Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости (23.01.2012)

Автор: Костюченко Марина Владимировна

АСТ 42,1±5,4 61,0±14,3 143,1±8,2

Креатинин 78±6 124±13 163±26

Уточнённый алгоритм оценки фаз гепаторенальной дисфункции включает определение и функциональных резервов (ФР) лимитирующих эндотоксикоз органов (печени, почек), альбуминсвязывающую способность плазмы.

Дополнительным достаточно быстрым ориентировочным критерием фазы печеночно-почечной дисфункции может служить метод тезиоскопии. Тезиоскопически в фазу субкомпенсации видны трещины с еще сохраненной радиальной структурой, в фазу декомпенсации – трещины с нарушением радиальной структуры, трещины под углом и параллельные краю, а при тяжелом эндотоксикозе и присоединении полиорганной недостаточности – иррадиальные трещины в периферической зоне фации.

Анализ исследованных зависимостей и приведенных диагностических характеристик позволил уточить критерии выделения фаз гепаторенальной дисфункции:

- скрытый период – когда изменялись всего 1–2 биохимических параметра, которые имели неустойчивую тенденцию к росту, а ФР был минимальным (фаза компенсации),

- периоды манифестировавшейся клиники (фазы суб- и декомпенсации).

Кроме того, на основании сопоставления прогностификаторов (риска и ФР) и маркёров в различные фазы уточнен достаточный синдромный алгоритм мониторинга за состоянием печени и почек у групп риска, включающий: 1) определение их функционального резерва, 2) выделение фаз нарушений функции печени и почек по установленным нами УЗ-критериям и биохимическим параметрам, а также тезиоскопией), 3) оценку хирургического эндотоксикоза, 4) определение коагулопатии, 5) выявление холестаза и цитолиза, печёночно-клеточной недостаточности, 6) оценку почечного компонента, 7) иммунопатии, 8) синдрома белково-энергетической недостаточности, 9) тяжести состояния и тяжести органной недостаточности.

Управление качеством хирургической помощи при гепаторенальных

осложнениях неотложных операций на органах брюшной полости

Узловыми моментами для определения возможности и безопасности выполнения хирургических вмешательств различного объёма и характера при угрозе гепаторенальных осложнений являются мониторинг тяжести состояния больного, мониторинг эндотоксикоза, мониторинг функций печени и почек.

На основании изучения клинико-биохимических маркёров и ФР в сопоставлении с тяжестью состояния и выраженностью эндотоксикоза показано, что при АРАСНЕ 15–16 происходит переход скрытой фазы печеночно-почечной дисфункции в фазу субкомпенсации, что сопровождается эндотоксикозом средней степени. Поэтому при переходе скрытой фазы печеночно-почечных нарушений в фазу субкомпенсации, что совпадает с нарастанием эндотоксикоза и тяжести состояния по АРАСНЕ II ?15 (это бывает у больных с сомнительным и неблагоприятным прогнозом), оказался целесообразен переход без задержки к ЭКД в схеме протокола ведения хирургического больного (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость тяжести состояния хирургических пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости от выраженности ранних маркёров печеночно-почечной недостаточности и эндотоксикоза

В числе экстракорпоральных методов детоксикации применяли плазмаферез и плазмообмен, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию. При этом установлено, что при плазмообмене выше элиминация амилазы и билирубина, меньше коагулопатия. Выбор показаний к методике хирургической детоксикации зависел также не только от характера нозологии и эндотоксикоза, но и от фаз повреждения печени и почек. При наличии синдрома холестаза, желтухи предпочтение отдавали плазмообмену, при преобладании почечной несостоятельности – гемодиафильтрации.

В комплексе ранней детоксикации у групп риска с первых суток послеоперационного периода целесообразной оказалась и энтеросорбция. Использование при этом зондов с наномодифицированной поверхностью обладало преимуществом перед традиционными способами. В комплексе детоксикационного лечения применяли раннюю экстракорпоральную коррекцию гомеостаза (экстракорпоральную детоксикацию) на аппаратах Prisma и PrismaFlex (Hospal) при APACHE II ? 15 и энтеросорбцию. Традиционно выполнение методики – при APACHE II ? 25. Раннее применение рационально выбранных экстракорпоральных методов с обоснованными сроками применения (при переходе в фазу субкомпенсации) приводило к более быстрому снижению эндотоксикоза (табл. 5).

Таблица 5

Состояние печени и почек и их функционального резерва

после проведения ЭКД в разные фазы ГРС

Параметры состояния печени и почек APACHE II ? 20 баллов APACHE II

? 15 баллов

перед ЭКД после ЭКД перед ЭКД после ЭКД

Мочевина, моль/л

Креатинин, мкмоль/л

Фибриноген, г/л

Калий, моль/л

Общий белок, г/л

Альбумин, г/л

ФР печени

ФР почек,% 22,6±7,4

211,2±87,7

1,34±0,2

5,6±1,8

52,7±8,6

23,4±3,1

1,2±0,04

2,4±0,6 15,4±6,5

156,2±76,5

1,8±0,3

4,9±1,5

56,3±7,4


загрузка...