Теория и методология стратегического управления деятельностью инновационно-активных предприятий (23.01.2012)

Автор: Леонова Елена Сергеевна

- функциональное объединение «Головной офтальмологический Центр ОАО «РЖД»: ЦВЭК, офтальмологическое отделение ЦП, экспертное офтальмологическое отделение ЦКБ №2, Центр МХГ, возглавляемый главным офтальмологом ОАО «РЖД», НИИ ГБ РАМН (научно-практическое партнерство), центр телемедицины ЦКБ №2 (информационное обеспечение);

- функциональное объединение «Рефракционная служба ОАО «РЖД»: кабинеты оптометрии, логистический центр, центр рефракционной хирургии;

- сеть кабинетов функциональной коррекции зрения;

- психофизиологические подразделения РДМО дорог.

Основным входным условием успешного функционирование новой системы является соблюдение отраслевых Стандартов на всех этапах оказания офтальмологической помощи, учитывающих уровни оказывающих эту помощь специализированных подразделений:

Примером наиболее рационального и эффективного межуровневого взаимодействия является алгоритм действий по выявлению зрительных нарушений и лечению пациентов – специалистов центральной железнодорожной профессии – машинистов локомотивов, показанный на схеме 1 соединительными стрелками между блоками. В связи с тем, что в новой модели появляются дополнительные подразделения, где проводится диагностика, консультация и лечение, разгружается работа вышестоящих структур, разделяются потоки пациентов. Работа медицинской службы скоординирована, определена роль каждого структурного подразделения. Кроме того, разработанные ведомственные Стандарты едины, действуют на всех этапах оказания помощи и обеспечивают получение профессионально значимого результата.

Глобальной целью проводимой реструктуризации офтальмологической помощи работникам Компании «РЖД» явилась разработка рациональных и эффективных взаимосвязанных поэтапно-проводимых лечебно-диагностических и восстановительно-реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение в профессиях специалистов, связанных с обеспечением железнодорожного движения, при одновременном повышении уровня общей производственной безопасности.

Схема1 Выводы:

Уровень офтальмологической заболеваемости по обращаемости в ведомственные ЛПУ ОАО «РЖД» всего прикрепленного населения сопоставим с общероссийским (106,6 на 1000 населения). В структуре распространенности класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает пятое ранговое место.

При этом показатели заболеваемости по данному классу работников железнодорожного транспорта имеют отличия в сравнении с трудоспособным населением других профессиональных групп. В структуре общей заболеваемости железнодорожников ГЖД класс болезней глаза и его придаточного аппарата занимает третье ранговое место и составляет по данным обращаемости 11,6 % (уровень распространения 139,1‰), а по результатам дополнительной диспансеризации - 10,2%. Показатели распространенности болезней глаза среди железнодорожников оказались выше в 1,7 раза в сравнении с остальным работающим контингентом (на примере Нижегородской области), первичной заболеваемости и частоты случаев госпитализации – в 1,4 раза, ЗВУТ – в 1,5 раза выше, соответственно.

Уровни и структуру заболеваемости работников I категории, а также влияние факторов производственного процесса на их здоровье наиболее объективно отражают результаты периодических медицинских осмотров. Так распространённость заболеваний в целом по машинистам достаточно высока и составила 131 заболевание на 100 осмотренных. При этом повышенные уровни отмечены в группе машинистов пассажирского движения, характеризующегося особыми психоэмоциональными и сенсорными нагрузками. Болезни глаза занимают второе ранговое место среди всех зарегистрированных заболеваний машинистов, их распространённость в группе пассажирского движения в 2 раза выше, чем у грузовых и маневровых машинистов. Среди всех зарегистрированных заболеваний в группе диспетчеров болезни глаза занимают 1-е ранговое место. Их частота среди поездных диспетчеров в 1,8 раза выше, чем у диспетчеров другого профиля, что обусловлено разным уровнем зрительной нагрузки. Около 90% всех заболеваний глаза, как в группе диспетчеров, так и в группе машинистов, приходится на ангиопатию сетчатки и миопию.

По данным целевых офтальмологических осмотров основных профессиональных групп I категории болезни глаза диагностированы у 44,2±1,44 на 100 осмотренных работников. В структуре офтальмологической заболеваемости в целом по исследуемой совокупности превалируют ангиопатии сетчатки – 35,8% (19,8 на 100 осмотренных), миопия слабой и средней степени, составившие суммарно 31,2% (17,3 на 100 осмотренных). При этом самый высокий уровень заболеваемости установлен у специалистов диспетчерско-операторской группы (64,1±4,03 на 100 осмотренных), самые низкие – у работников локомотивных бригад (данный показатель в 1,7 раза меньше (р<0,001), что можно объяснить разной степенью жесткости критериев профессионального отбора и спецификой воздействия вредных производственных факторов.

В структуре причин профнепригодности в ОАО «РЖД» по медицинским показаниям болезни глаза и его придаточного аппарата занимают ведущие позиции (3-е ранговое место). Почти половина отстранений по данному классу связаны с аномалиями рефракции, что в среднем за изучаемый период составило 52,0%. Имеющие место случаи дисквалификации железнодорожников, работающих по I категории, с нарушением сумеречной функции, аномалиями цветового зрения, катарактой, артифакией, начальной глаукомой обусловлены как несовершенством действующего Перечня противопоказаний, так и системы профессионального освидетельствования в целом.

Доля отстранений по классу «Болезни глаза и его придаточного аппарата» в динамике за 2005-2009 годы составила 11,2% - 9,5% - 7,6% -7,2%- 5,0%, соответственно, что коррелирует с данными по отдельным дорогам. С 2006 года на фоне снижения общего уровня частоты случаев дисквалификаций на ВЭК НУЗ ОАО «РЖД» наблюдается значительное уменьшение доли офтальмологических заболеваний в их структуре, в 2009 году ранговое место отстранений по данному классу впервые стало четвертым, которое не изменилось и в 2010-м году. Зафиксированная положительная тенденция непосредственно связана с внедрением новых элементов системы организации офтальмологической помощи работникам Компании.

Профессионально обусловленный синдром зрительной астенопии, требующий проведения функциональной коррекции зрения, встречается у 14,3% машинистов (35 человек из 244 обследованных машинистов) и у 17,2% диспетчеров железнодорожного транспорта (33 человек из 192 обследованных диспетчеров). В группе машинистов у 91,43% были выявлены признаки нейросенсорной астенопии, у 20,0% - мышечной, у 17,14% - аккомодационной, при этом у трети машинистов (34,29%) определены сочетания указанных видов астенопии. В группе диспетчеров признаки нейросенсорной астенопии выявлены у 90,9% , аккомодационной - у 57,6%, мышечной у 48,5% работников, при этом следует отметить, что более чем у половины (53,4%) обследованных были определены сочетания указанных видов зрительного утомления. Специфика распространения аккомодационной и мышечной астенопии в 1 и 2-ой профессиональной группах на фоне общего превалирования нейросенсорного компонента связана с особенностями зрительной деятельности специалистов. Доказательством эффективности предложенных коррекционных мероприятий является статистически достоверное улучшение показателей профессионального зрения работников ОАО «РЖД»: повышение сумеречного зрения, контрастной чувствительности, аккомодационных резервов.

О результативности современных микрохирургических методов оптической и гидродинамической коррекции: ультразвуковой факоэмульсификации, эксимерлазерного кератомилеза, селективной лазерной трабекулопластики в профессиональной реабилитации железнодорожников свидетельствуют восстановление и стабилизация пространственной контрастной чувствительности, остроты сумеречного зрения и устойчивости к ослеплению (в среднем у 71,4% больных), отсутствие изменений в толщине сенсорной части сетчатки макулярной области и перипапилярной зоны, незначительная потеря клеток эндотелия роговицы (8,1% пациентов). Малая травматичность (микроинвазивность) высокотехнологичных операций обуславливают высокие анатомо - функциональные результаты лечения и короткие сроки временной нетрудоспособности.

Разработанные, апробированные и внедренные алгоритмы профилактических, диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий при функциональных зрительных нарушениях и офтальмопатологии обеспечивают проведение эффективного мониторинга профессионально значимых зрительных функций, уровень которых является основополагающим критерием допуска в профессии на железнодорожном транспорте, связанные с обеспечением безопасности движения поездов.

Целесообразность для Компании «РЖД» инвестиций в лечебно-восстановительные мероприятия и изменений критериев допуска в профессии дополнительно связана со значимым экономическим эффектом: в отношении машинистов локомотивов с отклонениями в функциональном состоянии зрительного анализатора он составляет 569896,48 рублей от мероприятий долговременной функциональной коррекции и 692707,1 рублей - от оперативной функциональной коррекции (в расчёте на одного работающего), на этапе внедрения мероприятий по усовершенствованию оказания медицинской помощи работникам с глаукомой он составит при медикаментозном лечении - 411634,5 рублей, при проведении селективной лазерной трабекулопластики - 406650,5 рублей, а также с продлением профессионального долголетия специалистов.

Предотвратимость потерь трудоспособности и профессиональной надежности основана на всех видах профилактики, включающих разработанный нами комплекс корпоративных мероприятий по предотвращению отстранений от работ. Наиболее перспективными инструментами профилактики с точки зрения медико - социальной и экономической эффективности может стать программа дополнительного амбулаторного лекарственного обеспечения (ДЛО) членов локомотивных бригад средствами, улучшающими нейрональную активность сетчатки, и система функциональной, в том числе высокотехнологичной, коррекции зрения. Предполагаемый экономический эффект внедрения ДЛО выражается в экономии 3,1 рубля на 1 рубль вложений Компании в программу профилактики.

Стандартизация ведения пациентов при офтальмологической патологии и профессионально значимых функциональных зрительных нарушениях является основной формой унификации клинико-организационных подходов, направленных на повышение качества специализированной помощи работникам отрасли. Разработанные нами с учетом особых задач железнодорожного здравоохранения, связанных с обеспечением безопасности перевозочного процесса, и внедренные Стандарты организационной структуры офтальмологических подразделений НУЗ ОАО «РЖД», их оснащения, кадрового обеспечения и применяемых лечебно-диагностических методик позволят минимизировать медицинские риски профессиональной сохранности специалистов (предполагаемое сокращение случаев отстранений - на 60-80% к 2014 году).

Оптимизация офтальмологической помощи работникам железнодорожного транспорта основана на интеграции офтальмологических подразделений НУЗ ОАО «РЖД» вокруг Центров микрохирургии глаза, обеспечивающих координацию лечебно-профилактического процесса на линиях железных дорог РФ. Эффективность работы Центров связана со смещением объемов помощи со стационарного на амбулаторное звено, применением преимущественно высокотехнологичного профессионально реабилитирующего микрохирургического лечения и выражается в увеличении числа пролеченных пациентов (ЦМХГ ГЖД: с 1714 стационарных больных в 50-коечном отделении в 2004-м году до 2349 больных на 40 койках круглосуточного пребывания и 6102 человек, принятых амбулаторно в лазерном и консультативно-реабилитационном отделах центра), видов оказываемой помощи (к примеру, ВТМП в 2004-м году – 1 вид, в 2010-м году- 5 видов), показателей оборота койки, сокращении средней длительности стационарного лечения (с 10,4 дней в 2004 до 6,4 в 2010 году).

В организационную модель системы охраны зрения железнодорожников, включающую ряд разработанных нами новых подразделений и функциональных объединений, а также новые функции уже имеющихся структур, наряду с центрами высокотехнологичной офтальмомикрохирургии входят подразделения, контролирующие и мониторирующие состояние тонких профессионально значимых зрительных функций работников (ВЭК всех уровней, пункты ПРМО, консультативно-диагностические офтальмологические отделения НУЗ ОАО «РЖД») и подразделения, проводящие их коррекцию и профилактику нарушений (кабинеты функциональной коррекции зрения, психофизиологические подразделения, рефракционная служба). Основными индикаторами эффективности новой модели являются снижение числа профессиональных отстранений работников ОАО «РЖД», доступность качественной высокотехнологичной офтальмологической помощи.

Практические рекомендации:

I.Стратегическими задачами по дальнейшему совершенствованию высокотехнологичной офтальмологической помощи на сети железных дорог ОАО «РЖД» предлагается считать следующие организационные шаги, требующие принятия решений на уровне Департамента здравоохранения:

- придание статуса «Междорожный» Дорожным центрам микрохирургии глаза, имеющим наилучшие показатели деятельности и оказывающим наряду с традиционными эксклюзивные виды офтальмохирургической помощи, с учетом территориальной принадлежности таких центров, возможности охвата наиболее сложными видами помощи работников сопредельных дорог (Центры ЗСЖД, ЮУЖД, ГЖД, МЖД, СКЖД);

- создание нормативных документов, регламентирующих деятельность Междорожных центров: положение, порядок направления, источники финансирования междорожной деятельности по традиционным направлениям офтальмохирургии;

- создание единого централизованного источника финансирования для оказания высокотехнологичной витреоретинальной и эксимерлазерной хирургии работникам сопредельных дорог в Междорожных центрах микрохирургии глаза;

- усиление технического оснащения Междорожных центров микрохирургии глаза по Инвестиционным программам ОАО «РЖД»;

– формирование центрального рефракционного отдела на базе Головного офтальмологического центра – функционального объединения «Междорожный офтальмологический реабилитационный центр», оснащение центра эксимерным и фемтосекундным лазерами;

- создание Дорожных центров микрохирургии глаза на базе офтальмологических отделений ДКБ Октябрьской, Северной, Юго-Восточной, Приволжской, Забайкальской железных дорог, основными структурными подразделениями которых, наряду со стационаром, должны стать консультативно-диагностический блок, лазерный отдел, имеющий в своем составе глаукомный, ретинальный кабинет, лазерную операционную;

- уменьшение числа офтальмологических стационаров за счет сокращения отделений Отделенческих больниц, не оказывающих основные виды высокотехнологичной помощи: ОБ на ст.Забайкальск, ОБ на ст.Оренбург, ОБ на ст.Тверь, ОБ на ст.Кисловодск либо сохранение данных отделений на условиях самоокупаемости;

II. С целью совершенствования работы по повышению профессиональной надежности работников основных профессиональных групп следует внести следующие дополнения в систему медицинского освидетельствования работников ОАО «РЖД»:

– ввести предрейсовый контроль состояния сумеречного зрения машинистов локомотивов;

исследовать тонкие профессионально значимые функции зрительного анализатора работников I категории при каждом медицинском освидетельствовании (при ПМО, после высокотехнологичного лечения в стационаре, после восстановительных мероприятий функциональной коррекции зрения, в процессе диспансерного наблюдения);

– усилить взаимодействие с психофизиологической службой локомотивных бригад - направлять с офтальмологического приема и ПРМО специалистов группы водителей с клинически значимыми нарушениями сумеречно зрения на психофизиологическую коррекцию функций с последующим диагностическим контролем;

III. Для повышения общего качества оказания офтальмологической помощи, ее экономической эффективности, ответственности специалистов НУЗ ОАО «РЖД» за надлежащий уровень работы рекомендуется:

- применять программы функциональной коррекции зрения на всех этапах оказания офтальмологической помощи с контролем профессионально значимых зрительных функций;

- сформировать типовые программы офтальмологической помощи при основной хирургической патологии, оказываемой по полису ДМС «ЖАСО», учитывающих уровень специализированных подразделений НУЗ ОАО «РЖД» ;

–лимиты средств по «ЖАСО» на оказание офтальмологической помощи по междорожным коммуникациям направлять на запланированные объемы помощи с учетом прогноза ее объемов работникам I категории на год и средней стоимости одного случая лечения;

- регулярно проводить проверку надлежащего соблюдения единых алгоритмов и Стандартов при оказании специализированной офтальмологической помощи – работы по единой для всех офтальмологических подразделений НУЗ ОАО «РЖД» методологии (экспертами СК «ЖАСО» с участием главных офтальмологов дорог и зам.директоров НУЗ по клинико-экспертной работе, главного офтальмолога ОАО «РЖД»);


загрузка...