Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике образований молочных желёз и контроле эффективности их лечения (22.03.2010)

Автор: Серебрякова Светлана Владимировна

образованиями молочных желез (N-стадия)

При гистологическом исследовании у 134 женщин (53,6%) со злокачественными образованиями было выявлено поражение регионарных лимфоузлов, из них: подмышечных у 53,7%, подключичных у 9,7%, внутригрудных (парастернальных) – у 7,5% больных, у 29,1% женщин было выявлено поражение интра- и парамаммарных лимфатических узлов (узлы Бартельса и Зоргиуса). Поражение нескольких групп лимфатических узлов (подмышечных, подключичных или внутригрудных) – у 8,2% женщин. Двустороннее поражение лимфатических подмышечных узлов – у 16,4% больных.

Нами были определены МР-критерии поражения лимфатических узлов по данным МРТ с ДКУ у женщин со злокачественными образованиями. Достоверными признаками поражения лимфатических узлов являются увеличение размеров и изменение внутренней структуры (р<0,001). Множественность метастатического поражения лимфатических узлов выявлена у 48,5% больных. Контуры лимфатических узлов у больных со злокачественными опухолями могли быть достаточно четкими, но неровными у 59,7% обследуемых (р<0,05). У 78,4% больных определялось неравномерное утолщение кортикального слоя с потерей внутренней дифференцировки (р<0,001). При нативном исследовании пораженные лимфоузлы у большинства женщин имели изо-гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и изо-гиперинтенсивный на Т2 ВИ. Диаметр пораженных лимфатических узлов в наших наблюдениях составил от 8 мм до 6 см, средние размеры – 15,22±9,97 мм.

Таким образом, МР-критериями пораженного метастатически лимфатического узла являются: увеличение размеров, нарушение внутренней структуры с неравномерным утолщением кортикального слоя, округлая форма, наличие четких, но неровных контуров, неравномерного отёка клетчатки вокруг, неравномерного накопления контрастного вещества, преимущественно по периферии узла более 100%, III тип графической зависимости изменения интенсивности сигнала.

Сравнение информативности методов лучевой диагностики в выявлении поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение информативности методов в выявлении поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (%)

Информативность Методы лучевой диагностики

РМ УЗИ Комплекс традиционных методов МРТ с ДКУ ОФЭКТ

Чувствительность 39,8 82,1 81,9 76,6 84,6

Ложноположительные результаты 60,2 17,9 18,1 23,4 15,4

Специфичность 58,2 76,7 79,3 64,0 78,6

Ложноотрицательные результаты 41,8 23,3 20,7 26,0 21,4

Точность метода 47,8 74,6 77,7 71,4 84,6

Как видно из таблицы 4, наиболее информативной методикой определения пораженных лимфоузлов является ОФЭКТ с 99mTc-МИБИ, которая позволяет более правильно определить распространение опухолей по сравнению с МРТ (84,6% против 71,4%). Различия показателей диагностической эффективности для УЗИ, ОФЭКТ и МРТ между собой слабо достоверны (p<0,05). По данным МРТ более отдаленные группы (надключичные, шейные, внутригрудные) вследствие ограничения поля обзора при использовании поверхностной катушки для исследования молочных желез отчетливо не визуализировались. Наибольшую сложность для традиционных методов диагностики представляет выявление поражения внутригрудных лимфоузлов. Обычно их поражение по данным традиционных методов диагностики предполагается лишь при расположении опухоли во внутренних квадрантах. Поэтому для их выявления используют дополнительные методы, такие как КТ и радионуклидные.

Таким образом, на основании данных комплексного исследования по определению Т- и N-стадированию определяется дальнейшая программа обследования пациенток с акцентом на выявление возможных отдаленных метастазов путем выполнения УЗИ, компьютерной томографии, радионуклидных методик, которые были проведены всем женщинам со злокачественными образованиями молочных желез.

Результаты магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности химиотерапии у больных раком молочной железы

Мониторинг консервативного лечения проведен 58 пациенткам со злокачественными образованиями молочных желез в возрасте от 35 до 66 лет, средний возраст составил 51±7,8 года. По результатам проведенного исследования ответ опухоли на лечение после первых циклов химиотерапии был выявлен у 42 женщин (72,4%) – контуры узла становились четче, структура более однородная, интенсивность сигнала от опухоли несколько понижалась на Т1 и Т2 ВИ за счет фиброза, размеры опухоли, зона отека и воспаления вокруг уменьшались, а на постконтрастных изображениях определялось уменьшение кровоснабжения образований, которое проявлялось снижением пика накопления контрастного вещества до 54–75%, а графическая зависимость у 49% женщин сменялась с III на II тип, а у 15% обследованных – на I тип, что отражало снижение васкуляризации опухоли, восстановление проницаемости поврежденных капилляров и снижение уровня активности жизнедеятельности клеток опухоли. Непосредственным эффективным ответом на лечение нами считалось снижение захвата контрастного вещества более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными, что более наглядно отражалось при построении графических кривых и перфузионных цветовых карт. Аналогичными критериями оценивали и изменения в пораженных лимфоузлах, в которых значимый уровень захвата контрастного вещества и данные перфузии были значительно выше, чем у опухоли ответивших на терапию пациенток (р<0,001). У 27,6% пациенток не было выявлено заметных изменений показателей динамического контрастирования, что связано с неэффективностью воздействия химиопрепаратов на жизнедеятельность опухоли. Уменьшение размеров образования при повторном исследовании было отмечено у 43,1% больных, уплотнение внутренней структуры (фиброз) у 60,3% пациенток. При оценке параметров ДКУ у 19,0% женщин васкуляризация образований не изменилась, однако более чем у 70% пациенток уменьшилась, что характеризовалось уменьшением пика накопления контрастного вещества до 63,8–66,0% и изменением типа графической зависимости. И именно эти показатели являются наиболее достоверными критериями оценки проводимой химиотерапии и положительного ответа опухоли на лечение и, соответственно, могут служить критериями эффективности проводимого лечения (р<0,001).

В процессе лечения обязательно проводилось динамическое наблюдение за лимфатическими узлами. При положительном эффекте они уменьшались в размерах (20,7%), внутренняя структура их уплотнялась и становилась более гипоинтенсивной на Т1 и Т2 ВИ. У 8,6% больных контуры лимфатических узлов оставались нечеткими и размытыми и даже несколько увеличивались в размерах. Отчетливо уменьшилась васкуляризация пораженных лимфоузлов у 13 пациенток, что коррелировало с изменениями аналогичных параметров в опухоли. Однако признаки поражения лимфатических узлов сохранялись у 70,7% женщин, даже при уменьшении их размеров сохранялось повышенное накопление ими контрастного вещества (более 100%). У 69,7% женщин после окончания курса адъювантной химиотерапии сохранялись признаки поражения лимфатических узлов, даже при значительном уменьшении их размеров, которые определялись у 57,5% обследуемых, сохранялся отек клетчатки вокруг лимфатических узлов у 87,9% больных. При анализе результатов МР-исследования второй подгруппы, проведенных после окончания курса химиотерапии, изменение размеров опухоли и ее структуры определялось лишь у половины обследованных. Поэтому характер контуров, границы опухоли, изменение размеров, структуры не могут быть достоверными критериями оценки эффективности проведенного лечения (р<0,05). Достоверными критериями эффективности лечения (р<0,001) явилось уменьшения отека железы у 87,9% пациенток, уменьшение степени накопления контрастного вещества у 72,7% и изменение типа графической зависимости у 63,6% больных (р<0,001).

Нами проанализированы анамнестические данные клинико-лучевого исследования 44 женщин через год после завершения консервативного и комбинированного лечения. У 43,2% (19 женщин) признаков распространения, прогрессирования процесса выявлен пяти человек (11,4%), множественные метастазы в кости скелета – у семи (15,9%), метастазы в печень – у шести женщин (13,6%), метастазы в легкие – у двух пациенток (4,5%), множественное метастатическое поражение было выявлено у пяти пациенток (11,4%).

Таким образом, непосредственный эффект консервативного лечения оценивается по изменению степени накопления контрастного вещества при МРТ с ДКУ. Наиболее информативным параметром, определяющим качественные изменения метаболизма в опухоли и позволяющим оценить непосредственный эффект лечения (с вероятностью Хи-квадрат=4,86 df=3, р=0,007), является накопления контрастного вещества, которые более отчетливо визуализируются при построении MIP-реконструкции и PEI.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике послеоперационных осложнений и выявлении рецидивов рака молочной железы

Обследованы 206 пациенток после различных оперативных вмешательств на молочной железе, у которых были получены неоднозначные данные клинико-рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющие на фоне послеоперационной деформации провести дифференциальную диагностику осложнений и исключить на этом фоне наличие образований. Большую часть составили женщины, прооперированные по поводу злокачественных образований – 127 пациенток (61,6%), по поводу доброкачественных процессов – 27,2% обследуемых. После оперативного вмешательства на молочной железе формируются рубцы, которые характеризовались различной степенью выраженности фиброзно-атрофических изменений и в зависимости от степени выраженности затрудняли диагностику традиционными методами визуализации.

Рубцы характеризовались следующими МР-признаками: деформацией формы и контуров молочной железы, нарушением внутренней архитектоники строения ткани железы, а также различной степенью выраженности фиброзных «наслоений». Данные изменения зависели от вида и характера оперативного вмешательства, а также объема удаленных тканей и наличия послеоперационных осложнений. Незначительно выраженные изменения формы и внутренней архитектоники молочной железы были выявлены у 35,9% женщин, прооперированных по поводу доброкачественных изменений, а выраженные рубцовые изменения были выявлены у 23,3% женщин, прооперированных по поводу злокачественных образований. При наличии небольшого отека и утолщения кожи с минимальным локальным фиброзом вокруг шовного материала, а также небольшие участки жирового некроза не затрудняли диагностику, как традиционными методами визуализации, так и при проведении МРТ с ДКУ, при которых накопления контрастного вещества при этих изменениях в наших наблюдениях выявлено не было. Слабые и умеренно выраженные рубцово-фиброзные изменения с наличием небольшого отека и участков жирового некроза были выявлены у 114 женщин (55,3% обследуемых). Эти изменения мы отнесли к неосложненными вариантам последствий хирургических вмешательств, хотя в зависимости от степени их выраженности они затрудняли проведение дифференциальной диагностики традиционными методами визуализации и нередко являлись причиной ложноотрицательных результатов.

Нами проанализированы данные комплексного МР-исследования после эндопротезирования 33 женщин, из которых 14 пациенткам была выполнена аугментационная маммопластика и 19 женщинам – пластика после мастэктомии. Все женщины были направлены на МРТ с подозрением на наличие различных осложнений. Разрыв имплантов был выявлен у 15 женщин – из них внутрикапсульные у восьми человек, экстракапсулярные у трёх женщин, у четырёх – сочетание интра-экстракапсулярных повреждений. В дальнейшем они были прооперированы – восьми пациенткам была выполнена открытая капсулотомия с одномоментной заменой имплантата, семи женщинам – удаление силикогранулем. МР-исследование без внутривенного контрастирования позволило выявить скопление жидкости (сером) по периферии и в складках капсулы протеза у 42,4% женщин, деформация протеза с нарушением его эластичности с формирование грыж имплантата – у 15,2% женщин.

Интракапсулярный разрыв на МР-изображениях имеет достаточно четкие критерии в виде наличия низкоинтенсивных извитых тонких линий внутри протеза (симптом «языков»), а скопление силиконового геля в тканях молочной железы за пределами оболочки протеза более отчетливо визуализируется при использовании жироподавления и подавления сигнала от силикона, что позволяет их дифференцировать от сером. Наличие таких участков за пределами капсулы протеза является МР-признаком экстракапсулярного разрыва. При фиброзировании капсулы отмечалось изменение формы протеза с полусферической на округлую – у 15,2% женщин. При развитии фиброзно-капсулярной контрактуры при МР-исследовании определялись низкоинтенсивные изогнутые линии в однородном содержимом эндопротезов. При МРТ с ДКУ рубцовые изменения и воспалительные гранулемы в области фиброзной капсулы давали незначительное усиление, что затрудняло их дифференциальную диагностику. При отсутствии этих изменений патологического накопления контрастного вещества после эндопротезирования не выявлялось.

Таким образом, при МРТ имеются четкие критерии диагностики осложнений эндопротезирования, и, соответственно, данный метод позволяет своевременно выявить и детально охарактеризовать изменения ткани молочных желез и самих эндопротезов в неосложненных случаях и при развитии различных видов осложнений. Чувствительность и специфичность комплексного МР-исследования в диагностике осложнений после эндопротезирования составляет 91% и 98%, соответственно.

После оперативных вмешательств на молочной железе возникают различные послеоперационные осложнения, которые зависят от вида хирургического вмешательства и различаются по срокам их возникновения. Все осложнения, развившиеся после оперативных вмешательств, мы разделили на ранние (развившиеся в течение первых трех месяцев после операции), промежуточные (от трёх месяцев до двух лет), поздние (более двух лет). Такое разделение связано с этапами формирования рубца и реакцией организма на проведение хирургического вмешательства, а также со сроками проведения консервативного и комбинированного лечения. Распределение обследованных женщин в зависимости от сроков выполнения МРТ после проведенного хирургического вмешательства и выявленные осложнения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по срокам проведения МРТ после операции и

выявленные осложнения

Периоды проведения МРТ после

оперативных вмешательств Всего Осложнения

абс % абс %

Ранний 14 6,3 14 100

Промежуточный 93 45,1 46 49,5

Поздний 99 36,9 32 34,2

Всего 206 100 92 44,7

Нозологические формы послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их выявления после поведенного вмешательства представлены в таблице 6.

Таблица 6


загрузка...