Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом (22.06.2009)

Автор: Богородская Елена Михайловна

Низкий уровень знаний был получен по 7 из 30 вопросам (23,3%). Вызвали затруднения вопросы о выборе места лечения впервые выявленных больных туберкулезом (56,7±25,5% правильных ответов), оперативном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (59,2±11,8%), назначении лекарственных препаратов (56,7±18,0%), клиническом минимуме обследования взрослого пациента в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при подозрении на туберкулез (59,6±6,9%). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о назначении режима химиотерапии 2Б (40,9±29,6% и 42,7±21,6% правильных ответов) и о диагностических методах, позволяющих верифицировать диагноз туберкулеза легких (40,7±15,7%).

После проведения 5-дневного тематического обучающего семинара был оценен итоговый уровень знаний (рисунок 13). По 29 из 30 вопросам (96,7%) фтизиатрами была допущена минимальная частота неправильных ответов (от 0 до 13%). Это доказывает важность проведения подобных курсов, семинаров, тренингов с целью оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом.

Рис. 13. Итоговый уровень знаний фтизиатров после 5-дневных семинаров

(доля неправильных ответов по каждому вопросу теста, %)

В седьмой главе представлена методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах. Для проведения расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации, а также для планирования закупок из средств федерального бюджета, была разработана специальная методика. Расчет проводился на основании среднего числа таблеток (капсул, флаконов) каждого противотуберкулезного препарата, необходимого для назначения одному лицу на курс с учетом стандартных режимов химиотерапии, длительности химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, режима лечения осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и перерывов в лечении. Дополнительно учитывали сведения о запасе противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемые поставки лекарств из различных источников. Методика определяет полицевую потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения каждого больного и профилактики здоровых лиц. Сведения для расчетов получали из отчетной документации: формы № 2-ТБ «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения», утвержденной Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, а также из формы № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения больного туберкулезом» и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80.

Для автоматического расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации и исключения арифметических ошибок в расчете специально разработана унифицированная электронная форма. Она состоит из одного файла программы Excel с заложенными неизменяемыми формулами и коэффициентами. Все сведения при работе с унифицированной электронной формой вносят ответственные лица противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, имеющие навыки работы с компьютером. Их специального обучения, а также дополнительного программного обеспечения, не требуется. Промежуточные и конечные результаты рассчитываются автоматически.

Информация, полученная по результатам заполнения унифицированной электронной формы в 82 субъектах Российской Федерации, позволила анализировать частоту назначения противотуберкулезных препаратов для лечения больных и для других курсов. Химиопрофилактика составила абсолютное большинство среди всех назначений противотуберкулезных препаратов в 2006 году – 56,9% (рисунок 14).

Рис. 14. Причина назначения противотуберкулезных препаратов (%)

Из общего числа назначений противотуберкулезных препаратов, химиотерапия составила только 18,3%, в том числе 10,4% – по 1 режиму, 2,8% – по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5% случаев (2Б – 1,3% и 4 – 1,2%). Следовательно, в количественном отношении по числу назначений в настоящее время наибольшую значимость имеет адекватное распределение противотуберкулезных препаратов 1-го ряда.

Установлено, что в 82 субъектах Российской Федерации общее число случаев назначения противотуберкулезных препаратов составило 756 995 или 49,5% от числа состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах по всем группам (таблица 8).

Таблица 8

Оценка числа лиц,

ежегодно нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов

Группа диспансерного учета или наблюдения Возможный курс лечения или профилактики противотуберкулезными препаратами Число больных, состо0ящих на учете

в 2006 г.,

(форма № 33), абс. Число больных, получающих противотуберкулезные препараты (по данным заполнения электронной формы), абс. % от состоящих на учете

I, IIa, IIб ГДН, больные активным туберкулезом химиотерапия

по 1, 2А, 2Б, 3, 4 режимам 289 015 140 262 48,5

0 ГДН, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза тест-терапия 237 625 60 821 25,6

III ГДУ, излеченные взрослые противорецидивный курс 270 820 126 553 46,4

IIIа ГДУ, излеченные дети

IV ГДУ, контакты с больными туберкулезом химио-профилактика 294 980 428 694 58,9

VI ГДН, дети из групп риска химио-профилактика 432 870

V ГДН, дети с осложнением БЦЖ химиотерапия

по 3 режиму 1023 665 65,0

Всего ( 1 528 184 756 995 49,5

Примечание: * ГДН – группа диспансерного наблюдения

** ГДУ – группа диспансерного учета

Получали лечение по поводу активного туберкулеза 140 262 (48,5% от состоящих на учете в I и II группах диспансерного наблюдения). При этом по данным формы № 33 Росстата, на конец 2006 года на учете в противотуберкулезных учреждениях состояло 289 015 больных активным туберкулезом. В тот же год для лечения было зарегистрировано 107 306 больных (впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза) (форма № 7-ТБ). Разница между числом лечившихся больных из всех групп по данным заполнения электронной формы и сведениями формы № 7-ТБ (только впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза) составляет 32 956. Можно с уверенностью предположить, что в основном эта разница обусловлена больными, которые получают повторные курсы лечения, сведений о которых в форме № 7-ТБ нет. Однако, по данным формы № 33 Росстата, во 2А группе диспансерного наблюдения состоит еще 66 876 больных хроническим туберкулезом, лечение которых может быть эффективным. Сопоставление приведенных выше цифр позволяет с достаточной долей уверенности констатировать неполную регистрацию лечения лиц с хроническим течением туберкулезного процесса.

Анализ планирования и проведения лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя установил следующее. По данным заполнения унифицированной электронной формы в 2006 г. зарегистрировано для лечения по режиму 4 химиотерапии 8 712 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (сведения получали из формы № 2-ТБ). В то же время по форме № 33 Росстата состоит на учете на конец года 24 055 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, из них с первичной – 4 056, вторичной – 2246, вновь заболело туберкулезом из снятых с учета больных 601 и переведено из других учреждений в течение года 2 254. Всего в форме № 33 Росстата было зарегистрировано 9 157 таких больных. Следовательно, можно предположить, что определенная часть больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью не получала лечение или лечение не было зарегистрировано. Не исключено, что одним из факторов, сдерживающих назначение адекватного лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, является отсутствие или высокая стоимость препаратов.

Произведен расчет ориентировочной стоимости закупки противотуберкулезных препаратов в 2007 году для обеспечения всех нуждающихся лиц. Для этого сложили расчетную потребность регионов, заявки федеральных НИИ фтизиопульмонологии/туберкулеза и санаториев. Полученные цифры в условных единицах действующего вещества разделили пропорционально наименованиям формируемого ассортимента лекарств и пересчитали с учетом ориентировочной цены упаковки каждого препарата (в ценах 2007 года). Общая стоимость потребности противотуберкулезных препаратов 2-го ряда для лечения относительно небольшого числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя составила 2,852 млрд. рублей, что в 9,4 раза больше, чем противотуберкулезных препаратов 1-го ряда для лечения и профилактики. Это требует персонифицированного учета больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, мониторинга назначения противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда и определения их текущего расхода с учетом разных причин, влияющих на длительность курса химиотерапии.

Разработана методика расчета потребности в противотуберкулезных препаратах для формирования федерального резерва на 2000 человек (таблица 9).

Таблица 9

Расчет потребности резерва противотуберкулезных препаратов

на курс лечения 2000 больных туберкулезом

Этапы расчета Режимы химиотерапии Всего

1 3 2А 2Б 4

1-й этап: определение числа больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения в 2006 году по данным формы

№ 2-ТБ, абс. 78633 20915 22175 9827 8712 140262

2-й этап: определение доли больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения по режимам химиотерапии среди всех больных (%) 56,1 14,9 15,8 7,0 6,2 100


загрузка...