Пути усовершенствования живой гриппозной вакцины и тактики ее применения при подготовке к пандемии (23.01.2009)

Автор: Дешева Юлия Андреевна

ДЕШЕВА

Юлия Андреевна

ПУТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЖИВОЙ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНЫ

И ТАКТИКИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПАНДЕМИИ

03.00.06 – Вирусология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в отделе вирусологии им. А.А. Смородинцева

ГУ Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Руденко Лариса Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор Зверев Виталий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Олег Константинович

доктор медицинских наук Зазимко Любовь Александровна

Ведущая организация: ГУ научно-исследовательский институт вирусологии

им Д.И. Ивановского РАМН

Защита состоится 31 марта 2009 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 001.043.01 при ГУ Научно-исследовательский институт гриппа РАМН (197376, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, 15/17)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ гриппа РАМН

Автореферат разослан «_______» февраля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.Ф. Суховецкая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грипп является глобальной инфекцией, которая в период сезонных эпидемий поражает от 10 до 20% населения планеты, а также единственной, способной вызвать в современном мире пандемии. До настоящего времени было известно 3 подтипа вируса гриппа, вызвавшие пандемии: A(H1N1) - в 1918 г., A(H2N2) – в 1957 г., A(H3N2) – в 1968 г. Начиная с 1997 г., высокопатогенные (ВП) вирусы гриппа подтипа A(H5N1), циркулирующие среди дикой и домашней птицы в Юго-восточной Азии и других регионах мира, вызвали заболевание 390 человек с необычайно высокой смертностью, которая составила более 60%. Анализ вирусов гриппа А(H5N1), выделенных как от людей, так и от птиц, показал, что за последние 7-8 лет вирусы этого подтипа разделились на несколько линий, существенно отличающихся между собой, как антигенно, так и генетически. Клиническая картина при инфекции людей вирусами А(H5N1) характеризуется тяжестью клинических симптомов, связанных с проявлениями острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, признаками гепатита и тяжелой лимфопении. Дикие перелетные, особенно водоплавающие птицы являются одновременно природным резервуаром и переносчиком инфекции из стран Юго-Восточной Азии в другие регионы. Начиная с 2006 г., помимо Азии возбудитель распространился и внедрился в экологическую природную систему всей Европы, а также северной и центральной частей Африки. Не осталась незатронутой и территория России. Несмотря на то, что до сих пор не было получено убедительных данных об устойчивой передаче вируса А(H5N1) от человека к человеку (Katz et al., 1999, Ungchusak et al., 2005, Uyeki et al., 2008), что ознаменовало бы начало новой пандемии, продолжающееся заражение людей создает угрозу возникновения пандемической ситуации (Guan, 2004; Webster, 2005). В настоящее время ситуация по гриппу в мире оценивается согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2005) как «Период угрозы пандемии, фаза 3», для которого характерно выявление случаев заражения людей новыми подтипами вируса, но при этом отсутствует устойчивая передача вируса от человека к человеку.

В качестве потенциального источника нового пандемического штамма рассматриваются также вирусы птичьего гриппа других подтипов, способные передаваться людям: А(H9N2), А(H7N7). Опыт возникновения пандемий гриппа не исключает также возврата в циркуляцию вируса человека A(H2N2), который вызвал пандемию в 1957 году. В практике уже имеется пример возвращения ранее циркулирующих штаммов, как это было в 1977 г. с вирусом гриппа A(H1N1). Около 70% населения нашей страны не никогда встречались с вирусом А(H2N2) и не имеют иммунитета к нему. Однако вирусы этого подтипа продолжают циркулировать в популяциях животных (птиц, свиней), что увеличивает риск заболевания людей. В США в 2006 году от свиней с бронхопневмонией были выделены вирусы подтипа А(H2N3) (Ma et al., 2007). Молекулярный анализ НА и NA вирусов А(H2N3) показал, что они имеют птичье происхождение, но оба вируса уже приобрели признаки, характерные для вирусов млекопитающих. Это наблюдение подтверждает роль свиней как промежуточных хозяев при адаптации вирусов гриппа птиц перед передачей человеку.

В настоящий момент неизвестно, какой подтип вируса гриппа может вызвать следующую пандемию, но необходимость срочной разработки эффективных мер и средств защиты человека от пандемии признается специалистами всего мира, что отражено в рекомендациях Всемирной организации Здравоохранения и Комитета США по практике иммунизации, а также приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Активная иммунизация общепризнанно считается наиболее эффективным медицинским средством профилактики вирусных инфекций. Опыт ликвидации наиболее опасных вирусных инфекций, таких как оспа, корь и полиомиелит позволяет заключить, что использование живых вакцин обеспечивает необходимую эффективность и результативность противоэпидемических мероприятий. На заседаниях ВОЗ 04.11.05 и 2.05-5.05.2006, посвященных разработке плана активных действий на пандемический период, живая гриппозная вакцина включена наряду с инактивированными вакцинами как средство профилактики пандемического гриппа.

Современные живые гриппозные вакцины (ЖГВ) включают аттенуированные штаммы вирусов гриппа, полученные методом генетической реассортации. Гены, кодирующие гемагглютинин (HA) и нейраминидазу (NA), наследуются от антигенно актуального штамма, а шесть генов, кодирующих негликозилированные белки – от холодоадаптированного (ХА) «донора аттенуации». В России в течение многих лет вакцинные штаммы вируса гриппа А, включаемые в состав ЖГВ для взрослых, подготавливают на основе ХА донорского штамма подтипа H2N2 - А/Ленинград/134/17/57 (Александрова, 1977), полученного путем последовательных пассажей в куриных эмбрионах при пониженной до 25-26?С температуре. Для создания рекомбинантных штаммов ЖГВ для детей 3-14 лет был подготовлен дополнительно аттенуированный 30-кратным пассированием при низкой температуре донор аттенуации А/Ленинград/134/47/57(H2N2) (Гармашова с соавт., 1984). Изучение полной нуклеотидной последовательности генов, кодирующих негликозилированные белки доноров аттенуации А/Ленинград/134/17/57 и А/Ленинград/134/47/57, выявило ряд мутаций, ответственных за проявление этими штаммами признаков температурочувствительности, холодовой адаптации и аттенуации (Klimov, Cox, 1995). В отличие от ЖГВ для взрослых, которая вводилась однократно, детский вариант ЖГВ применялся при двукратном введении с интервалом в 4 недели. Для подготовки реассортантных вакцинных штаммов вирусов гриппа В, включаемых в состав тривакцины, используется донор аттенуации В/СССР/60/69.

Многолетнее изучение реассортантной ЖГВ подтвердило ее безвредность и эффективность (Alexandrova et al, 1986, Rudenko et al., 1993, Khan et al., 1996). В ряде широкомасштабных клинических испытаний было показано, что применение ЖГВ вызывает выраженную стимуляцию всех систем иммунного ответа (гуморального, локального, клеточного), включая сывороточные антитела, секреторные IgA, цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты (Johnson et al. 1986, Найхин с соавт., 2000, 2002), обеспечивая формирование широкого спектра иммунитета против дрейфовых вариантов вирусов гриппа. Стимуляция неспецифических факторов иммунитета (интерферон, NK-клетки) обусловливает эффективность ЖГВ с первых дней применения (Rudenko et al., 2001). Создаваемый при применении ЖГВ уровень коллективного иммунитета, как показали исследования среди детей школьного возраста, играет значительную роль в ограничении распространения инфекции в обществе (Rudenko et al., 1993, Kendal et al., 1997, Monto et al., 1999).

Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о генетической стабильности применяемых в настоящее время ХА донорских штаммов и реассортантов на их основе (Гендон с соавт., 1984, Klimov, Rudenko, 1996, Klimov et al., 2001). Клинические испытания американской реассортантной ЖГВ на основе донора аттенуации H2N2 А/Энн Арбор/6/60 показали, что при применении ЖГВ в условиях эпидемического подъема, вызванного вирусами А(H3N2), не происходило реассортации между вакцинными штаммами и дикими вирусами (Keitel et al., 1998). Более того, именно вакцинные штаммы выступали как доминирующие вирусы при опытах на хорьках и клиническом изучении у волонтеров, снижая уровень репродукции коинфицирующих диких вирусов (Whitaker-Dowling et al., 1991, Younger et al., 1994). Изучение полученных методами обратной генетики реассортантов американского донора аттенуации А/Энн Арбор/6/60(H2N2) с циркулирующим эпидемическим вирусом А/Сидней/5/97(H3N2) показало, что реассортанты с любым составом генома неизменно оказывались более аттенуированными по сравнению с эпидемическим вирусом, независимо от того, вводились ли гены ХА штамма в состав эпидемического вируса или наоборот, гены эпидемического вируса переходили к донору аттенуации (Parks et al., 2007).

Существенным практическим преимуществом использования ЖГВ является интраназальный (физиологический) путь введения в виде назального спрея. При этом стоимость живой вакцины, обусловленная особенностями технологического процесса, не требующего концентрации вирусного материала, в несколько раз меньше инактивированной. В случае возникновения пандемической ситуации повышение потребности в количестве доз инактивированной вакцины с учетом необходимости двукратной иммунизации, обусловленной отсутствием у людей предшествующего иммунитета к новому вирусу, может привести к недостатку производственных мощностей предприятий, производящих вакцину. В этом случае применение ЖГВ может значительно увеличить охват прививками.

К настоящему времени в России накоплен значительный опыт применения ХА реассортантной ЖГВ в практике здравоохранения, тем не менее, ряд теоретических и практических вопросов все еще оставался нерешенным.

Несмотря на то, что существующие в настоящее время доноры аттенуации, применяемые для подготовки реассортантов вирусов гриппа А, входящих в состав поливалентной ЖГВ - А/Ленинград/134/47/57(H2N2) (Россия) и А/Энн Арбор/6/60(США) - подробно охарактеризованы (определены основные мутации в их геноме, ответственные за проявление ts-фенотипа, изучена роль отдельных генов в аттенуации), не были определены мутации, ответственные за холодовую адаптацию вирусов гриппа, полученных в процессе пассирования при пониженной температуре. Не были проведены полное секвенирование и молекулярно-генетический анализ донора аттенуации вирусов гриппа В - В/СССР/60/69. Анализ реассортантов на основе В/СССР/60/69 проводился методами, требовавшими использования больших количеств концентрированного вирусного материала, что затрудняло проведение множественных исследований.

Не была разработана методика получения и оценки кандидатов в вакцинные штаммы ЖГВ для применения в случае пандемии, вызванной вирусом нового, не циркулирующего в настоящий момент подтипа.

До начала выполнения данной работы ЖГВ применялась для вакцинации лиц не старше 65 лет, а специфическая профилактика гриппа среди лиц пожилого в России не проводилась вообще.

До проведения настоящих исследований в России применялись два варианта ЖГВ – детский и взрослый, при этом использование для детского варианта ЖГВ специального донора аттенуации приводило к удорожанию производства вакцины. Необходимость двукратного введения детского варианта вакцины при вакцинации детей от 3-х лет затрудняло проведение вакцинопрофилактики в предэпидемический период, а также усложняло выполнение календаря плановых прививок против других инфекций.


загрузка...