ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ ФУНКЦИЙ: ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ (23.01.2012)

Автор: Шахпаронова Наталья Владимировна

При поражении мозжечка преобладают больные с легкой степенью нарушения (45,8%), при поражении ствола головного мозга чаще встречаются больные со средней и тяжелой степенью депрессии (33,4%) (рис.16).

*-р<0,05

Рис.16. Депрессия у больных с поражением ВБС (0 – нет нарушений, 1 – легкие, 2 – умеренные, 3 - выраженные нарушения).

2. Пол.

По нашим данным депрессия чаще встречается у женщин – 60,8%, реже у мужчин - в 47,5% случаев. У женщин более тяжелая депрессия встречается в 3,5 раза чаще, чем у мужчин.

Возраст.

Частота депрессии возрастает с увеличением возраста: в возрасте 20-44 лет она наблюдается у 50%, в возрасте 45-59 лет – у 65,2%, в возрасте 60-74 года – у 61,8%, в возрасте старше 75 лет – депрессией страдают 75% больных.

4. Характер инсульта.

По нашим данным депрессия чаще встречается при кровоизлияниях в глубокие отделы полушарий головного мозга – 70%, при ишемических инсультах – 62,6%.

5. Давность инсульта.

У наблюдавшихся нами больных депрессия развилась в первые 3-6 месяцев с момента инсульта у 75,3% больных, причем преобладала депрессия легкой и средней степени тяжести. Через год частота депрессии уменьшилась до 45%.

6. Тревожность.

Тревожность встречалась у 161 (74%) больного, перенесшего инсульт, причем в 70,4% случаях она сочеталась с депрессией.

7. Астено-депрессивный синдром (АДС).

При нарастании эмоциональных нарушений усиливаются проявления астении, достигая большей выраженности при тяжелых нарушениях и, особенно, при поражении левого полушария (у 44,7% больных с поражением левого полушария и у 39,5% больных с поражением правого полушария).

8. Нарушения памяти.

У больных с депрессией память была снижена в 81,7% случаев (R=0,28, p<0,001), в то время как у больных без депрессии только в 66,1%.

Наличие депрессии оказывало отрицательное влияние на восстановление сложных двигательных навыков (r=0,312 при р<0,0001) и качество жизни больных (r=0,396 при р<0,0001).

«Правополушарный» нейропсихопатологический синдром

Под нашим наблюдением находилось 114 больных с очагом поражения в правом полушарии головного мозга. В остром периоде симптомы «правополушарного» НППС наблюдались у всех 114 (100%) больных с поражением правого полушария и проявлялись, прежде всего, явлениями анозогнозии в виде отрицания или игнорирования наличия двигательных расстройств. Более быстрое обратное развитие анозогнозии наблюдалось у больных при поражении теменной области: так, в течение месяца у 23,5% больных симптомы анозогнозии регрессировали полностью. Тогда как при обширных очагах, захватывающих лобно-теменно-височную область, симптомы анозогнозии сохранялись длительное время. В процессе восстановительного лечения указанные симптомы претерпевали изменения, но не исчезали полностью. Они приобретали стертые черты, проявляясь в недооценке больным своей роли в процессе восстановления и необходимости активного участия в выполнении восстановительных программ.

В нашем исследовании нарушения зрительного гнозиса и конструктивно-пространственные трудности чаще наблюдались у больных с поражением правого полушария (у 16,4% больных и у 62,2% больных соответственно), в реже у больных с поражением левого полушария (у 2,4% больных и у 50% соответственно), и носили более выраженный характер.

У больных с поражением правого полушария часто наблюдается снижение двигательной активности (70,7% больных) и не всегда зависит от степени выраженности гемипареза. Подобные нарушения чаще возникают при больших очагах, локализующихся в правой лобно-теменно-височной области. В целом у больных, находящихся под нашим наблюдением тяжесть двигательного дефекта при поражении левого и правого полушарий была примерно одинакова.

При оценке активности в повседневной жизни больные с правополушарным нейропсихопатологическим синдромом и легкими парезами отмечают свою большую несостоятельность в бытовых вопросах (у 78,9%): разогревание еды, приготовление чая и т.д. Следует отметить, что более адекватная оценка своих возможностей активности в повседневной жизни оказалась у больных с поражением левого полушария, они более правильно оценивали свои возможности по ведению домашнего хозяйства, совершения покупок и т.д.

Таким образом, проявления правополушарного нейропсихопатологического синдрома наблюдаются у 100% больных в остром периоде инсульта и лишь у 23,5% регрессируют полностью, у остальных больных сохраняются остаточные явления анозогнозии (у 76,5%). Нарушения зрительного гнозиса наблюдаются у 16,4% и конструктивно-пространственные нарушения у 62,2% больных. Снижена активность в повседневной жизни у 78,9% больных с поражением правого полушария головного мозга.

«Лобный» нейропсихопатологический синдром

Недостаточно адекватное отношение к своему состоянию и оценке своей роли в процессе восстановления наблюдалось у больных с локализацией очага поражения в лобных долях (в ПП у 45 чел; в ЛП у 30 чел.). Так по методике «Локус контроля» было выявлено (рис.17), что при поражении лобных структур ПП у 93% больных выявлялась неадекватная мотивация по отношению к оценке своей роли в реабилитации, тогда как при поражении лобных структур ЛП она была отмечена у 80% больных.

*-р<0,05

Рис.17. Уровень мотивации к проводимым реабилитационным мероприятиям в зависимости от стороны поражения при «лобном синдроме» (0 – нет нарушений, 1 – легкие, 2 – умеренные, 3 - выраженные нарушения).

Более низкая мотивации по отношению к проводимым реабилитационным мероприятиям сочеталась у больных с поражением ПП с более низким уровнем тревоги, отражающим недостаточно адекватную оценку своего состояния и перспектив.

Таким образом, у больных с поражением лобных долей в 93% случаев при поражении правого полушария и у 80% при поражении левого полушария отмечается неадекватная мотивация по отношению к оценке своей роли в реабилитации и это сочетается с более низким уровнем тревожности, что позволяет оценить это как снижение критичности к своему состоянию.

Результаты лечения больных с эмоционально-волевыми нарушениями

В случаях с легкой степенью ПИД было достаточно проведение курсов рациональной психотерапии, что в комплексе с проводимыми реабилитационными мероприятиями приводило к улучшению состояния больных. При средней степени ПИД проведение психотерапии не всегда оказывалось достаточным, и тогда назначались антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В случаях с тяжелой степенью ПИД назначение антидепрессантов было обязательным, но несмотря на комплексное лечение и реабилитационные мероприятия, не всегда удавалось преодолеть выраженность ПИД (проявления депрессии сохранялись у 30% больных, хотя степень их выраженности уменьшалась). В целом, проведение комплексной терапии ПИД приводило к улучшению состояния у 82% больных.

Проведение комплексной реабилитации позволяет у многих больных с “правополушарным” нейропсихопатологическим синдромом добиться значительных успехов в восстановлении двигательных навыков и социальной реадаптации. Комплекс реабилитации включал:

Более длительные, часто повторные курсы кинезотерапии;

Обязательное привлечение родных и близких для постоянной стимуляции больных к повторению необходимых упражнений в свободное от основных занятий время;

????????????D?Длительные многомесячные курсы нейротрофических препаратов (пирацетама, энцефабола, церебролизина, глиатилина, цераксона, актовегина, фенотропила, танакана);

При необходимости – назначение антидепрессантов, не обладающих седативным эффектом (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина);

Применение рациональной психотерапии.

Проведение комплексного лечения больных с НППС позволило добиться снижения выраженности эмоционально-волевых нарушений у 63% больных и увеличения уровня активности в повседневной жизни у 48% больных.

У этих больных часто наблюдается диссоциация между относительно удовлетворительным восстановлением элементарных движений (объема движений, силы) и плохим восстановлением двигательных навыков (ходьбы, самообслуживания). Большинство больных с нейропсихопатологическим «лобным» синдромом, несмотря на длительное восстановительное лечение, остаются полностью беспомощными в повседневной жизни, часто – прикованными к постели.


загрузка...