Особенности клинического течения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертонией у лиц с различным социальным статусом семьи (22.04.2015)

Автор: Козлов Евгений Вячеславович

Впервые показано, что при коморбидности ХОБЛ и АГ в зависимости от длительности и тяжести течения заболеваний, социально – экономического статуса пациента и семьи в целом, возрастает частота и выраженность ТДР и снижается КЖ.

Результаты исследования расширяют представления о ХОБЛ, как заболевании, характеризующемся гетерогенностью клинических проявлений.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты на основе данных социально-экономического статуса обследуемых, а также анализ клинико-инструментальных материалов, позволяют расширить представление о больных ХОБЛ в сочетании с АГ. Определение психологического статуса и типа отношения к болезни позволит добиться взаимопонимания между врачом и пациентом, достигнуть лучшей приверженности к проводимой терапии. Разработаны практические рекомендации для врачей по лечебно – профилактическим мероприятиям с ХОБЛ в сочетании с АГ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения КГБУЗ КМКБСМП им. Н.С. Карповича, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные при коморбидной патологии (ХОБЛ + АГ) чаще обращаются к участковому терапевту и чаще госпитализируются по поводу обострения основного заболевания, отличаются низкой комплаентностью в лечении, за исключением пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения с высоким процентом инвалидизации. Имеется зависимость между социально-экономическим статусом пациента и семьи в целом, образовательным цензом пациентов и клиническим течением ХОБЛ.

2. У пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ чаще встречается прогностически неблагоприятный тип ремоделирования - концентрическая ГЛЖ, также чаще определялась «рестриктивная» ДДПЖ с последующими гемодинамическими изменениями. При коморбидности данных патологий чаще встречаются прогностически неблагоприятные суточные профили типа «non-dipper» и «night-peaker».

3. Личностные психологические особенности больных при коморбидности ХОБЛ и АГ (склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания) обуславливают нарушения социально-психологической адаптации, способствующие снижению качества жизни пациентов, что также усугубляется низким социально-экономическим статусом больного и семьи в целом.

Личный вклад автора. Автором лично проводилось анкетирование респондентов, клиническое обследование больных, участие в проведении спирографии с бронходилатационным тестом, СМАД, анализ Эхо-КГ. Изучено влияние социально-экономического статуса на клиническое течение ХОБЛ в сочетании с АГ, развитие тревожно-депрессивных расстройств и качество жизни пациентов. Самостоятельно проводилась статистическая обработка, анализ полученных результатов и написание диссертации.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», г. Красноярск 2011г.; VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней», г. Москва 2012г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы долголетия», г. Красноярск 2012г.; 3-ем съезде геронтологов и гериатров России, г. Новосибирск 2012г.; X научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», г. Красноярск 2012г.; XI научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», г. Красноярск 2013г..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 - в изданиях перечня ВАК РФ, включая 3 статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование изложено на 191 странице машинописного текста и содержит введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 222 литературных источника, из них 138 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в пульмонологическом отделении КГБУЗ КМКБСМП им. Н.С. Карповича. Исследование было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, протокол №37/2012 от 31.01.2012г. Перед включением больных в исследование у них было получено информированное согласие.

Критерии включения: наличие у пациента ХОБЛ любой стадии в сочетании с артериальной гипертонией или без нее.

Критерии исключения: наличие острых заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей, системных заболеваний, психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, обострение или декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов, наличие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, отказ больного от исследования.

Рандомизация групп: обследовано всего 92 пациента мужского пола со II-IV стадиями ХОБЛ в возрасте 40-74 лет, средний возраст 62,0 [56,5-69,5] лет. Группу контроля (3-я группа) составили 44 пациента мужского пола с эссенциальной АГ в возрасте от 45-76 лет, средний возраст 60,0 [58,0-64,5] лет. Рандомизация групп представлена в таблице №1.

Таблица №1

Рандомизация исследумых групп (Me [Q25-Q75])

Показатели 1. ХОБЛ n = 29 2. ХОБЛ + АГ n = 63 3. АГ n = 44 p

Возраст, лет 59,0 [52,0-69,0] 64,0 [58,0-70,0] 60,0 [58,0-64,5] p>0,05

Стаж ХОБЛ, лет 1,0 [0,5-7,0] 3,0 [1,0-6,0] - p=0,2

Стаж АГ, лет - 7,0 [3,0-11,0] 6,0 [4,5-7,0] p=0,7

Примечание: p<0,05 статистически значимые различия (критерий Манна-Уитни)

Верификация диагноза ХОБЛ и АГ проводилась в строгом соответствии с международными докладами (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, update 2014 и ВНОК, 2013 г.).

Для исследования использовалась классификация типов и видов семей по О.М. Новикову и В.Ф. Капитонову (2000). Оценка приверженности к лечению проводилась с помощью теста Мориски-Грина (Morisky D.E., 1986г.), комплаентными считали больных, набравших 4 балла.

Статус и интенсивность курения оценивались анамнестически, производился расчет индекса курящего человека (ИКЧ) и интенсивности курения.

Для определения психологического статуса больных производилась оценка тревожности с помощью теста Ч.Д. Спилбергера (1950 г.), адаптированного Ю.Л.Ханиным (1978 г.), для выявления депрессивного статуса пациенты заполняли шкалу депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression) (А.В. Андрющенко и соавт., 2003 г.), для исследования личности использовался сокращенный многофакторный опросник (СМОЛ), разработанный В.П. Зайцевым (1981 г.).

В качестве общего вопросника для оценки качества жизни (КЖ) использована русскоязычная версия вопросника SF–36.

Спирография с пробой на обратимость бронхообструкции выполнялась на спирографе Super spiro (Micro Medical Ltd, Великобритания). Для интерпретации полученных показателей использовались рекомендации Американского торакального (ATS) и Европейского респираторного обществ (ERS) 2005 года.

Состояние внутрисердечной гемодинамики, размеров сердца и показателей сократимости сердца оценивали с помощью эхокардиографии по стандартной методике, рекомендованной American Society of Echocardiography [рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца, Eur. J. Echocardiography, 2006] с использованием аппарата для трансторакального ультразвукового исследования сердца «Toshiba» (Япония).

Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось аппаратом МнСДП-2 (Россия) в течение 24 часов. Для количественной оценки использовались общепринятые величины: индекс времени, вариабельность АД, определялся суточный индекс и величина и скорость утреннего подъема АД. При оценке вариабельности использовался упрощенный показатель стандартного отклонения от среднего значения.

Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с правилами вариационной статистики, используя программы «Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) для Windows XP» и «Microsoft Excel 2010». Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и межквартильного интервала в виде 25 и 75 процентилей (LQ-UQ). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения показателей в нескольких группах применялся дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Сравнение качественных признаков в независимых выборках проводилось с использованием критерия Пирсона (?2) с поправкой Йетса и точного критерия Фишера. Достоверным считался уровень значимости при p?0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

При сборе анамнеза давность заболевания ХОБЛ от момента установления диагноза колебалась от 1 до 17 лет, в среднем 3,0 [1,0-6,0] года. При этом у большинства пациентов II стадией ХОБЛ была впервые выявленная, III стадией длительность составляла 3,0 [1,0-4,0] года, а IV стадией 4,0 [2,0-8,0] года, p<0,05. С увеличением продолжительности заболевания пациенты при коморбидности ХОБЛ и АГ чаще обращаются к участковому терапевту для прохождения дополнительного обследования (спирография, рентгенография грудной клетки, снятие электрокардиограммы) и получения направления на госпитализацию, нежели пациенты с изолированной ХОБЛ, р<0,05.

У пациентов с диагностированной ХОБЛ, длительностью менее двух лет, при коморбидности с АГ среднее количество госпитализаций в специализированный стационар составляет 1,5 [1,0-2,0], длительностью от 3 – 5 лет 3,0 [2,0-6,0] и более 5 лет 7,0 [4,0-15,0] (p<0,05), у пациентов с ХОБЛ без АГ количество госпитализаций составляло 1,0 [0,5-1,0], 3,5 [3,0-7,0], 5,0 [4,0-8,0], соответственно (p<0,05).

С продолжительностью ХОБЛ менее 2-х лет (с момента установления диагноза) при коморбидности с АГ и без нее пациенты госпитализируются преимущественно в плановом порядке (73,1% и 92,9%, соответственно), в отличие от лиц со стажем болезни более 5 лет, которые поступали в стационар преимущественно в экстренном порядке (70,6% и 55,6%, соответственно), p<0,05.

В зависимости от факта курения все пациенты с ХОБЛ были разделены на курящих 56 (60,9%) человек и «экс-курильщиков» 36 (39,1%) человек. В группе курящих больных ИКЧ и интенсивность курения составили 300,0 [240,0-480,0] и 55,5 [39,25-81,0], соответственно. У «экс-курильщиков» отмечались значительно более низкие данные показатели 240,0 [180,0-330,0] и 32,0 [18,0-55,0], соответственно (p=0,00013 и p=0,0048). При этом в зависимости от тяжести заболевания активные курильщики, также как и «экс-курильщики», отличаются более высокой интенсивностью курения (p<0,05).

Анализ получаемых базисных схем лечения по поводу ХОБЛ, а также лечения при имеющейся сопутствующей патологии, показал, что адекватная терапия была назначена только в 51,1% (56 чел. из 92), при этом хорошая приверженность к лечению наблюдалась только у 48,2% пациентов, недостаточно привержены были 14,3% обследуемых и не соблюдали режим лечения 37,5%.


загрузка...