ишемическом инсульте наблюдалось у больных, имевших достаточно большие инфаркты, которые захватывали не только подкорковые образования, но и подлежащее белое вещество центральных извилин и височной доли.

Рис.22. Степень восстановления речи при различных инициальных формах подкорковой афазии (где, *-р<0,05).

Анализируя восстановление речи при различной величине инфаркта у больных с подкорковой афазией следует отметить, что в этой группе больных отсутствовали инфаркты средних размеров: были либо небольшие инфаркты (расположенные в лентикулярном ядре или зрительном бугре), либо относительно большие инфаркты, захватывающие все подкорковые образования. Значительное восстановление речи преобладало у больных с небольшими инфарктами (76,5%), умеренное восстановление было у 23,5% больных.

У больных с большими подкорковыми инфарктами значительное восстановление речи наблюдалось у 20%, умеренное восстановление – у 60%, небольшое восстановление – у 20%. В группе больных с небольшим восстановлением преобладали больные, где инфаркт распространялся не только на подкорковые образования, но и на прилежащее белое вещество центральных извилин и височной доли. В группе больных с умеренным восстановлением у 4 больных инфаркт был с геморрагическим пропитыванием, у 4 больных имелись проявления дисциркуляторной энцефалопатии и у 2-х больных имелись дополнительные очаги в подкорковых образованиях правого полушария головного мозга.

Таким образом, лучшее восстановление речи наблюдается у больных с моторной афазией (легкие речевые нарушения к концу восстановительного периода выявляются у 47,4% больных), а также у лиц молодого возраста и у женщин. Худшее восстановление речи наблюдается у лиц, имеющих в остром периоде инсульта тотальную афазию (незначительное восстановление речи оставалось у 35,6% больных), обширный корково-подкорковый очаг поражения (незначительное восстановление речи оставалось у 35,7% больных), множественные очаги поражения (незначительное восстановление речи оставалось у 38,6% больных). При подкорковой афазии лучшее восстановление наблюдается при преобладании в остром периоде моторного компонента (у 66,7% больных) и небольшого очага поражения.

Восстановление письма, чтения, счета у больных с афазией

Восстановление письма у больных с афазией


загрузка...