Клиническое обоснование и оптимизация системы медицинских мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий (23.01.2009)

Автор: Краснюк Валерий Иванович

Предложен ранний радиометрический критерий – содержание радиоактивного йода в щитовидной железе свыше 185 кБк, позволяющий при крупномасштабных авариях на ядерном энергетической реакторе выделять группу больных, у которых высока вероятность развития острых местных лучевых поражений кожи после окончания латентного периода вследствие сочетанного воздействия короткоживущих продуктов ядерного деления. С учетом положений действующих Норм радиационной безопасности (НРБ-99) обоснованы универсальные дозовые критерии для проведения экстренного этиотропного лечения, направленного на снижение доз внутреннего облучения после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые эффекты. Предложены клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ. Впервые дано клинико-физиологическое обоснование необходимости применения лечебно-охранительного режима и симптоматического лечения лиц, пострадавших от аварийного облучения.

Теоретическая значимость. Собран, проанализирован и обобщен большой объем клинических данных, состоящий из собственных наблюдений, архивных историй болезни и публикаций, описывающих клиническую картину острых лучевых поражений человека, позволивший подтвердить выдвинутую автором гипотезу модифицирующего влияния мощности дозы острого облучения на развитие ранних клинических эффектов после острого облучения в различных диапазонах доз. Согласно гипотезе с увеличением поглощенных доз острого облучения усиливается модифицирующее влияние мощности дозы на ранние специфические эффекты облучения (лимфопения, хромосомные аберрации) и снижается степень этого влияния на развитие ранних неспецифических (адаптивных) реакций организма (преходящие клинические проявления периода первичной реакции острого лучевого поражения). Определен минимальный уровень мощности дозы - 0,2 Гр/ч, который в условиях аварийного облучения способен вызвать возникновение первичной реакции у человека после острого относительно равномерного облучения.

Научно обоснована система критериев принятия решений при проведении сортировочных и лечебно-профилактических мероприятий в ранние сроки после радиационных аварий, включающая в себя клинические, дозовые и радиометрические критерии вмешательства.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать наиболее надежные практические подходы к проведению первичной медицинской сортировки пострадавших от аварийного облучения, оптимизировать число анализов крови, позволяющее с удовлетворительной степенью надежности производить вторичную медицинскую сортировку пострадавших при радиационной аварии, предложить клинические критерии для экстренной цитокиновой (патогенетической) терапии ОЛБ и радиометрический критерий для раннего прогнозирования возможности развития ОМЛП кожи после сочетанного облучения в результате воздействия смеси короткоживущих продуктов ядерного деления при аварии на ядерном реакторе. В соответствии с действующими Нормами радиационной безопасности обоснован дозовый критерий для терапевтического вмешательства с использованием медикаментозных препаратов, направленных на снижение формирующихся доз внутреннего облучения (этиотропная терапия). Дано обоснование для оптимального проведения йодной профилактики у больных ОЛБ в периоде первичной реакции. На основе систематизации литературных данных и результатов собственных клинических, физиологических и радиационно-гигиенических исследований впервые создана и апробирована алгоритмизированная система поддержки принятия решений при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим от аварийного облучения с учетом типа аварии и особенностей пространственно-временного распределения доз аварийного облучения.

Внедрение в практику здравоохранения. Изученные методы апробированы в Клинике Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

По результатам исследования разработаны и утверждены:

Медицинский стандарт диагностики и лечения лучевых поражений. Утвержден Минздравсоцразвития РФ 28.03.2006.

Стандарт комплексного применения медикаментозных препаратов при неотложном лечении пострадавших в результате аварийного облучения. Утвержден Заместителем руководителя ФМБА России рег. № 24-07 от 27.04.07.

По результатам исследования разработаны и используются в процессе преподавания на кафедре радиационной медицины, гигиены и безопасности ГОУ – Институт повышения квалификации ФМБА России:

Пособие для врачей «Рациональное поведение человека при радиационной опасности» утверждено Секцией № 4 Ученого Совета ГНЦ - Института биофизики. - Протокол № 10 от 27.12.2000 г.

Справочно-информационная система поддержки принятия решения при диагностике и лечении острых лучевых поражений. - М.: ГНЦ-ИБФ, 2002. - CD-ROM.

Учебная программа "Неотложная медицинская помощь при радиационной аварии» утверждена Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.

Пособие для врачей «Схемы действий в условия радиационной аварии» утверждено Ученым Советом ГОУ - ИПК ФМБА России. - Протокол № 6 от 21.06.2006 г.

Инструктивно-методические разработки, основанные на результатах проведенных исследований, внедрены в медико-санитарных частях и клинических больницах Федерального медико-биологического агентства.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, разработана тематическая карта клинических и клинико-инструментальных показателей. Автор выполнял обязанности лечащего врача у ряда больных с ОЛП, пострадавшими при различных радиационных авариях в период с 1981 г. по 1988 г., исполнял обязанности заведующего одним из отделений клиники Клинической больницы № 6 ФМБА России, в котором оказывалась медицинская помощь больным, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в 1986 г. Автором самостоятельно выполнены клинико-физиологические исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных, представленных в настоящей работе, проведена выкопировка данных из историй болезни, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено практическое внедрение результатов исследования в учреждения здравоохранения и последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту:

Надежность первичной медицинской сортировки лиц, подвергшихся общему облучению в результате радиационных аварий, базирующейся на симптомах первичной реакции ОЛБ, зависит от условий аварийного облучения (уровней доз, особенностей их пространственно-временного формирования) и влияния нерадиационных факторов, присущих некоторым авариям. Влияние радиационных и нерадиационных факторов на надежность первичной медицинской сортировки больных ОЛБ наиболее выражено в диапазоне доз, формирующих легкую степень болезни.

Обеспечить надежность первичной медицинской сортировки пострадавших от преимущественно внешнего облучения на уровне 70 - 90 % можно путем учета закономерностей влияния модифицирующих факторов на развитие ранних симптомов ОЛБ и выбором оптимальной группировки пострадавших. Для обеспечения подобного уровня надежности при вторичной медицинской сортировке следует использовать среднее число лимфоцитов в трех последовательных анализах крови в сроки с 2-го по 4-ый день болезни.

В качестве клинических критериев для экстренной цитокиновой терапии ОЛБ в первые два часа после общего облучения с мощностью дозы более 3 Гр/ч следует принять возникновение рвоты, а при меньших мощностях дозы облучения – возникновение тошноты. В качестве дозовых критериев для этиотропной терапии после однократного поступления в организм человека радиоактивных веществ, способных вызывать острые или подострые изменения во внутренних органах, следует принять предотвращенную лечением эффективную дозу 1,25 сЗв/10 суток и более для взрослых и 0,5 сЗв/10 и более для детей.

В периоде первичной реакции ОЛБ и в периоде разгара ОМЛП кожи снижается адаптация сердечно-сосудистой системы больного к физической нагрузке и перемене положения тела, что делает физиологически обоснованным назначение лечебно-охранительного режима и/или симптоматической терапии.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Региональном конгрессе по радиационной защите в Центральной Европе “Radiation Protection and Health” (Дубровник, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (Москва, 2002), 32-ой Конференции Европейского общества радиобиологов (ESRB) (Льеж, 2002), Международном медицинском форуме “New Technologies in Medicine. National and International Medical Security Issues” (Блед, 2003), Международной конференции Россия-НАТО “Lessons Learned from Recent Terrorism Attacks: Building National Capabilities and Institutions” (Любляна, 2005), Совещании экспертов ВОЗ «Development of Stockpiles for Radiation Emergencies» (Женева, 2007), 2-ом Международном семинаре «Radiation Medicine in Science and Practice» (Вюрцбург, 2007), 6-ом Международном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины (Опатия, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 печатных работ, из них 9 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 5 - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 208 источников (142 отечественных и 66 иностранных). Работа иллюстрирована 11 рисунками и 55 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В качестве материалов для исследования были использованы клинико-инструментальные данные, содержащиеся в историях болезни, собранные в процессе клинического наблюдения в условиях специализированного стационара за 401 лицами, подвергшимися воздействию ионизирующего излучения. Из них 375 человека подверглись облучению в результате 154 радиационных аварий, 18 человек являлись носителями трансурановых элементов в количествах, превышавших допустимые уровни, и 8 человек подверглись ТТО.

В соответствии с возможными вариантами аварийного облучения были сформированы шесть основных групп лиц, подвергшихся облучению в широком диапазоне доз, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Состав и численность основных групп пациентов

Группы пациентов Острое лучевое поражение Без ОЛП Всего

1. Лица, подвергшиеся острому внешнему относительно равномерному облучению. 56 38 94

2. Лица, подвергшиеся острому внешнему неравномерному облучению. 93 16 109

3. Лица, подвергшиеся острому сочетанному преимущественно внешнему облучению вследствие аварии на ЧАЭС. 108 39 147

4. Больные острым лейкозом в стадии клинико-гематологической ремиссии, подвергшиеся ТТО в дозе 3 Гр. 8 - 8

5. Лица, подвергшиеся крайне неравномерному облучению. 12 13 25

6. Лица, подвергшиеся внутреннему облучению вследствие инкорпорации 239Ри и 241Аm в количествах, превышающих допустимые уровни. - 18 18

ИТОГО: 277 124 401

Численность первой основной группы составила 94 человека, которые подверглись кратковременному внешнему относительно равномерному гамма- нейтронному облучению вследствие радиационных аварий, сопровождавшихся возникновением СЦР, или - гамма-облучению вследствие выхода из-под контроля радионуклидного источника радиации большой активности (несколько десятков или сотен кюри). Облучение длилось не более 5 мин. Мощность дозы общего облучения составляла от 0,2 Гр/мин до нескольких грэй в минуту. Степень неравномерности распределения дозы в кроветворной ткани не превышала двух раз.

В результате аварийного облучения лиц первой основной группы у 56 человек развилась ОЛБ различной степени тяжести. Дозы облучения остальных 38 человек, относящихся к первой основной группе, превышали допустимые пределы облучения, но были ниже порогового уровня для развития ОЛБ (0,2 – 0,9 Гр). При клиническом обследовании у них не были выявлены сопутствующие хронические заболевания, сопровождавшиеся расстройствами функций внутренних органов, что позволило отнести их к практически здоровым лицам. Среди больных ОЛБ первой основной группы были 51 мужчина и 5 женщин в возрасте 28 – 48 лет. Поглощенные дозы относительно равномерного облучения больных ОЛБ первой основной группы, были оценены методами физической дозиметрии и/или биологической индикации доз и находились в пределах от 0,9 Гр до 8,6 Гр. Больные ОЛБ распределились по степени тяжести КМС следующим образом: 15 - легкой степени, 20 - средней степени тяжести, 13 - тяжелой степени и 8 - крайне тяжелой степени.

Вторая основная группа пострадавших от аварийного облучения с развитием острых сочетанных лучевых поражений вследствие внешнего неравномерного облучения состояла из 109 человек, которые подверглись воздействию внешнего острого гамма- или гамма-нейтронного излучения в результате различных радиационных аварий. У 93 человек из них была диагностирована ОЛБ с КМС различной степени тяжести. Дозы облучения остальных 16 человек второй основной группы превышали допустимые пределы, но были ниже порогового уровня для развития ОЛБ. При их клиническом обследовании не были выявлены сопутствующие хронические заболевания, сопровождавшиеся расстройствами функций внутренних органов, что позволило отнести их к практически здоровым лицам. Среди больных ОЛБ второй основной группы были 92 мужчины и одна женщина, возраст которых составлял 26 – 47 лет. Максимальные дозы облучения отдельных сегментов тела больных данной группы могли достигать 100 - 200 Гр, что вызывало развитие ОМЛП различной степени тяжести и площади. У 75 больных ОЛБ рассматриваемой группы облучение пришлось преимущественно на верхнюю половину тела, а у 18 – на нижнюю. Все больные ОЛБ имели ОМЛП различной степени тяжести. 25 пораженных имели ОМЛП I – II степени тяжести, 68 больных - III – IY степени тяжести. У 13 больных ОЛБ был диагностирован КМС легкой степени, у 40 - средней степени тяжести, у 26 - тяжелой степени и у 14 - крайне тяжелой степени.


загрузка...