Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. Особенности клиники, диагностики и медикаментозной коррекции (22.08.2011)

Автор: Бондарев Сергей Анатольевич

Таким образом, окончательного ответа на вопрос, можно ли рассматривать клинически значимые нарушения ритма и НПР «неишемического» характера на ЭКГ как результат стрессорных повреждений сердца и развития СКМП или эти изменения следует трактовать как ранние доклинические проявления ИБС, сегодня получить не удалось.

Показатели КА, Тг и ХЛПВП при липидологическом исследовании, МВ2, ДИ и МВ1 при кардиоритмографическом исследовании, снижение психологической стрессоустойчивости, повышение РТ, ЛТ, депрессивности при выполнении психологического тестирования позволяют формировать группу риска развития СКМП ПЭП.

Нарушения ритма у пациентов основной группы на СМ ЭКГ имели высокую корреляцию с результатами психологического обследования, что свидетельствовало о роли психоэмоционального перенапряжения в формировании аритмий:

— количество желудочковых экстрасистол, выявляемых за сутки у пациентов основной группы, имело прямую корреляционную связь с СО (баллы) (соответственно 831,0 ± 359 и 18,7 ± 4,8 бал., p < 0,05, r = 0,6);

— совокупная частота потенциально опасных нарушений ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии имела прямую корреляционную связь с показателем ЛТ (баллы) (соответственно 67,0 ± 6,5; 2,0 ± 1,9; 20,0 ± 5,5% и 42,2 ± 7,8 бал., р < 0,05, r = 0,4).

Исходя из положений о стадийности и степени выраженности метаболических нарушений в миокарде (Земцовский Э. В., 1995), купирование нарушений процессов реполяризации и аритмий соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде, что может объясняться более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

ЭхоКГ-исследование в целом не показало значимых отличий в размерах сердца и показателях сократительной способности основной и контрольной групп. Выполнение ЭхоКГ позволило выявить у пациентов основной группы по сравнению с контрольной более высокие показатели времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (соответственно 82,0 ± 3,4 и 76,0 ± 4,0 мс, р < 0,05) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока (соответственно 210,0 ± 11,8 и 186,0 ± 6,5 мс, р < 0,05). Увеличение вышеуказанных параметров соответствует начальным проявлениям диастолической дисфункции левого желудочка (Шиллер Н., Осипов М. А., 2005; Гаврилова Е. А., 2006).

В основной группе отмечалось статистически значимое преобладание малых аномалий сердца в сравнении с контролем (соответственно 19 ± 5,4 и 3 ± 3,1%, р < 0,05). Такие данные подтверждают точку зрения о том, что лица с малыми аномалиями сердца имеют предрасположенность к развитию СКМП (Земцовский Э. В., 2000). Кроме того, в основной группе при выполнении ЭхоКГ-исследования отмечались эхосигналы, которые принято расценивать как проявление фиброзной дегенерации миокарда. В контрольной группе таких изменений не зарегистрировано. Фиброзная дегенерация, видимо, связана с активацией процессов апоптоза в миокарде под воздействием хронического психоэмоционального стресса. Это подтверждается выявленной нами корреляционной связью между фиброзными изменениями в миокарде и уровнем личностной тревожности у пациентов основной группы (r = 0,4, р < 0,05).

Выполнение ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином позволило выявить статистически значимое нарушение его захвата миокардом левого желудочка у пациентов с признаками СКМП ПЭП (рис. 6).

Рис. 6. Результаты ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином в покое в основной (n = 34) и контрольной (n = 32) группах (р < 0,01)

Как видно из рисунка, в основной группе в сравнении с контролем было значимо меньше число секторов с нормальным захватом радиофармпрепарата и значимо больше — с умеренно сниженным захватом (соответственно 11,0 ± 5,3 и 16,5 ± 0,2, р < 0,01; 4,7 ± 4,3 и 0,4 ± 0,2, р < 0,01). В ответ на нагрузочную пробу в 79 ± 7% случаев отмечалась положительная динамика или стабильность захвата РФП (рис. 7).

Рис. 7. Динамика захвата РФП (%) в основной группе (n = 34) в ответ на нагрузку.

Примечание: * р < 0,01 ; ** р < 0,05; *** р > 0,05

Как видно из рисунка, у пациентов основной группы значимо увеличилось количество секторов левого желудочка с нормальным захватом РФП в области более 70% (p < 0,01) и уменьшилось число секторов со сниженным захватом в области 69–55% и 44–30% (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Улучшение захвата препарата после нагрузки, вероятно, соответствует легкому течению метаболических нарушений в миокарде и может быть объяснено более сохранными и легко мобилизуемыми в ответ на нагрузку процессами энергообразования и электролитного транспорта в кардиомиоцитах.

Диагностическую значимость метода ОЭКТ в распознавании СКМП ПЭП подтверждает выявленная нами прямая корреляционная связь между показателями, характеризующими нарушение захвата РФП в областях 54–45 и 44–30%, и личностной тревожностью (соответственно r = 0,6 и r = 0,5, p < 0,05).

В ряде случаев в основной группе отмечалось ухудшение захвата РФП. У 20% (21 ± 5,6%) этих пациентов отмечалось нарастание нарушения захвата РФП на нагрузке. Такое изменение в накоплении препарата объясняется замедлением включения в митохондриальный цикл, нарушением транспорта через митохондриальные мембраны, наружную клеточную мембрану и сосудистую стенку коронарных артерий. Как указано выше, подобные изменения могут быть обусловлены течением СКМП ПЭП при большей выраженности патогенетических процессов, а также не позволяют исключить начальное поражение коронарных артерий.

С учетом результатов углубленного обследования, свидетельствующих об изменении психологического статуса, развитии нарушений ритма и проводимости, нарушений реполяризации при ЭКГ-исследованиях, наличии жалоб, централизации вегетативной регуляции ритма сердца, дислипопротеидемии с атерогенным сдвигом, диастолической дисфункции миокарда, а также нарушениях захвата 99mTc-тетрафосмина при ОЭКТ, полагаем, что описанные случаи в основной группе соответствуют развитию СКМП и характеризуют самостоятельное заболевание — стрессорную кардиомиопатию вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. По полученным данным, это заболевание встречается в 10% случаев выявленной патологии ССС, или у 14 из 1000 обследованных, испытывающих регулярный психоэмоциональный стресс. Исходя из совокупности данных проведенных обследований, полагаем, что СКМП развилась у лиц со сниженной стрессоустойчивостью.

Анализ результатов работы позволил выявить основные факторы риска развития и основные диагностические критерии СКМП ПЭП. В комплексе прогностических параметров в работе представлены те, которые измерены у основного числа пациентов. В результате статистического анализа группообразующими факторами для СКМП ПЭП явились наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ.

К основным диагностическим критериям в результате создания алгоритма с применением статистического метода построения классификационных деревьев отнесены диастолическая дисфункция по показателю Tdec (> 192 мс), наличие ЭхоКГ-признаков малых аномалий сердца, выявление не менее 5 секторов с захватом РФП 60–55% при выполнении ОЭКТ, нарушения реполяризации на ЭКГ в покое (диагностическая точность 50; 44; 74; 72 и 55,6% соответственно). Однако ни один из параметров при самостоятельном применении на основании корреляционного и регрессионного анализа не обеспечивал надежной диагностики СКМП ПЭП, что вынудило использовать совокупность значимых показателей.

В табл. 2 представлен алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП. Как видно из таблицы, максимальная сумма баллов может составить 8. Пороговые значения для параметров, указанных в таблице, получены методом построения классификационных деревьев. Весовые коэффициенты оценочного балла развития СКМП ПЭП определены тем же методом на основе уровней имеющихся факторов установленной вероятности развития этого заболевания для соответствующих интервалов использованных параметров.

Таблица 2

Алгоритм оценки риска развития СКМП ПЭП

Параметр Значение Оценочный балл Фактический балл

Tdec, мс

(192 0

 >192 1

Наличие малых соединительно-тканных аномалий сердца Нет 0

Есть 1

Число секторов с захватом РФП > 70%  >15 0

11–15 1

 < 11 2

Число секторов с захватом РФП 60–55% – 0

 < 5 1

 >5 2

НПР на ЭКГ в покое Нет 0

Есть 2

Суммарный балл 0–8

При составлении алгоритма использованы данные лиц контрольной и основной групп. По методу построения классификационных деревьев таким же способом, как и для отдельных параметров, получено пороговое значение суммарного балла для прогнозирования риска развития СКМП ПЭП. На рис. 8 представлена графическая интерпретация этого результата с использованием программы Statistica 6.

Рис. 8. Выявление порогового критерия итогового фактора риска развития СКМП ПЭП

Примечание: «нет» — отсутствуют группообразующие факторы СКМП ПЭП; «есть» — имеются группообразующие факторы СКМП ПЭП


загрузка...