Лечение и меры профилактики рецидивирующего бактериального синусита (22.06.2009)

Автор: Туровский Андрей Борисович

Лабораторное исследование клинического материала методами генодиагностики включало амплификацию генов 16S РНК с последующей гибридизацией с видоспецифичными зондами, иммобилизованными на ДНК - чипе. В ходе выполнения анализа проводили дискриминирующую гибридизацию меченых продуктов амплификации генов 16S РНК микроорганизмов на ДНК-чипе. Суждение о присутствии ДНК конкретного микроорганизма в клиническом материале выносили на основании регистрации свечения в зоне (ячейки) локализации уникального олигонуклеотида ДНК-чипа. Специфичность представленной схемы идентификации возбудителей составила 100%, чувствительность - 103 микроорганизмов в образце. Важной характеристикой многопараметрических систем является динамический ранг системы, в нашем случае он составил 105, т.е. выявление микроорганизмов в титре 103 на фоне присутствия других возбудителей в титре 108.

Помимо изложенного выше у 60 пациентов нами в период обострения гнойно-гиперпластического синусита, стандартными бактериологическими методами (изложенными выше), был проанализирован видовой состав микрофлоры полученной из заинтересованной пазухи с помощью ее пункции. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

Исследование эффективности консервативной терапии обострения различных форм гнойно-гиперпластического хронического синусита.

Нами было предпринято открытое сравнительное рандомизированое исследование, целью которого было определение эффективности комплексной терапии включающей антибактериальные препараты и топические глюкокортикоиды для купирования и предупреждения обострения экссудативно-пролиферативных форм хронического бактериального синусита. Кортикостероиды включены в схему терапии учитывая тот факт, что согласно данным метаанализа исследований эффективности различных препаратов для лечения острых и хронических форм синусита, эффективность антибиотиков в лечении хронического синусита не подтверждается с точки зрения доказательной медицины, тогда как топические глюкокортикоиды эффективны со степенью достоверности класса 1В (очень высокой) (E.O. Meltzer и соавт., 1993; I.B. Barlan и соавт., 1997; R.J. Dolor и соавт, 2001).

В исследование были включены 60 больных в возрасте от 18 до 69 лет. Больные были случайным образом разделены на 2 группы. В основной группе пациенты получали моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течении 7 дней, одновременно пациентам был назначен назонекс в суточной дозе 400 мкг (200 мкг в каждую половину носа 1 раз в день). Продолжительность лечения назонексом составила 8 недель. Курс терапии назонексом возобновлялся через 0,5 года после начала наблюдения назонекс назначался в прежней терапевтической дозировке на срок 8 недель. Пациенты контрольной группы получали монотерапию моксифлоксацином в дозировке 400 мг. в течении 7 дней. Одновременно с назначенной терапией всем пациентам проводились пункции верхнечелюстной пазухи на 1, 3 и 6 сутки лечения с обязательным микробиологическим исследованием отделяемого.

Оценка клинических симптомов хронического бактериального синусита проводилась врачом при первом визите, на 3-й, 6-й, 10-й и 30-й день лечения, затем контрольные осмотры проводились через 0,5 года и 1 год от начала лечения. Во время приема врачом анализировались жалобы пациента, его общее состояние. Проводилась эндоскопическое исследование полости носа, при котором оценивалось количество и характер отделяемого, состояние слизистой оболочки полости носа (отек, гиперемия и т.д.). У казанные изменения оценивались исследователем в баллах по десятибалльной шкале. Контрольная КТ проводилась через 1 год после начала наблюдения.

Исследование роли крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи и разработка методики предупреждения рецидивирования БС при врожденных и приобретенных аномалиях ОМК;

Одним из видов нарушения внутриносовой анатомии являются аномалии крючковидного отростка (КО). С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая оригинальная методика по которой было обследовано 15 практически здоровых добровольцев.

С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая методика. Под местной анестезией в типичном месте с помощью иглы Куликовского производится пункция верхнечелюстной пазухи после чего к игле через гибкую трубку с отстойником присоединяется манометр. Пациента, после обтурации здоровой половины носа, просят трижды произвести форсированный вдох, а затем выдох через нос. Полученные средние значения давления в миллиметрах ртутного столба фиксируются. Исследование проводилось во время контрольной пункции верхнечелюстной пазухи, при условии отсутствия патологического отделяемого при промывании и аспирации. Промывание пазухи проводилось водным раствором антисептика в количестве 40-60 мл, после чего пазуха продувалась воздухом, затем проводился тест.

Во всех случаях вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризовалась небольшим отрицательным давлением в ней во время форсированного вдоха и довольно значительным положительным давлением при выдохе. Достаточно большой градиент давления обеспечивается клапанным механизмом действия КО.

Основываясб на результатах исследования нами описана аномалия строения КО которую мы условно назвали анатомо-функциональной несостоятельностью КО. Под анатомо-функциональной несостоятельностью КО мы подразумеваем такое строение (в том числе размеры) КО, когда создается ситуация в области ОМК, в результате которой формируются условия для попадания струи вдыхаемого воздуха в ОНП. Объективно подобная ситуация обычно определяется возможностью визуализации естественного соустья верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании 0 эндоскопом и/или визуализацией перфорации в КО с регистрацией прохождения через нее воздушной струи на выдохе.

Основываясь на установленной роли КО в аэродинамике ОНП нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. С целью определения эффективности предложенных хирургических методик нами было прооперировано 28 человек страдающих рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом. Среди обследованных недостаточность КО на фоне его гипоплазии встретилась у 14 человек, в связи с перфорацией КО – у 8 пациентов, после перенесенного эндоназального хирургического вмешательства – у 6 больных.

Всего нами проведено 8 операций первым способом по поводу односторонней перфорации КО, причем в 6 случаях данное вмешательство мы сочетали с операцией на перегородке носа (4 септопластики, 2 кристотомии), поскольку расценили ее деформацию, как причину возникновения перфорации (под действием направленной воздушной струи). Первым способом произведено еще 2 хирургических вмешательства по поводу выраженной гипоплазии КО. При более выраженном крючковидном отростке проведение операции первым способом затруднительно, в этой связи, остальные (4 операции - с обеих сторон, 8 операции - с одной стороны) вмешательства проводились вторым способом. Во всех 6 случаях ятрогенного повреждения КО операции проводились вторым способом, введу наличия рубцового процесса в зоне предыдущей операции. У всех пациентов данной группы потребовалось двухстороннее вмешательство.

Также нами были проанализировано количество и характер аномалий встреченных нами при обследовании 91 больного с различными формами гнойно-гиперпластического синусита, как в группе хирургических пациентов, так и у больных получивших консервативное лечение. Данные о состояние внутриносовых структур были получены нами при эндоскопическом исследовании полости носа и сопоставлены с данными КТ проводимой до включения пациента в исследование.

Разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях ОРИТ многопрофильного многокоечного городского стационара

Введу высокой суммарной распространенности НС в ОРИТ нами было обследовано 60 пациентов страдающих НС и находившихся в ОРИТ ГКБ им С.П. Боткина 2004 -2005 годах. Диагноз устанавливался на основании объективных данных (лихорадка неясного генеза, наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого при санации носа и ротоглотки) данных передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа, данных полученных при пункции (трепанопункции) околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, основной), рентгенологических данных (данных рентгенографии, компьютерной томографии околоносовых пазух). У 7 пациентов выявлен гнойный пансинусит, у 9 гнойный гемисинусит, односторонний гнойный гаймороэтмоидит диагностирован у 24 человек, двухсторонний – у 13 пациентов. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи не выявлено ни у одного больного. Катаральный двухсторонний сфеноидит был диагностирован у 5 пациентов, гнойный сфеноидит выявлен лишь в 2 случаях. Всем пациентам, в обязательном порядке, проводилась пункция пораженной пазухи с обязательным бактериологическим исследованием экссудата (по описанной выше методике) и определением чувствительности возбудителя к антибиотику методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

Дополнительные методы исследований

Все больные различными формами гнойно-гиперпластического синусита были обследованы по разработанной нами схеме, включающей общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную и магниторезонансную томографию ОНП, бактериологическое и патоморфологическое исследование.

Эндоскопическое исследование полости носа мы выполняли при помощи жесткого эндоскопа. Исследование выполняли после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина эндоскопом "Hinemann" (Германия) диаметром 2,7 мм, 4 мм с торцевой и угловой оптикой 0? , 30? , 70? с источником света одноименной фирмы. При эндоскопическом исследовании верхнечелюстной пазухи проводили пункцию в типичном месте через нижний носовой ход троакаром фирмы “Karl Storz” (Германия) диаметром 3 мм, затем, по удалении стилета, в троакар вводили жесткий эндоскоп фирмы "Hinemann" (Германия) диаметром 2,7 мм с торцевой и угловой оптикой 0? , 30?, через который и осматривали пазуху. Видеодокументацию исследования осуществляли с помощью эндовидеокамер фирмы “Karl Storz” (Германия) и фирмы "Hinemann" (Германия) и DVD –R –RW фирмы «HITACHI» (Япония) (режим LP – продленное воспроизведение, режим SP – стандартное воспроизведение).

Нами проводилось исследование мукоциллиарного транспорта путем вдувания в верхнечелюстную пазуху мелких фрагментов метилцеллюлозы по С. З. Пискунову (1991, 1994). Также нами проведены исследования мукоциллиарного транспорта с использованием сахаринового теста – около 0,2 грамма сахарина помещается на передний конец нижней носовой раковины, далее фиксировали время от момента введения сахарина до ощущения пациентом сладкого вкуса во рту.

Морфологическому исследованию подвергались участки слизистой оболочки пазухи, удаленной в ходе радикальной операции, либо фрагменты слизистой оболочки, взятые из пазухи во время функционального вмешательства. Кусочки слизистой оболочки фиксировали смесью 4% параформальдегида и 2,5% глютеральдегида в течение 2 часов, затем промывали материал в буфере и дофиксировали 1% раствором тетраокиси осьмия в течение 1 часа. После обезвоживания материал заключали в эпоксидную смолу “Аралдит М” или формалин (А.Ф. Киселева и соавт., 1983) по стандартной методике. Одномикронные тонкие срезы окрашивали азур 2 - метиленовым синим – фуксином (В.П. Быкова, 1975; А.Ф. Киселева и соавт., 1983).

Статистические методы.

Полученные данные вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и электронную базу данных Microsoft Access. Обработка данных была проведена с использованием пакета статистических программ SAS для Windows, версия 8.01 (SAS Institute, США) с использованием технологии двойного слепого ввода данных и автоматического сравнения введенных результатов, для выявления возможных ошибок ввода.

Для всех параметров была представлена общая описательная статистика с расчетом минимального, максимального, среднего значения для количественных данных, и частот и процентов для качественных данных. Был проведен анализ на сопоставимость сравниваемых групп на исходном уровне по всем значимым параметрам. Сравнительная оценка эффективности и переносимости исследуемых препаратов проводилась с использованием модели дисперсионного анализа ANOVA либо критерия Крускала-Уоллиса и точного критерия Фишера (в зависимости от типа данных). Эти же критерии использовались для сравнительной оценки клинических симптомов, течения и исходов в ходе клинического наблюдения за больными с РБС. Дополнительно было проведено моделирование для выявления зависимости эффективности антибактериальной терапии бактериального синусита в зависимости от назначенных препаратов.

Методики хирургических вмешательств.

Методика эндоназальной этмоидотомии включала следующие этапы: после медиапозиции средней носовой раковины, серповидным ножом производили иссечение КО; спомощью щипцов «Блексли» вскрывали решетчатую буллу, перфорировали основную (базилярную) пластину средней носовой раковины. После этого вскрывали задние клетки решетчатого лабиринта; полость носа тампонировали эластичными тампонами.

? посредством расширения естественного соустья с использованием 30( кюреток, щипцов «Блексли» и обратного выкусывателя.

Микрогайморотомию выполняли с применением троакара В.С. Козлова посредством перфорации передней стенки верхнечелюстной пазухи в области fossa canina. При наличии выраженных изменений слизистой оболочки последнюю парциально удаляли выскабливанием. Во всех случаях интраоперционно слизистую оболочку брали для гистологического исследования.

Радикальные операции на лобной и верхнечелюстной пазухах проводились по общепринятым методикам с удалением всей слизистой оболочки, наложением искусственного соустья и фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому.

Нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. Первый способ заключается в том, что производится частичная отсепаровка слизистой оболочке боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения формируется дубликатура слизистой оболочки высотой около 0,5 см., имитирующая функцию КО. Модифицированный первый способ (для пластики перфорации КО) – производится частичная отсепаровка слизистой оболочки боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения слизистая сдвигается, кзади прикрывая зону перфорации. Второй способ - формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носка перед зоной ОМК, после чего в него имплантируется хрящевой имплантат, взятый из перегородки носа. Методика позволяет сформировать надежное препятствие вдыхаемому воздушному потоку. Предлагаемые методики ремоделирования КО не претендуют на полное восстановление всех функций КО, однако они позволяют предупредить попадание струи вдыхаемого воздуха непосредственно в зону соустий околоносовых пазух, и обратно, направляют выдыхаемый воздушный поток в зону ОМК. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты многоцентрового исследования по выявлению основных возбудителей ОБВС и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

В результате проведенного микробиологического исследования отделяемого верхнечелюстной пазухи при остром БС микрофлора обнаружена в образцах, полученных у 158 (67,8%) больных. При этом в образцах 75 (32,2%) больных микроорганизмов не было выделено. В регионах Смоленска и Санкт-Петербурга число положительных результатов было примерно одинаковым - 83 из 106 (78,3%) и 28 из 39 (71,8%), соответственно, в Московском центре - 47 из 88 (53,4%), что возможно связано с длительностью транспортировки образцов препаратов.

По результатам многоцентрового исследования наиболее частым возбудителем во всех регионах был S. pneumoniae. Но если в регионах Смоленска и Санкт-Петербурга он выделялся в 43 и 16 случаях, что составили 46,2% и 47,1%, соответственно, то из образцов Московского региона он был выделен только в 14 случаях (29,8%). Вторым наиболее частым возбудителем в Смоленске и Санкт-Петербурге была Н. influenzae 26 (28%) и 8 штаммов (23,5%), соответственно, а в Москве ?- гемолитические стрептококки не группы А - 12 штаммов (25,5%). На третьем месте в Смоленске и Санкт-Петербурге были ?-гемолитические стрептококки не группы А - 4 штамма (11,8%), соответственно, в Москве - Н. influenzae (10 штаммов, 21,3%). В Смоленске и Москве было выделено 7 и 5 штаммов S. pyogenes, что составило 7,5% и 10,6% от всех выделенных в центрах штаммов, соответственно. Во всех регионах другие бактерии выделялись в незначительном числе случаев. Было выделено только 2 штамма (2,2%) М. catarrhalis в Смоленске. Статистически достоверных различий в спектре возбудителей острого синусита между центрами не отмечалось (Р>0,05).

Согласно данным проведенного исследования наиболее высокой активностью по отношению к S. pneumoniae обладают аминопенициллины, фторхинолоны III-IV поколений, цефалоспорины III-IV поколений. В то же время отмечается низкая активность ко-тримоксазола, тетрациклина. Против Н. influenzae высокой активностью по фармакодинамическим данным обладают аминопенициллины, цефалоспорины II-IV поколений, азитромицин и фторхинолоны. Низкая активность характерна для ко-тримоксазола.

Учитывая совокупность приведенных данных, препаратом выбора для проведения антибактериальной терапии острого БС следует признать амоксициллин. Антибиотик надежно перекрывает спектр основных возбудителей острого синусита, он эффективен в отношении как чувствительных, так и умеренно-устойчивых штаммов S. pneumoniae.   Эффективность амоксициллина при остром БС может быть ограничена в тех случаях, когда заболевание вызвано штаммами H. influenzae или M. catarrhalis, продуцирующими ?-лактамазы. В этом случае препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Использование при остром синусите других ?-лактамов (оральных цефалоспоринов II–III поколения) возможно, однако, не обладая реальными преимуществами, они характеризуются существенно более высокой стоимостью. Альтернативой аминопенициллинам при их непереносимости при остром синусите являются макролидные антибиотики, прежде всего азитромицин и кларитромицин. Эффективность макролидных антибиотиков ограничена распространением устойчивости среди пневмококков, а также появившимися данными о недостаточной клинической эффективности препаратов этой группы в отношении H. influenzae. Также в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин). Тетрациклины и ко-тримоксазол нельзя рассматривать как препараты выбора для лечения острого синусита, поскольку среди основных возбудителей к ним наблюдается высокая частота устойчивости.

Результаты анализа адекватности назначаемой антибактериальной терапии при остром бактериальном синусите в амбулаторно-поликлинической в крупном промышленном городе.

При анализе адекватности антибактериальной терапии острого БС в амбулаторно-поликлинической практике мы руководствовались рекомендациями разработанными на основе данных о наиболее вероятных возбудителях этого заболевания и уровня их антибиотикорезистенции в городе Москве, по результатам собственного исследования описанного выше. Анализ проведен в рамках проверки поликлинической ЛОР – службы в 10 округах города Москвы в 2004 и 2007 годах.

Правильными назначениями считались те, которые в соответствии с описанными рекомендациями включали препараты выбора. Допустимыми считались назначения альтернативных препаратов. Неназначение системных антибиотиков больным острым БС считалось лечебной ошибкой. Также к неправильным назначениям мы отнесли рекомендации по лечению более чем одним системным антибиотиком. Нами отмечался неверный способ введения препарата, неправильный выбор дозы препарата и игнорирование связи с приемом пищи.

При оценке адекватности назначения антибиотиков в 2004 г. получилось, что примерно в половине случаев (45%) выбор антибактериального препарата был правильным, в 22% случаев - допустимым и в трети случаев (33%) - неправильным. Не назначение системных антибиотиков больным острым БС имело место в 9,6% случаях. Следует отметить выявленное нами в 10 случаях ничем не обоснованное назначение двух системных антибиотиков, причем в 8 случаях их сочетание было неадекватным.


загрузка...