ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ ФУНКЦИЙ: ФЕНОМЕНОЛОГИЯ, ПРОГНОЗ, РЕАБИЛИТАЦИЯ (23.01.2012)

Автор: Шахпаронова Наталья Владимировна

2. Изучена феноменология нарушений и динамика восстановления эмоционально-волевых функций после инсульта. Выявлено преобладание постинсультной депрессии у больных с подкорковой локализацией очага, при поражении лобно-теменно-височных корково-подкорковых областей правого полушария и височной области левого полушария. Установлено преобладание апатической депрессии при поражении правого полушария. Определено отрицательное влияние депрессии на восстановление сложных двигательных навыков и качество жизни больных. Доказано положительное влияние медикаментозной коррекции на выраженность постинсультной депрессии.

3. Проанализирована феноменология сложных постинсультных нейропсихопатологических синдромов: «правополушарного» и «лобного». Выявлено наличие анозогнозии, нарушения зрительного гнозиса и конструктивно-пространственной апрактагнозии у больных с поражением правого полушария. Установлено отрицательное влияние наличия «правополушарного» и «лобного» нейропсихопатологических синдромов на восстановление двигательных навыков и активность в повседневной жизни.

4. Изучены особенности речевых нарушений у больных, перенесших инсульт. Установлено влияние на степень восстановления речи у больных с постинсультной афазией таких факторов как возраст, инициальная форма афазии и степень выраженности речевого нарушения, размеры и локализация очага поражения, наличие нескольких очагов поражения, характер инсульта при «подкорковой» афазии. Показано лучшее и часто опережающее восстановление чтения, письма и счета (по сравнению с восстановлением устной речи) у больных с «подкорковой» афазией. Проведенное исследование когнитивных функций с помощью Р300 показало их относительную сохранность у больных с постинсультной афазией.

5. Подробно изучено качество жизни больных, перенесших инсульт. Установлено влияние на качество жизни таких факторов как пол, возраст, характер инсульта, локализация и размеры очага поражения, наличие эмоционально-волевых (депрессия, тревога) и когнитивных нарушений.

Практическое значение работы.

Уточнены прогностические критерии восстановления высших психических функций после инсульта.

Установлено влияние нарушений высших психических функций на психологическую и социальную реадаптацию больных и их качество жизни.

Разработан алгоритм реабилитации больных с нарушениями высших психических функций.

Установлено, что при организации реабилитационного процесса должны учитываться все аспекты постинсультных функциональных нарушений и мерилом оценки результатов реабилитации должно служить качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

В комплексе постинсультных функциональных расстройств большой удельный вес занимают нарушения высших психических функций, включая когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, часто недооцениваемые при построении реабилитационного процесса.

Речевые, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения отрицательно влияют на психологическую и социальную реадаптацию больных, восстановление сложных бытовых навыков и качество жизни.

Реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление речевой, когнитивной и эмоционально-волевой сферы больных, оказывают положительное влияние на их повседневную жизненную активность и качество жизни.

Прогностическими факторами, определяющими развитие и обратный регресс нарушений высших психических функций, являются локализация и размеры очага поражения, форма функционального расстройства, возраст больных, наличие сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии, адекватность реабилитационных мероприятий.

Апробация работы. Результаты исследования были апробированы и рекомендованы к защите на совместном заседании врачей и научных сотрудников первого, второго, третьего неврологических отделений, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, отделения лучевой диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии, группы экспериментального исследования когнитивных процессов Научного центра неврологии РАМН.

Материалы диссертации доложены на У, У11 Международных конференциях по реабилитации (Москва, 2004,2007), 2 Научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая картина восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005), Поволжской научно-практической конференции (2005), У111, 1Х Всероссийских съездах неврологов (Казань, 2005; Ярославль, 2006), Международной конференции «Актуальные вопросы теории и практики нейрореабилитации» (Москва, 2007), Международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2005,2007,2010), 2Российском международном конгрессе (СПб, 2007), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2009), Московском обществе неврологов (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Современные направления исследований функциональной межполушарной асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 55 печатных работы, в том числе 7 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 230 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, практических рекомендаций. Список литературы включает 234 источника, из них 100 - отечественных авторов и 134 - зарубежных. Работа иллюстрирована 73 рисунками и 12 таблицами.

Объем и методов исследования.

В ходе проведения работы было обследовано 447 больных в возрасте от 19 до 81года, перенесших инсульт (И). Из них мужчин было - 289, женщин - 158, все больные имели среднее или высшее образование. Ишемический инсульт (ИИ) был выявлен у 81% больных, геморрагический инсульт (ГИ) - у 19% больных. По локализации очагов поражения больные распределялись следующим образом: 265 больных имели очаги поражения в левом полушарии головного мозга, 114 – в правом полушарии, у 68 больных очаги располагались в мозжечке и стволе головного мозга. Основными причинами И были: гипертоническая болезнь у 43% больных, атеросклероз с поражением МАГ - у 9% больных, сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза - у 31%, заболевания сердца (мерцательная аритмия) - у 12% больных, другие причины (заболевания крови, АФС и др.) – у 5% больных. Сахарный диабет был выявлен у 11,9% больных, перенесших инсульт. Эпиприпадки наблюдались у 4,8 % больных.

Следствиями перенесенного инсульта были:

1. Нарушения движений (гемипарезы различной степени выраженности) были у 77,5% больных. Повышение мышечного тонуса имели 65,6% больных, снижение мышечного тонуса наблюдалось у 9,1% больных, нормальный мышечный тонус был у 25,3% больных. Нарушение ходьбы различной степени выраженности имели 87,1% больных.

2. Нарушения поверхностной чувствительности были выявлены у 51,2% больных, нарушения глубокой чувствительности – у 22% больных.

3. Нарушения речи (афазия) в остром периоде и при последующем подробном обследовании в раннем и позднем восстановительном периоде были выявлены у 265 пациентов. Для обследования речи использованы метод А.Р.Лурия (1969) и методика оценки речи, разработанная Л.С. Цветковой (1981), которая дает возможность не только выявить качественную специфику нарушения речи, но и количественно оценить степень выраженности этого нарушения.

4. Центральный болевой синдром наблюдался у 9,1% больных;

5. Нарушения мочеиспускания были выявлены у 3,8% больных;

6.Когнитивные нарушения: нарушения памяти наблюдались у 93,5% больных, имеющих очаг поражения в полушариях головного мозга и у 93,3% больных с очагами поражения в ВБС; нарушения внимания – у 80,4% больных, имеющих очаг поражения в полушариях головного мозга и у 98,5% больных с поражением ВБС. Для общей оценки состояния когнитивных функций использованы критерии деменции DSM–IY, MMSE, метод когнитивных вызванных потенциалов Р300. Состояние слухоречевой памяти оценивалось по результатам четырех методик: запоминание 10-ти слов с последующим отсроченным воспроизведением, запоминание двух групп слов с отсроченным воспроизведением после гетерогенной интерференции, воспроизведение числовых рядов в прямом и обратном порядке, по шкале Арнольда-Кольмана. Применение этих методов позволило комплексно оценить состояние мнестической функции, как в звене непосредственного, так и отсроченного, и ассоциативного запоминания. Оценка состояния памяти самими больными проводилась по методике «Память в ежедневной жизни» («Everyday Memory Questionnaire»). Этот опросник предназначен для оценки поведенческих последствий нарушений памяти (Sunderland A. Et al., 1986). Суммарная количественная оценка по результатам опросника может варьироваться от 0 (нарушений памяти и внимания нет, либо эти нарушения не оказывают влияния на повседневную жизнедеятельность пациента) до максимально возможной оценки 224 (деменция). Внимание оценивалось по методике Шульте: поиск чисел от 1 до 25 по черным таблицам.

7.Эмоционально-волевые нарушения: депрессия встречалась у 66,9% больных, перенесших И, тревога – у 74% больных. Оценка состояния эмоционально-волевой сферы проводилась с использованием следующих методик: опросник «Общего психологического благополучия» (ОПБ), «Локус контроля» (lokus of control, методики «Изменение качества жизни в связи с заболеванием», «Профиль влияния болезни», Использование шкалы депрессии Гамильтона оказалось малоэффективным у наших пациентов, поэтому мы были вынуждены оставить ее использование.

8.Уровень повседневной активности оценивался по индексу Бартеля, устанавливающего степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась.

Кроме клинических шкал и нейропсихологических методик были использованы следующие методы:

КТ/МРТ головного мозга для оценки характера, локализации и размеров очага поражения;

Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий головы;

ЭХО-КГ при подозрении на кардиоэмболический или гемодинамический подтипы инсульта;

Цифровая компьютерная ЭЭГ, позволяющая количественно измерить степень функциональных изменений и их динамику при реабилитации.

Когнитивные вызванные потенциалы (Р-300). Выделение слуховых когнитивных ВП проводилось на системе Нейро-МВП (фирма Нейрософт, Иваново).

В наших исследованиях статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ STATISTICA 8 (StatSoft Inc, США). Для сравнения относительных частот исследуемых признаков среди больных использовали критерии двух пропорций. При анализе взаимосвязи количественных нормально распределённых признаков использовался метод Пирсена (проверка на нормальность осуществлялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова). В остальных случаях проводился расчет корреляции по Спирмену. Во всех статистических критериях за величину уровня значимости было принято значение 0,05 (при значении р<0,05 различия или корреляции считались статистически значимыми).

Когнитивные нарушения у больных с преимущественным поражением подкорковых структур

1. Нарушения памяти у больных с глубокими очагами

Было обследовано 129 больных, имеющих очаги в глубоких отделах обоих полушарий головного мозга: 71 больной – в правом полушарии головного мозга, 58 больных – в левом полушарии головного мозга. По нашим данным нарушения слухоречевой памяти при психологическом обследовании были выявлены у 122 (95%) больных, зрительной памяти у 91 (71%) больного. В обследованной группе больных преобладали легкие и умеренные нарушения памяти, при этом в основном страдала непосредственная слухоречевая память - у 60 (46,1%) больных были легкие нарушения памяти, а у 51 (39,5%) больного - умеренные нарушения, в то время как при тяжелых нарушениях памяти в значительно большей степени страдало отсроченное воспроизведение – у 29 (22,4%) больных (рис. 1).

*-р<0,05


загрузка...