Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертонией у лиц с различным социальным статусом семьи (22.04.2015)

Автор: Козлов Евгений Вячеславович

Анализируя уровень образования, отмечается, что у пациентов с ХОБЛ в сочетании и без АГ преобладает преимущественно среднее и среднеспециальное образование, в отличие от группы сравнения (рис. №1).

Рисунок № 1. Уровень образования у обследуемых пациентов (*p<0,05 статистически значимые различия, критерий ?2).

У пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ, имеющих среднеспециальное образование, приверженность к терапии составила 66,7% (12 из 18 чел.), в отличие от респондентов, имеющих среднее образование 21,4% (3 из 14 чел.), p=0,03. С высшим образованием из 7 чел. назначена адекватная терапия только пятерым, которые четко следуют рекомендациям лечащего врача (приверженность к лечению 4 балла по тесту Мориски-Грина).

Группу инвалидности имели 43 из 92 чел. (46,7%) пациента с ХОБЛ, по сравнению с группой сравнения 2 из 44 чел. (4,5%) p<0,001, причем тяжелая инвалидизация статистически значимо чаще встречалась среди пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ, что несомненно влияет не только на степень занятости в труде, но и на уровень материальной обеспеченности семьи.

Все обследуемые семьи были распределены по уровню обеспеченности, с учетом величины прожиточного минимума на одного человека в г. Красноярске на 3-й квартал 2014года, руб. (для трудоспособного населения 8240 руб. и для пенсионеров 6303 руб.). В результате пациенты с ХОБЛ как трудоспособного, так и пенсионного возраста, имели преимущественно низкий уровень обеспеченности (10599,25±424,6 руб. и 14070,0±1571,65 руб., соответственно), в отличие от группы сравнения, у которых преобладал средний уровень (30173,33±3928,49 руб. и 27140,35±5772,39 руб.), соответственно p<0,05, что, вероятно, связано с уровнем образования, социальным статусом, степенью занятости в труде, а также с более ранней инвалидизацией в трудоспособном возрасте, невозможностью продолжения работы в пенсионном возрасте.

При исследовании суточного профиля САД во всех исследуемых группах преобладал тип non-dipper (52,4%, 61,4% и 50%, соответственно). У пациентов при коморбидности данных патологий чаще выявлялся суточный профиль по САД night-peaker 27,2%, в отличие от 1-й и 3-й группы обследуемых (19% и 12,5%, соответственно). У больных с изолированной АГ чаще встречался тип dipper 37,5%, в отличие от пациентов 1-й и 2-й группы (28,6% и 11,4%, соответственно), при этом статистически значимые различия выявлены между пациентами с изолированной АГ и коморбидностью данных патологий по частоте встречаемости суточного профиля dipper и night-peaker, р<0,05.

При исследовании суточного профиля ДАД в группе с изолированной АГ в сравнении с 1-й (38,1%) и 2-й (36,4%) группами преобладал тип dipper (56,3%). Суточный профиль non-dipper чаще встречался у пациентов с ХОБЛ как в сочетании, так и без АГ, в отличие от группы контроля (43,2%, 52,4% и 28,1%, соответственно). Тип night-peaker был выявлен у 20,4% обследуемых при коморбидности данных патологий, в отличие от пациентов 1-й и 3-й групп (9,5% и 15,6%, соответственно), при этом статистически значимые различия выявлены между пациентами с изолированной АГ и коморбидностью данных патологий по частоте встречаемости суточного профиля dipper, р<0,05. Среди пациентов исследуемых групп нами не был зафиксирован суточный профиль АД over-dipper (чрезмерное снижение АД в ночные часы).

Таблица №2

Основные показатели эхокардиографии у обследуемых пациентов

(Me [Q25-Q75])

Эхо-КГ показатели 1. ХОБЛ (29 чел.) 2. ХОБЛ+АГ (60 чел.) 3. АГ(27 чел.)

ПЖ, см 3,25 [2,95-3,5] 3,2 [2,93-3,5] 2,3 [2,0-2,6]

p1,2=0,65; p1,3<0,001; p2,3<0,001

ТСПЖ, см 0,6 [0,5-0,65] 0,6 [0,55-0,7] 0,45 [0,4-0,5]

p1,2=0,15; p1,3<0,001; p2,3<0,001

ПП (поперечный размер, см) 4,3 [4,0-4,6] 4,3 [4,1-4,55] 3,5 [3,2-3,8]

p1,2=0,78; p1,3<0,001; p2,3<0,001

ПП (продольный размер, см) 5,2 [4,6-5,6] 5,6 [5,2-6,05] 4,6 [4,3-5,0]

p1,2=0,004; p1,3=0,008; p2,3<0,001

Примечание: p<0,05 статистически значимые различия (критерий Манна-Уитни)

Изучение показателей механической активности сердца и центральной гемодинамики в исследуемых группах показало, что с учетом имеющейся легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ 1-й и 2-й группы (43,5 [33,0-49,0] и 44,5 [41,3-50,0] мм рт. ст., соответственно) наблюдается значительное увеличение ОЛС 515,2 [382,1-681,3] дин.с.см-5 (p<0,05) и вследствие чего повышение ОПСС 1,9 [1,4-2,1] (p<0,05), в отличие от группы контроля 299,1 [246,7-371,4] дин.с.см-5 и 1,8 [1,4-1,9] соответственно, причем более высокие значения данных показателей наблюдались у обследуемых при коморбидности данных патологий 525,8 [422,4-850,2] дин.с.см-5 и 2,1 [1,9-2,8], что приводит к изменению легочного кровотока и увеличению нагрузки на правые отделы сердца с нарастанием структурных изменений правых отделов сердца (ПП, ПЖ и ТСПЖ), причем более выраженные у пациентов с сочетанной патологией (ХОБЛ + АГ) в сравнении с группой контроля, p<0,05 (табл. №2).

При анализе состояния ЛЖ отмечались более выраженные изменения по основным показателям (КДР, КСР, КДО, КСО, УО) у пациентов с изолированной АГ (p<0,05). У обследуемых при коморбидности данных патологий наблюдается значимое увеличение размеров ЛП, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ, приводящее к изменению его размеров, что, с учетом сохранения нормальных значений сердечного индекса, свидетельствует об умеренно выраженной систолической дисфункции, в частности, ФВЛЖ была ниже у пациентов 2-й группы и составила 59,0% [54,5-63,0], в отличие от изолированной ХОБЛ 63,0% [59,0-65,0], p=0,02 (табл №3).

Таблица №3

Основные показатели эхокардиографии у обследуемых пациентов

(Me [Q25-Q75])

p2,3=0,01

КСР ЛЖ, см 3,1 [2,9-3,2] 3,3 [3,0-3,6] 3,5 [3,2-3,6]

p1,2=0,1; p1,3=0,007; p2,3=0,2

КДО ЛЖ, см 103,0 [88,0-118,0] 112,8 [88,5-130,0] 129,0 [115,0-148,0]

p1,2=0,3; p1,3<0,001; p2,3=0,009

КСО ЛЖ, см 40,0 [31,0-44,1] 44,0 [35,0-57,0] 53,5 [47,0-60,0]

p1,2=0,14; p1,3<0,001; p2,3=0,046

Примечание: p<0,05 статистически значимые различия (критерий Манна-Уитни)

Значение МС ЛЖ было выше у пациентов, страдающих АГ, как изолированной 76,4 [72,7-78,8], так и в сочетании с ХОБЛ 74,5 [67,6-85,1], в отличие от 1-й группы пациентов 72,7 [70,2-73,5]. Вышеизложенное приводит к изменению геометрии ЛЖ, увеличению массы миокарда ЛЖ и индекса ММЛЖ, так у пациентов 1-й группы ММЛЖ 168,2 [145,9-211,5] г., 2-й группы 220,2 [186,8-273,7] г. и 3-й группы 251,4 [226,8-313,6] г., p<0,05. Значение МС ПЖ достоверно выше у пациентов с ХОБЛ в сочетании 39,1 [37,4-42,1] и/или без АГ 40,1 [31,6-43,6], в отличие от группы контроля 29,1 [25,8-32,1] (p<0,05), что было обусловлено изменением геометрии сердца за счет перегрузки давлением соответствующего отдела. Наличие тесных прямых взаимосвязей между величиной миокардиального стресса и параметрами, определяющими толщину миокарда, позволяют рассматривать повышенную величину миокардиального стресса как возможный предиктор развития гипертрофии миокарда.

В группе больных с коморбидностью данных патологий чаще встречалась концентрическая ГЛЖ 41,7% (p>0,05). В группе контроля достоверно преобладала эксцентрическая ГЛЖ 40,7% (p<0,05). Отсутствовала ГЛЖ у 41,4% 1-ой группы пациентов, что достоверно чаще, чем у 2-й (5%) и 3-й группы (18,6%), p<0,05. В группах с нарушением функции внешнего дыхания (1-й и 2-й), на фоне повышения СДЛА, у 65,5% и 78,3% больных выявлена ГПЖ, у пациентов с изолированной АГ гипертрофии ПЖ выявлено не было. Концентрическое ремоделирование рассматривается как адаптивное изменение геометрии ЛЖ в ответ на повреждение. Так статистически значимое отличие в частоте распространенности получено среди групп с изолированной АГ и при коморбидности данных патологий (ХОБЛ+АГ) 36,7% и 7,4%, p=0,01, соответственно. В целом, данный вариант ремоделирования характеризовался гипокинетическим типом кровообращения, связанный с пониженной функциональной деятельностью гипертрофированных кардиомиоцитов.

При анализе дисфункции сердечной мышцы среди обследуемых групп не было выявлено систолических и диастолических нарушений в работе сердца у пациентов 1-й группы в 17,2%, 2-й группы 8,3% и 3-й группы 18,5%, соответственно (p>0,05). Нарушение ДДЛЖ выявлено среди обследуемых в 65,5%, 75% и 77,8%, соответственно (p>0,05). Диастолическая дисфункция с течением времени всегда приводит к развитию систолической дисфункции. Так, среди пациентов с изолированной ХОБЛ СДЛЖ выявлена у 6,9%, при коморбидности данных патологий у 13,3% и при изолированной АГ у 3,7%. Нарушение ДДПЖ обнаружено в 79,8% (71 чел.) среди обследуемых пациентов с ХОБЛ, при этом нами не было выявлено пациентов с бессимптомной ДДПЖ. Среди группы контроля ДДПЖ выявлено не было. В 1-й группе пациентов адаптивная ДДПЖ (II тип «псевдонормальный» Е/А ? 1,0 и < 2) выявлена у 17,2% пациентов, во 2-ой группе у 8,3%, (p>0,05). Необходимо отметить, что у большинства пациентов с ХОБЛ и при коморбидности с АГ определялся III тип («рестриктивный») ДДПЖ, 51,7% и 76,7%, соответственно (p=0,03), который характеризуется нарастанием пика Е и увеличением отношения Е/А (>2). Среди обследуемых с ХОБЛ у большей части пациентов (64,1%) выявлены нарушения диастолической дисфункции как ЛЖ, так и ПЖ, что говорит о диастолической дисфункции сердца в целом. Изолированная ДДПЖ или изолированная ДДЛЖ у пациентов 1-й группы обнаруживалась у 13,8% и 6,7%, 2-й группы у 11,7% и 17,2%, соответственно (p>0,05).

Сравнительный анализ тревожности по шкале Спилберга-Ханина показал, что у пациентов с ХОБЛ в сочетании и без АГ были зафиксированы более высокие показатели уровня как ситуативной, так и личностной тревоги, в сравнении с группой контроля, р<0,05. Так у пациентов 1-й группы уровень СТ и ЛТ составил 44,0 [35,0-53,0] и 47,0 [35,0-53,0], 2-й группы 47,0 [39,0-57,0] и 46,0 [40,0-55,0], 3-й группы 39,0 [32,0-43,5] и 39,0 [33,5-43,5] баллов, соответственно.

При коморбидности ХОБЛ и АГ с неполным типом семьи повышенные показатели как по СТ (51,5 [45,5-60,0] балла), так и по ЛТ (46,0 [44,5-55,5] балла) зафиксированы у 100% пациентов (16 чел.), имеющих выраженные нарушения легочной вентиляции по данным спирографии, что сопровождалось чувством беспомощности и ненужности обществу.

Многие пациенты (85,7%) с ХОБЛ во время сбора анамнеза, с учетом прогрессирования заболевания, отмечали развитие одиночества и чувства ненужности в окружении семьи, что вызывало у них отчаяние и страх перед будущим, в связи с чем мы наблюдали преобладание более высоких показателей уровня тревоги у пациентов с ХОБЛ в сочетании и без АГ (p<0,05). Так у пациентов 1-й группы уровень СТ составлял в среднем 48,0 [40,0-55,0], 2-й группы 43,0 [38,0-56,0] и 3-й группы 36,5 [31,5-42,5] баллов, соответственно. Уровень ЛТ составил в среднем 48,0 [40,0-54,0], 2-й группы 46,0 [39,0-55,0] и 3-й группы 39,0 [32,0-43,0] баллов, соответственно.

Произведена оценка влияния среднего и низкого прожиточного минимума у данной когорты пациентов на уровень тревожности, данные представлены в таблице №4.


загрузка...