Реконструктивная хирургия застарелых повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча у лиц среднего и пожилого возраста (23.01.2012)

Автор: Аскерко Эдуард Анатольевич

Разработанная схема совокупного использования рентгенологических и ультразвуковых комплексов позволяет проводить объективную оценку патологических изменений вращательной манжеты плеча, прогнозировать объем оперативного пособия в предоперационном периоде.

Предложенные методики реконструктивно-восстановительных операций при застарелой патологии вращательной манжеты плеча и программы послеоперационной реабилитации больных доказывают возможность восстановления функции верхней конечности у пациентов среднего и пожилого возраста.

Данные о распознавании патологии вращательной манжеты плеча и лечении больных отражены в разделе «Повреждения плеча» учебного пособия «Травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия» (допущено министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям 29.07.2008г., № 04-02/137). Учебное пособие используется при обучении студентов в Белорусском, Витебском, Гомельском и Гродненском государственных медицинских университетах. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского и Гомельского медицинских университетов, на кафедре травматологии и ортопедии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украина) при чтении лекций и проведении практических занятий по разделу «Повреждения плечевого сустава».

На основе проведенного исследования разработаны и утверждены министерством здравоохранения Республики Беларусь к практическому использованию методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча» (утверждены МЗ РБ 11.05. 2000 г., рег. № 52 – 0003) и инструкции к применению «Лечение больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты» (утверждена МЗ РБ 8.11. 2005 г., рег.№ № 31 – 0205) и «Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе» (утверждена МЗ РБ 3.10. 2006 г., рег. № 004 – 0106).

Результаты исследования внедрены в отделениях травматологии и ортопедии Витебской, Минской, Киевской областных клинических больниц, областных больниц городов Бреста и Могилева, Могилевского городского травматологического пункта, городской клинической больницы №1 г. Гомеля и Витебска, городов Новополоцк, Орша, Мозырь, Пинск, Борисов, Жодино, в Витебском областном диагностическом центре.

Положения выносимые на защиту

Схема предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, учитывающая этапное использование клинических и специальных методов распознавания патологии и позволяющая выбрать наиболее рациональный способ коррекции нарушений.

Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на сухожилиях вращательной манжеты плеча, позволяющие с высокой эффективностью стабилизировать плечевой сустав и восстановить его функцию.

Малоинвазивные, патогенетически обоснованные реконструктивные операции на костных структурах, окружающих манжету, устраняющие сдавление тканей манжеты или способствующие ее беспрепятственному функционированию.

Новый имплантат для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями вращательной манжеты плеча.

Хирургический инструмент для выполнения оперативных вмешательств.

Программа послеоперационной реабилитации пациентов среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: 56, 57, 58, 59, 61, 64-й научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2009 г.г.); конференции Витебской областной клинической больницы (Витебск, 19 октября 2000 г.); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 30 ноября-1 декабря 2000 г.); Международном конгрессе «Коленный и плечевой суставы-XXI век» (Москва, 6-7 декабря 2000 г.); Международной научно–практической конференции «Проблемы медико–социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации» (Минск, 10–12 октября 2001 г.); Цикле тематического усовершенствования «Лечение переломов костей и повреждений суставов» кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО (Минск, 8 апреля-24 мая 2002г.); VII осенней конференции «Актуальные проблемы геронтологии», посвященной дню пожилых людей (Минск, 1 октября 2002 г.); VII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Гомель, 3-5 октября 2002 г.); Республиканской научно-практической конференции «Здоровье человека: экологические, педагогические и медицинские аспекты» (Витебск, 17-18 октября 2003 г.); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов» (Киев, 16-17 сентября 2004 г); Х юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.); Итоговой конференции по работе хирургической службы Витебской области за 2006 год. Совместное заседание Витебского областного общества хирургов, проблемной комиссии по научно-исследовательской работе «Хирургические болезни», «Военная и экстремальная медицина» и «Травма» УО «ВГМУ» (Витебск, 23 февраля 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Минск, 25 мая 2007 г.); Совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии УО «Гомельский государственный медицинский университет» и отделения травматологии и ортопедии 1-ой городской клинической больницы г. Гомеля (Гомель, 2 октября 2008 г.); VIII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе» (Минск, 16-17 октября 2008г.); III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 22-25 мая 2010 г.); Заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (Москва, 22 октября 2010 г.)

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 23 декабря 2011 г.

Опубликованность результатов диссертации

По материалам диссертации опубликовано 74 работы. Результаты исследования изложены в 1 монографии, в 7 статьях в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК в перечень изданий, в 16 рецензируемых журнальных статьях, в 39 работах в сборниках научных трудов, в материалах научных конференций, научных съездов и конгрессов. Издано 2 инструкции к применению и 1 методическая рекомендация, утвержденные МЗ Республики Беларусь. Получено 8 патентов на изобретение Национального центра интеллектуальной собственности Республики Беларусь. Выпущен 1 раздел в учебном пособии. Внесено 12 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 133 рисунками и содержит 10 таблиц. Библиографический список включает 343 источников, в том числе 142 на русском языке и 201 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 264 больных среднего и пожилого возраста (от 40 до 73 лет, средний возраст 56,53±8,22 лет) с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча (ВМП). Давность патологии была в пределах 1-14 мес. (средний срок 5,03±3,55 мес.). Пациенты мужского пола составили 68,56% (181 больной), женщин было 83 (31,44%). Больные были распределены на группы по характеру застарелых повреждений и заболеваний ВМП. С частичными повреждениями сухожилия надостной мышцы (НМ) было 70 пациентов (26,52%), с разрывами сухожилия НМ 65 больных (24,62%), 5,68% случаев (15 пациентов) имели обширные повреждения ВМП и 49 больных (18,56%) было с чрескостными повреждениями. У 65 пациентов были заболевания ВМП, из них с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом (СКТ) манжеты было 16 больных (6,06%), с туннельным синдромом (ТС) ВМП 49 (18,56%) пациентов.

При обследовании пациентов использовали клинический, рентгенологический, ультразвуковой и статистический методы исследования, а также КТ и МРТ.

Клиническая диагностика основывалась на наличии или отсутствии болевого синдрома и объеме активных движений в плечевом суставе (ПС). Рентгенологическое исследование ПС больных выполняли в передне-задней проекции в состоянии физиологического покоя и при максимальном активном отведении плеча для объективного учета раскрытия плече-лопаточного угла (ПЛУ) в градусах. При анализе рентгенограмм учитывали верхнюю децентрацию головки плечевой кости, нарушение ее целостности, дополнительную тень в подакромиальном пространстве, деформацию ключично-акромиального сустава. При ультразвуковом исследовании ВМП обращали внимание на непрерывность контура сухожилия НМ, ее подвижность в одноименной ямке лопатки, продольный и поперечный размер подакромиальной тени с или без нарушения контура головки плеча. При МРТ, на косых сагиттальных срезах определяли площадь туннеля (Sт) и площадь НМ (Sм) и вычисляли коэффициент соответствия (КС) туннеля и НМ по формуле КС = Sт – Sм / Sм, где КС - коэффициент соответствия, Sт - площадь туннеля, Sм - площадь мышцы. В связи с тем, что КС был неодинаков на послойных срезах, пользовались интегрированной оценкой - суммарный коэффициент соответствия (СКС), расчет которого проводили по формуле

СКС = ? (Siт – Siм) / Siм

где СКС суммарный коэффициент соответствия, n - количество срезов, Siт - средняя площадь туннеля, Siм - средняя площадь мышцы. В норме Sт = 82,6 ± 8,36 см?, Sм = 49,8 ± 9,71 см? и СКС = 0,63 ±0,12.

Учитывая важность надежной стабилизации большого бугорка с прикрепляющимися сухожилиями ВМП в материнском ложе плечевой кости при застарелых чрескостных повреждениях манжеты у лиц пожилого возраста, нами разработана новая конструкция для остеосинтеза. Проведено экспериментальное исследование для определения сравнительной механической прочности фиксации большого бугорка, разработанной конструкцией и традиционно используемыми для остеосинтеза спонгиозными винтами. Эксперимент выполнен на трупных блок - системах «лопатка - плечевая кость». Моделировали перелом большого бугорка. В первой серии опытов использовали 8 блок - систем с фиксацией бугорка спонгиозными винтами. Во второй серии (8 блок - систем) испытывали прочность фиксации бугорка разработанной нами конструкцией. Исследование проводили на разрывной машине РТ – 250, результаты фиксировали на регистрирующем устройстве машины и цифровой фотокамере при скорости тяги 50 мм/час.

Оценку результатов лечения проводили с использованием разработанной нами индексной шкалы оценки функции ПС. Учитывали индекс боли (ИБ), индекс активности (ИА), индекс самообслуживания (ИСО), индекс раскрытия плече-лопаточного угла (ИПЛУ), индекс наружной ротации (ИНР), внутренней ротации (ИВР), индекс элевации (ИЭ), индекс резкости движений (ИРД). Представленные показатели учитывали при вычислении среднего клинического индекса (СКИ). СКИ использовали для интегрированной оценки состояния больных до и после лечения. Это позволило более объективно оценить результаты лечения. СКИ рассчитывали по формуле: СКИ=(ИБ+ИА+ИПЛУ+ИС+ИНР+ИВР+ИЭ+ИРД) / 8. Для конечной оценки исхода лечения пользовались трехстепенной системой (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный). К хорошим результатам относили случаи при СКИ в 4,0-5,0 балла, удовлетворительным исходам соответствовал СКИ 3,0-3,9 балла и неудовлетворительным 1,0-2,9 балла. Результаты исследований выражали в размерности Международной системы единиц (СИ). Статистический анализ базы данных проведен на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ. Достоверность различий между исследуемыми величинами оценивали по тесту Wilcoxon. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Лечение пациентов с застарелыми частичными повреждениями сухожилия НМ (n=70). В данной группе выделены 2 подгруппы: пациенты имеющие функциональную полноценность НМ (n=23) и больные (n=47) с частичными повреждениями сухожилия НМ и ее функциональной несостоятельностью. При наличии клинической картины синдрома столкновения, свидетельствующего о конфликте бугорковой зоны с нижне-боковой поверхностью акромиального отростка, использовали методику декомпрессии (патент BY № 13198), подразумевающую тотальную нижне – боковую резекцию акромиального отростка (рис.1) (первая подгруппа).

Рис. 1. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной полноценностью: 1-линия нижней тотальной резекции акромиального отростка лопатки до 2/3 его толщины (1 акромиальный отросток, 2 клювовидно-акромиальная связка); 2- линия резекции акромиально-клювовидной связки; 3- расширенный плече-лопаточный промежуток.

У больных (вторая подгруппа), имеющих клиническую картину псевдопаралитического ПС выполняли операцию латерализации сухожилия НМ по разработанному способу (патент BY № 4943) (рис.2). Осуществляли остеотомию фрагмента большого бугорка с прикрепляющимся сухожилием НМ и перемещали его в дистальном направлении до создания физиологического натяжения НМ. В этом положении фрагмент фиксировали спонгиозным винтом. Данный способ применили у 24 больных второй подгруппы.

Рис. 2. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной недостаточностью: 1- линия остеотомии в области большого бугорка; 2- дистальное перемещение костной пластинки с прикрепляющимся сухожилием НМ с фиксацией спонгиозным винтом и наложением блокирующего трансоссального шва (стрелка).

В 23 случаях использовали другую разработанную нами методику тонизации НМ. Она заключалась в мобилизации и отсечении сухожилия НМ в месте его прикрепления к большому бугорку. Затем формировали площадку в передне-боковой части большого бугорка и выполняли рефиксацию сухожилия к площадке 4 транссухожильно-трансоссальными швами, проведенными сквозь кортикальную кость (рис.3).

1 2 3 4

Рис. 3. Схема лечения застарелого частичного повреждения сухожилия НМ: 1 – мобилизации сухожилия НМ; 2–создание реинсерционной площадки; 3-проведение трансоссальной лигатуры; 4-латерализация перерастянутого сухожилия НМ и фиксация транссухожильно-трансоссальными швами.

Лечение пациентов с застарелыми разрывами сухожилия НМ (n=65). Для лечения этой группы больных прошивали культю сухожилия по Кюнео (n=28) и погружали ее в заранее подготовленную реинсерционную бороздку в области большого бугорка плечевой кости. В 17 случаях при прошивании сухожилия НМ использовали предложенный нами двойной Р-образный шов (рис.4).

Рис. 4. Схема прошивания дистального отрезка сухожилия НМ.

При снижении прочности, разволокнении культи сухожилия несостоятельности трансоссальных швов и невозможности надежно зафиксировать культю сухожилия НМ в реинсерционной бороздке, в 20 случаях использовали разработанный нами блокирующий проволочный шов (рис. 5).

1 2 3 4

Рис. 5. Схема операции реинсерции застарелого разрыва сухожилия НМ: 1 - проведение проволоки в сухожилии НМ; 2 - транссухожильно расположенная обвивная хирургическая нить; 3 - реинсерция сухожилия надостной мышцы; 4 - блокируемый проволочный шов.

Методику осуществляли следующим образом: при реинсерции НМ сквозь ее сухожилие, в поперечном направлении, проводили металлическую проволоку, которую транссухожильно обвивали хирургической нитью. Сухожилие с нитью погружали в реинсерционную бороздку, при этом лигатуру пропускали через отверстия в кортикальном слое у основания большого бугорка и связывали. Концы проволоки выводили непосредственно на кость и фиксировали за шляпку кортикального винта, введенного в верхнюю треть диафиза плечевой кости.


загрузка...