Хирургические вмешательства  в диагностике и терапии  лимфатических опухолей средостения и легких (22.06.2009)

Автор: Шавлохов Виктор Сергеевич

У 2 больных с ЛС пункционная биопсия осуществлялась в ГНЦ РАМН по разработанной методике. В обоих случаях подтвержден предполагаемый диагноз первичная медиастинальная В-клеточная ЛС и терапия продолжена.

На торакоскопии в 44 (81%) случаях отмечено поражение лимфоузлов средостения, в 8 (14%) - сочетанное поражение лимфоузлов средостения и/или плевры и/или ткани легкого. Изолированное поражение ткани легкого и плевры выявлено по 1 (1,8%) случаю каждый.

Отмечено 1 (1,8%) интраоперационное осложнение с летальным исходом у больного с массивной опухолью средостения (злокачественная мезотелиома), прораставшей в легкое, перикард, грудную стенку, с синдромом сдавления верхней полой вены. При наложении пневмоторакса произошла остановка сердечной деятельности, вероятно, вследствие смещения средостения.

Результативность торакоскопии при первичной диагностике лимфатических опухолей средостения и легкого составила 89%.

II группа - 31 пациент с лимфатическими опухолями средостения и легких, прошедший различные курсы химиолучевой терапии (табл.7). Среди них: 21 больной ЛГМ, 9 - В- и Т- клеточной ЛС и один - зрелоклеточной лимфомой. Только у 24 (77%) пациентов на торакоскопии удалось окончательно установить диагноз. Это стало возможным, вследствие полноценного осмотра и безопасного выполнения биопсии с последующим морфологическим исследованием. В остальных 7 случаях показан был переход на торакотомию. Причиной конверсии у 2 больных был тотальный адгезивный плеврит, у 3 - определялся фиброз при неоднократных попытках биопсий, и у 2 - невозможность технически выполнить резекцию легкого с помощью аппарата ENDO-GIA, вследствие патологически измененного (инфильтрация) участка его паренхимы.

Таблица 7

Результаты торакоскопической биопсии у больных, получавших ПХТ

(II группа)

Результаты биопсии Заболевания

ЛГМ ЛС Зрелоклеточная

лимфома

Рецидив 10(1*) 2

Прогрессия 2(1**) 2

Ремиссия:

-фиброз

-пневмония

-рак легкого

-гиперплазия

тимуса

3(2*)

Частичная ремиссия 1(1*)

ИТОГО 21 9 1 31

Примечание: * - случаи перехода на торакотомию.

**- случай выявления прогрессии ЛГМ + ТВС

При выявлении фиброза ткани легкого или узлов средостения на торакоскопической биопсии, окончательная диагностика на этом не заканчивалась. Результаты проведенных оперативных вмешательств показали, что среди 3 больных, у которых на торакоскопии при гистологическом исследовании подтверждался фиброз, на торакотомии в 1 случае обнаружена остаточная опухоль. Несмотря на, казалось бы, убедительные данные об отсутствии опухолевого процесса, возникшие сомнения необходимо решать на торакотомии.

У 22 (71%) больных выполнялось срочное гистологическое исследование опухоли средостения, легкого, участка плевры. В остальных случаях биопсийный материал исследовался в плановом порядке. Рецидив с поражением легкого обнаружен в 5 случаях; с поражением средостения – 3; легкого и средостения – 2; плевры и перикарда -1; легкого, средостения и плевры -1. Из 12 больных с рецидивом заболевания у 9 подтверждался ранний рецидив, у 3 рецидив возник через 2, 10, 12 лет после химиолучевой терапии по поводу ЛГМ. Среди 4 больных, у которых отмечалась прогрессия заболевания, у 3 выявлено поражение легкого, у 1 – средостение.

Из 16 больных, в связи с установлением рецидива и прогрессии основного заболевания, у 11 (69%) выявлено поражение легочной ткани, у 2 (18%) из них обнаружены локальные поражения: ателектаз доли, сегмента. Несмотря на высокий риск проведения торакоскопии у данной группы больных (адгезивный плеврит, внутриплевральное кровотечение), в большинстве случаев удавалось осуществить исследование без серьезных интраоперационных осложнений.

С целью исключения вторичной опухоли биоптат получали из нескольких участков пораженного отдела или органа. Рак легкого выявлен у 2 (6%) больных крупноклеточной анаплазированной ЛС и зрелоклеточной лимфомой, причем в 1 случае показан был переход на торакотомию, вследствие адгезивного плеврита.

Дифференциальная диагностика в большинстве случаев проводилась между рецидивом основного заболевания и инфекционным процессом. Среди выявленных 7 случаев пневмоний 5 протекали атипично и были вызваны Pneumocysta carinii, а также герпес-вирусами: цитомегаловирусом (CMV), Эпштейна-Барр (EBV), вирусом простого герпеса (HSV), что подтверждалось иммуногистохимическими методами с помощью моноклональных антител к вирусному антигену. Наряду с этим в выявлении этиологического фактора дополнительно применяли микробиологические и вирусологические исследования. У 2 больных обнаружен туберкулез, который проявлялся экссудативным плевритом и гипертермией.

Осложнений на торакоскопии во II группе пациентов не отмечено. В послеоперационном периоде в одном случае наблюдался ограниченный плеврит, который удалось купировать антибактериальной терапией и дренированием плевральной полости. Результативность торакоскопии у больных после химиолучевой терапии составила 77%.

Таким образом, торакоскопия как малоинвазивная хирургическая операция занимает одно из основных мест в диагностике лимфатических опухолей средостения, плевры и легких, особенно, у первичных больных. Во всех случаях количество биопсированного материала было достаточно для цитологического, гистологического, иммунофенотипического, цитогенетического и молекулярного исследований. На торакоскопии в обязательном порядке должно проводиться срочное гистологическое исследование. При неинформативности проводимого исследования показан переход на торакотомию.

Торакоскопия показана для:

- морфологической верификации лимфатических опухолей средостения и легкого;

- оценки характера и распространенности опухолевого процесса при лимфатических опухолях средостения и легкого;

- решения вопроса о необходимости оперативного удаления ограниченной лимфатической опухоли средостения и легкого;

- уточнения диагноза с целью подтверждения сохраняющейся болезни, выявления рецидива или обнаружения другого заболевания у больных с лимфатическими опухолями средостения и легкого, прошедших ранее химиолучевую терапию;

- выявления сопутствующих инфекционных осложнений, не диагностируемых иными методами.

1.4. Диагностическая торакотомия

Диагностическая торакотомия является завершающим этапом в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких. Исследованы 46 больных. Женщин было 26, мужчин -20. Возраст больных – от 15 до 72 лет, медиана - 31год. Все больные были разделены на 2 группы. Первая - 18 больных, которым проводилась первичная морфологическая верификация опухоли (табл.8). Вторая группа состояла из 28 пациентов с ранее установленными диагнозами лимфатических опухолей средостения и легких, прошедших различные курсы ПХТ и лучевой терапии.

Таблица 8


загрузка...