Ультразвук - ассистированные операции при заболеваниях щитовидной железы (22.06.2009)

Автор: Могутов Михаил Сергеевич

Клиническая характеристика больных

В работе выполнен анализ результатов лечения пациентов малоинвазивными методами в больницах № 9 и №5 г.Ярославля и Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль. Всего в исследование включены 528 пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ в возрасте 13 - 78 лет. Средний возраст женщин – 45,39 ± 7,04 лет, средний возраст мужчин – 42,6 ± 6,13 года. Среди пациентов преобладали женщины – 481 (91,1%). По возрасту пациенты распределились следующим образом (рис. 1). Как следует из представленных данных, большинство больных были трудоспособного возраста, а пик выполнения МИМ приходился на возрастную категорию 36 - 55 лет.

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту.

Эффективность применения ЧИЭ оценивалась по результатам лечения 298 человек, в том числе 269 женщин (90,3%) и 29 мужчин (9,7%). Всего у этих пациентов было выполнено 439 чрескожных инъекций этанола в 309 узлов ЩЖ. У 130 пациентов ЧИЭ в узлы ЩЖ проводились неоднократно (в количестве от 2 до 5 инъекций) при наличии показаний к методике. После лечения с помощью ЧИЭ пациенты находились под наблюдением в течение длительного периода (максимальный срок наблюдения в исследовании составил 5 лет).

Эффективность применения ИЛФ оценивалась по результатам лечения 236 больных с узловым зобом, в том числе у 209 женщин (88,6%) и 27 мужчин (11,4%). Всего у 236 пациентов были выполнены 585 сеансов ИЛФ на 258 узлах. У большинства больных сеансы ИЛФ проводились повторно при наличии показаний. После лечения с помощью ИЛФ больные находились под наблюдением в течение длительного периода (максимальный срок наблюдения в исследовании составил 4 года).

Методы исследования

В ходе исследования всем пациентам амбулаторно и в специализированном стационаре было проведено клиническое обследование, которое включало в себя сбор жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр и пальпацию ЩЖ. При проведении обследования изучались данные медицинской документации: частота и результаты консультативных посещений эндокринолога или хирурга-эндокринолога, функциональное состояние щитовидной железы, результаты предыдущих ультразвуковых обследований, выполнение рекомендаций по приёму тиреоидных препаратов и их дозировка, проводилось физикальное обследование пациентов.

Определение содержания в крови пациентов тиреотропного гормона, свободных Т3 и Т4 проводилось одностадийным твердофазным иммуноферментным методом тест - наборами BCM DIAGNOSTICS LLC, USA. Количественное определение гормонов основывалось на принципе иммуноферментного анализа (ИФА).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы производилось на ультразвуковых сканерах Aloka-630,Ultramark-9, Aloka – SSD5500, Phillips en Visor, Medison Pico с датчиками для сканирования щитовидной железы (7,5-12 МГц).

Ультразвуковое исследование состояло из двух последовательных этапов - первичного обследования и уточняющей диагностики. На первом этапе исследование проводилось датчиками 7,5 и 10 МГц, в ходе него первоначально фиксировались изменения в железе. В сомнительных случаях пациент осматривался более тщательно на ультразвуковом сканере Philips en Visor датчиком 7,5-12,5 МГц, что позволяло более точно визуализировать структуру железы. В дальнейшем регистрация ультразвуковых изображений осуществлялась на термобумагу или на жесткие носители.

УЗИ проводилось по методике, предложенной Е. Ю. Трофимовой, Т. Я. Стручковой и В. С. Паршиным (2002).

В ультразвуковой картине отмечалось положение, размеры, форма и контуры щитовидной железы и их изменения, наличие очагового или диффузного изменения структуры ткани.

При выявлении узловых образований определялись: их количество, форма и контуры, структура, эхогенность, локализация, наличие капсулы и кальцинатов, гипоэхогенного ободка «хало». Ультразвуковое заключение об объемном образовании давалось при визуализации узла как минимум в обеих перпендикулярных проекциях.

Объем узла вычислялся по формуле: Vnod = (Pmax x p1 x p2) х 0,52. Размеры образований определялись в трех перпендикулярных областях. Для этого измерялась максимальная ширина (р1) узла, и перпендикулярно этому размеру – толщина (р2). Затем изменялось положение датчика (под прямым углом к ширине), и делалось последнее измерение, как правило, наибольшее значение, обозначавшееся как максимальный диаметр (Рmax). Обязательно учитывалась смещаемость выявленных узлов и собственно органа. Для этого использовались дополнительные методические приемы - компрессия узла датчиком, глотательные движения (для уточнения подвижности структуры относительно пищевода).

Для уточнения морфологической картины поражения ЩЖ проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Цитологическое исследование позволяло установить или отвергнуть наличие опухоли и АИТ, а также оценить степень активности перестройки ткани в узле, что было важно при формировании лечебной тактики и показаний к операции. Материал для цитологического исследования брался из узловых образований ЩЖ согласно рекомендациям Н. А. Шапиро (1991, 1992).

При одноузловом зобе с узлом < 1см производили 1 пункцию, в которой необходимо оценивали не менее 6 скоплений (10 клеток и более) клеток с признаками доброкачественности.

При одноузловом зобе с узлом > 1см производили 2 пункции, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности. При неоднородных по эхоструктуре объемных образований материал брался из наиболее подозрительных участков в центре и периферии узла. При многоузловом зобе пунктировали по 2 узла, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности.

Процедура проводилась под ультразвуковым контролем двумя врачами (хирургом-эндокринологом и специалистом ультразвуковой диагностики).

На начальном этапе исследования с целью изучения морфологических процессов, протекающих в щитовидной железе в ранние и поздние сроки после ЧИЭ выполнено клинико - морфологическое исследование. Для проведения исследования были отобраны 11 пациентов с узловым эутиреоидным зобом 3 степени, поступившие в стационар для оперативного лечения. Пациентам в соответствии с Хельсинкской декларацией были объяснены цель и методика планируемой работы, после чего было получено их согласие на проведение исследования. В предоперационном периоде под контролем УЗИ в центр узлового образования вводился 96% этанол в количестве 1 – 2 мл. Плановые операции начинались через 1 час (4 больных), 3 часа (3 больных), 24 часа (3 больных), 48 часов после (1 больная) проведения ЧИЭ. После удаления щитовидной железы из нее вырезались кусочки ткани как из узлов, подвергнутых ИЛФ, так и рядом расположенных. Для гистологического изучения кусочки ЩЖ через 30 минут после операции фиксировали в 10% нейтральном формалине, готовили парафиновые блоки. Гистологическое и гистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 - 7 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, азуром-эозином, по Ван - Гизону.

С целью изучения изменений, происходящих в ткани щитовидной железы под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения, также было предпринято клинико - морфологическое исследование. Для проведения исследования были отобраны 8 пациентов с многоузловым эутиреоидным зобом, поступившие в ДКБ ст. Ярославль для оперативного лечения. Пациентам в соответствии с Хельсинкской декларацией были объяснены цель и методика планируемого исследования, после чего было получено их согласие на проведение исследования. В предоперационном периоде им под контролем УЗИ проводилось интерстициальная лазерная фотокоагуляция отдельных узлов щитовидной железы в стандартном режиме (длина волны – 1060 нм, мощность 3,0 Вт, число импульсов – от 400 до 600, длина импульса 200 мс, интервал – 10 мс) до получения отчетливой УЗ – картины разрушения ткани УОЩЖ. Плановые операции начинались через 3 часа (4 больных) и 24 часа (3 больных) после проведения ИЛФ. Кроме того, морфологические исследования выполнены у 5 больных с УОЩЖ, которым через 2-4 года после ИЛФ были выполнены операции в связи с патологией околощитовидных желез или в связи с отрицательными изменениями со стороны соседних узлов

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы было использовано в 14 случаях. Показаниями к выполнению сканирования были отнесены рецидив зоба и тиротоксикоза после операций, подозрение на токсическую аденому, наличие опухоли на шее, подозрительной на РЩЖ, необходимость определения степени и характера увеличения щитовидной железы в случаях, когда пальпация и УЗИ затруднены, предполагаемая необычная локализация тиреоидной ткани. Сканирование проводилось по стандартной методике с изотопом I-131. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы Tc99 (по показаниям) проводилось на гамматопографе МВ – 9200 «Сцинтикарт» фирмы «Гамма» (Венгрия).

Радиометрия проводилась через 2,4 и 24 часа дистантным методом. Результаты исследования в виде графического изображения сравнивались с результатами ультразвукового сканирования, после чего делался окончательный вывод о топике узловых образований ЩЖ.

Математическая обработка результатов проводилась традиционными методами вариационной статистики. Выбор центральных характеристик полученных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия распределения от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова - Смирнова.

Анализ сравнения наблюдаемых изменений показателя в исследуемых группах проводили параметрическим дисперсионным анализом с учетом множественности сравнений (Scheffe test). Достоверность различий оценивался при помощи параметрического критерия. Использовался t - критерий Стьюдента.

Все вычисления проводили с помощью программ «Microsoft Excel» «Microsoft Access» и математических пакетов “Statistica for Windows, Release 6.0” (STARSOFT Inc.) и SPSS.

Результаты исследований.

1. В ходе проделанной работы определены показания к ЧИЭ при эутиреоидном узловом зобе:

- кисты ЩЖ любого объема (оптимально - до 25 мм в диаметре);

- узловой коллоидный зоб 1-3 степени (оптимально - до 10 мм в диаметре);

- рецидив диффузно- узлового зоба;

- узловой зоб с преобладанием жидкостного компонента.

2. Уточнены противопоказания к ЧИЭ в узлы щитовидной железы:

- замещение ткани железы множественными узлами более 30 мм в диаметре;

- получение при цитологическом исследовании заключения о наличии опухоли или о подозрении на малигнизацию;

- явления нарастающей компрессии органов шеи узлом;

- кистозный узел с капсулой толщиной более 2-3 мм;

- наличие крупного или множественных кальцификатов в узле, выраженного фиброза и гиалиноза;

- рецидив узлового зоба после “полного” удаления ЩЖ (рецидив узла при отсутствии окружающей ткани щитовидной железы).

3. В ходе работы так же была усовершенствована методика ЧИЭ при узловом эутиреоидном зобе.

Наиболее оптимальным условием ЧИЭ в узлы ШЖ должна быть полная аспирация жидкостного содержимого. Однако необходимо учитывать наличие узлов с густым содержимым или многокамерных кист, полная аспирация жидкостной части которых может быть затруднена. Полнота аспирации достоверно повлияла только на среднюю скорость абсолютного уменьшения объема узла, что также было связано с объемом аспирированной жидкости.


загрузка...