ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫЕ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (22.06.2009)

Автор: Усачева Елена Леонидовна

На фоне применения диеты у пациентов с положительной клинической эффективностью отмечались положительные сдвиги на ЭЭГ, в частности, уменьшалась выраженность диффузных изменений электрической активности головного мозга, в случаях мультифокальных изменений на ЭЭГ отмечалась частичная редукция фокусов эпилептиформной активности в первые 7-10 дней применения диеты. При ЭЭГ исследовании через месяц, три месяца, шесть месяцев, через год применения КД у пациентов со снижением частоты приступов более 50% электрографические данные функциональной активности головного мозга возвращались к исходному варианту. При проведении корреляционного анализа между клиническими факторами (продолжительностью голодной паузы, наличия субфебрилитета в период голодной паузы, показателей кетоза, уровнем гипогликемии) и изменениями параметров ЭЭГ было выявлено, что только фактор развития гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) достоверно коррелировал с более низкими значениями параметров ЭЭГ через 10 дней и в конце первого месяца применения диеты (p< 001).

Соматические побочные эффекты, отмечаемые у детей на фоне стабильного применения диеты, как правило, были умеренными и транзиторными. В первые дни лечения у всех детей отмечалось чувство голода, прекращающееся при достижении высоких цифр кетоза. В период инициации диеты у большей части детей отмечались кратковременные явления седации, вялости, связанные как с нарастанием концентрации АЭП в период голода (препаратов ВПК, этосукcимида, барбитуратов), так и гипогликемией. При применении диеты у детей периодически отмечались диспепсические нарушения и анорексия, коррегировавшиеся введением ферментов и препаратов с метаболическим действием. Тем не менее, применение КД обеспечивало адекватные параметры роста у детей

У всех детей с положительными результатами применения диеты отмечались позитивные сдвиги в психомоторном развитии, в частности, в приобретении двигательных навыков у глубоко инвалидизированных пациентов. Появление направленной реакции на окружающих (на мать, на чужих) (18 пациентов), развитие социального интереса 15 детей, элементы участия в игровой практике - 10 пациентов, приобретение навыков самообслуживания 5 детей. В большинстве случаев основная противоэпилептическая терапия не изменялась. Частичная отмена АЭП стала возможной у двух пациентов с полным прекращением приступов.

По нашим данным, наличие врожденных аномалий головного мозга является неблагоприятным прогностическим фактором эффективности диетотерапии, поскольку у всех пациентов с нейровизуализационными признаками церебральных дисгенезий введение КД было признано безуспешным. Прекращение диеты в нашем исследовании было произведено по следующим причинам: развитие непереносимых побочных эффектов (18%), неспособность поддерживать режим диеты (11%), недостаточная эффективность (30%), желание родителей (10,5%), что соотносится с данными других наблюдений (Kossoff E., 2004). Можно заключить, что в нашем исследовании кетогенная диета была эффективна, по крайней мере, в коротком периоде при разных формах эпилепсии. КД может быть предложена как курсовое лечение. КД можно вводить на короткий период для установления высокого уровня кетоза, и прекращать, когда терапевтический эффект утрачивается, поскольку после отмены КД возможно возвращение чувствительности к ранее применявшимся АЭП. Положительная динамика в психо-эмоциональной и двигательной сфере у пациентов на фоне КД также является серьезным преимуществом этого вида лечения.

Выводы.

Комплексное клинико-нейрофизологическое обследование детей с сохраняющимися приступами на фоне безуспешного применения антиэпилептической терапии (лекарственный мониторинг, длительный видео-ЭЭГ мониторинг) позволяет выявить причины ошибочной оценки фармакорезистентного течения заболевания, а именно необоснованное или нерациональное применение противосудорожной терапии.

Среди детей с предполагаемым фармакорезистентным течением эпилепсии 16,6% пациентов имеют неэпилептические приступы. Наиболее часто неэпилептические приступы отмечаются у детей младшего возраста (46% случаев). Неэпилептические пароксизмальные расстройства в подавляющем большистве случаев относятся к категории физиологических состояний и пароксизмальных двигательных нарушений (дистонические атаки, «замирания», парасомнии). У 10-12% детей школьного и подросткового возраста выявляются психогенные неэпилептические приступы.

Наличие у ребенка одного вида приступов с частотой возникновения не менее одного раза в сутки при отсутствии эпилептиформных изменений в ЭЭГ и при неэффективности лечения первым антиэпилептическим препаратом свидетельствует о вероятном неэпилептическом характере этих приступов.

У детей с подтвержденным диагнозом эпилепсии при изменении вида приступов или при присоединении других видов приступов проведение видео-ЭЭГ мониторинга позволяет выявить в 10% случаев неэпилептические приступы. Психогенные неэпилептические приступы отмечаются в 19,5% случаев из общего числа пациентов с эпилепсией и неэпилептическими приступами.

У 72% детей с эпилепсией возможно достижение полного прекращения приступов, из них в 43% случаев возможно достижение длительной ремиссии даже при безуспешности предшествующего лечения двумя первыми антиэпилептическими препаратами.

К благоприятным клиническим прогностическим факторам достижения ремиссии при эпилепсии относится отсутствие перинатальной патологии, нормальные темпы психомоторного развития на первом году жизни, дебют заболевания с любых видов эпилептических припадков (за исключением инфантильных спазмов), невысокая частота приступов (не чаще одного раза в месяц), отсутствие двигательных и когнитивных нарушений, отсутствие патологических изменений при нейровизуализации. Лучший прогноз отмечается при дебюте эпилепсии с возникновения первичногенерализованных припадков, наиболее худший прогноз при дебюте с возникновения инфантильных спазмов.

Ответ на введение первого АЭП является значимым критерием благоприятного течения заболевания при дебюте эпилепсии с возникновения вторичногенерализованных приступов. Безуспешность применения рациональной монотерапии первым АЭП при дебюте эпилепсии с возникновения инфантильных спазмов или простых или сложных парциальных приступов не является обязательным предиктором фармакорезистентного течения заболевания.

К ЭЭГ критериям благоприятного прогноза применения антиэпилептической терапии относится выявление в ЭЭГ детей с эпилепсией паттернов генерализованной эпилептиформной активности с частотой 2,5-3 Гц, левополушарная локализация фокальной эпилептиформной активности.

Фармакорезистентное течение заболевания отмечается у 28% детей с эпилепсией, из них в 87% - 91% случаев резистентность к антиэпилептической терапии отмечается уже на введение первого антиэпилептического препарата. У 9%- 13% пациентов этой группы приступы, возобновившиеся после длительной ремиссии (от года до семи лет), наступившей после введения двух первых АЭП, приобретают фармакорезистентный характер.

Основными предикторами фармакорезистентного течения эпилепсии у детей независимо от вида приступов в дебюте заболевания являются присоединение других видов приступов, наличие эпилептической энцефалопатии, развитие эпилептических статусов, наличие в ЭЭГ сочетания фокальной/мультифокальной и диффузной эпилептиформной активности, или продолженной генерализованной эпилептиформной активности на фоне высокой степени дезорганизации фоновой электрической активности головного мозга, наличие структурных аномалий в веществе головного мозга, что свидетельствует о симптоматической этиологии заболевания.

У пациентов с наличием прогностических факторов высокого риска фармакорезистентного течения эпилепсии необходимо уже на ранних этапах заболевания рассматривать альтернативные терапевтические стратегии – применение рациональной политерапии, хирургического лечения или кетогенной диеты

При наличии прогностических факторов неблагоприятного течения эпилепсии и безуспешности применения рациональной монотерапии первым АЭП у пациентов с дебютом заболевания с возникновения первичногенерализованных или вторичногенерализованных приступов показано раннее введение комбинированной терапии препаратами вальпроевой кислоты и ламотриджина.

Диспластический характер поражения головного мозга (нарушение нейрональной миграции, фокальные кортикальные дисплазии) является прогностическим фактором неблагоприятного течения.

Применение кетогенной диеты в течение 6 месяцев позволяет достичь снижения частоты приступов более, чем на 50% у 27% пациентов с фармакорезистентным течением эпилепсии, среди них у 10% пациентов достигнуть полного прекращения припадков. Кетогенная диета наиболее эффективна у детей младшего возраста, что объясняется более быстрым развитием кетоза и его более высокой стабильностью у детей этой возрастной группы. Развитие непереносимых побочных эффектов отмечается в 18% случаев. При наличии у пациентов с фармакорезистентным течением эпилепсии нейровизуализационных признаков структурных аномалий диспластического характера применение кетогенной диеты не показано.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

Яхно Н.Н., Помытко Н.П., НЕчкина Н.П., Усачева Е.Л. Случай синдрома MELAS. // Неврологический жернал, Москва, 1998, 5: 14- 20.

Зенков Л. P., Усачева Е. Л., Яхно Н. Н. Депакин - хpоно в лечении эпилепсии, pезистентной к дpугим пpепаpатам. // Неврологический журнал, Москва, 2000; 4: 39-43

Зенков Л.Р., Усачева Е.Л. Хронический статус атипичных абсансов при синдроме Энгельмана. // Неврологический журнал, Москва, 2001; 3: 28-34

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А. Применение кетогенной диеты в лечении фармакорезистентных форм эпилепсии. // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии, Москва, 2002; 129.

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н. Исследование изменений частотных характеристик ЭЭГ у детей с фармакорезистентными эпилепсиями при применении кетогенной диеты. // Сборник материалов VI международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2002; 129.

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А. Опыт применения кетогенной диеты в лечении фармакорезистентных форм эпилепсии. // Вопросы детской диетологии, Москва, 2003; т 1, 3: 5-8

Усачева Е. Л., Мухин К.Ю. Геластические припадки: этиология, семиология, терапевтические перспективы. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, Москва, 2003; т 103, 1: 10-16

Зенков Л.Р. Усачева Е.Л. Формы и синдромы фармакорезистентных эпилепсий. // в кн. Фармакорезистентные эпилепсии. «МЕДпресс-информ», Москва, 2003; 103-126.

Зенков Л.Р. Усачева Е.Л. Кетогенная диета. // в кн. Фармакорезистентные эпилепсии. «МЕДпресс-информ», Москва, 2003; 76–80.

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных форм эпилепсии. // Современные проблемы профилактической педиатрии, Москва, 2003; 342 -349

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н. Кетогенная диета. // в кн. «Комплексная реабилитация детей с медикаментозно-резистентными инвалидизирующими формами эпилепсий», Москва, 2004, с 45-47

Усачева Е. Л., Сорвачева Т. Н. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий. // Лечащий врач, Москва, 2004; 5: 34-41

Сорвачева Т.Н., Усачева Е.Л. Кетогенная диета в комплексном лечении фармакорезистентных форм эпилепсии у детей: клиническая оценка эффективности. // Педиатрия, Москва, 2004; 2: 41-45

Усачева Е.Л., Айвазян С.О. Применение кетогенной диеты в лечении фармакорезистентных эпилепсий. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, Москва, 2004; 7: 56-60

Айвазян С.О., Усачева Е.Л. Клинико-электроэнцефалографические особенности синдрома инфантильных спазмов. // Сборник материалов V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2005; 34

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А. Кетогенная диета в лечении фармакорезистентных эпилепсий: показания к применению, критерии эффективности, осложнения. // Методические рекомендации, Москва, 2005, с. 19.

Усачева Е.Л. Клинические особенности постоперационной эпилепсии у детей, перенесших хирургическое лечение гидроцефалии.// Сборник материалов V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2005; 23

Усачева Е.Л., Сорвачева Т.Н. Изучение отдаленных результатов применения кетогенной диеты. Оценка ее эффективности в разных возрастных группах. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006, 78

Айвазян С.О., Усачева Е.Л. Дифференциальная диагностика эпилепсии и пароксизмальных состояний неэпилептической природы. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006, 115.

Усачева Е.Л., Айвазян С.О., Осипова К.В Клинические особенности постоперационной эпилепсии у детей при гидроцефалии. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006; 56


загрузка...