Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике образований молочных желёз и контроле эффективности их лечения (22.03.2010)

Автор: Серебрякова Светлана Владимировна

Рис. 1. Диаграмма графической зависимости изменений интенсивности сигнала при проведении ДКУ для различных вариантах ФАМ

Таким образом, кинетика контрастирования при различных видах ФАМ различна и зависит от выраженности пролиферативных изменений в железистой ткани. Максимальных значений она достигает при железистом варианте, минимальных – при фиброзном. При смешанном и кистозном вариантах – диапазон изменения интенсивности сигнала средний, но для значительного большинства различных видов диффузных изменений внутренней структуры молочных железе характерен I тип накопления контрастного вещества.

Результаты комплексного МР-исследования женщин с узловыми образованиями молочных желез доброкачественной природы

Обследованы 162 женщины с доброкачественными узловыми образованиями, природа которых была подтверждена при морфологическом обследовании. Чаще (45,7%) образования встречались у женщин в возрасте до 40 лет. Доля женщин других возрастных групп была значительно меньше (р<0,001). Патологические изменения в органах малого таза и в щитовидной железе были выявлены у 40,1% женщин с доброкачественными образованиями по сравнению с 12,5% у женщин контрольной группы, что статистически является достоверным, р<0,001.

При анализе размеров – симметричными молочные железы были у 132 пациенток (81,5%); а при анализе симметричности внутреннего строения у 130 женщин (80,2%). У превалирующего количества женщин данной исследуемой группы имелись признаки различных вариантов ФАМ (72,3%), на фоне которых выявлялись образования. Чаще были выявлены признаки железистого варианта фиброаденоматоза (40,9%), реже – смешанного варианта (35,8%), еще более редко и приблизительно одинакового количества – кистозного (12,1%) и фиброзного вариантов (11,2%).

По нашим данным, у женщин с доброкачественными образованиями и диффузными изменениями объем железистой ткани достоверно больше, чем в контрольной группе у женщин соответствующих возрастных групп (p<0,05), что соответствовало II и III типам внутреннего строения. Признаки узловых образований молочных желез при рентгеновской маммографии выявлены у 118 человек (72,8%) и при УЗИ – у 132 (81,5%).

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике кист

Всего обследованы 47 женщин с наличием в молочных железах крупных кист (более 1 см). Размеры кист варьировали в широких пределах и достигали у четырех женщин 5–6 см, средний размер кист составил 3,2±1,1 см. У 70,2% женщин кисты располагались в верхне-наружном квадранте, у 17,0% больных были множественными и у 36,2% – двусторонними. Кисты сочетались с другими узловыми доброкачественными образованиями молочной железы и проявлениями диффузного фиброаденоматоза у 55,3% и 76,6% женщин, соответственно.

В зависимости от сигнальных характеристик внутреннего содержимого кисты были разделены на простые – 34 женщины (72,3%) и сложные – 13 человек (27,7%).

Для простых кист характерна следующая МР-семиотика: овальная или округлая форма; четкие, ровные контуры; равномерная толщина стенки, не более 1–2 мм. Типичными признаками простых кист являлась однородная внутренняя структура с жидкостными сигнальными характеристиками. Наиболее информативными для выявления кист являлись Т2 ВИ, особенно с использованием жироподавления, и TIRM за счет высокой контрастности жидкостного содержимого на фоне пониженного сигнала от жировой ткани. При проведении МРТ с ДКУ простые кисты на Т1 ВИ до и после введения контрастного препарата не изменяли свою структуру и не накапливали контрастное вещество. При построении перфузионных карт простые кисты не визуализировались на цветовых картах притока и времени транспорта контрастного вещества (TTP) по сравнению с окружающей тканью железы. На перфузионных картах оттока, MIPt и PEI четко визуализируются границы кист на фоне незначительно повышающей интенсивность сигнала от ткани молочной железы.

Сложные кисты выявлены у 27,7% женщин. МР-признаком сложных кист является неоднородное внутреннее содержимое (92,3%) с неравномерно повышенным сигналом на Т1-преконтрастных изображениях (69,2%). Усиление стенок без очагового их утолщения являлось признаком воспаления или пролиферативных изменений окружающей ткани железы. При проведении ДКУ сложные кисты у 76,9% женщин накапливали контрастное вещество стенкой или вокруг нее, что более отчетливо визуализировалось при построении перфузионных карт MIPt и PEI.

После пункции кисты у 6 обследуемых был выявлен уровень неоднородного содержимого за счет разделения сред между жидкостным и геморрагическим содержимым, у двух женщин кисты с воспалением характеризовались наличием разделения сред между жидкостным и белковым (гнойным) содержимым. У трех женщин были выявлены образования молочных желез воспалительной природы, которые характеризовались наличием полостного образования с нечетким контуром, неоднородным содержимым и неравномерно утолщенной капсулой с зоной отека ткани железы. При ДКУ утолщенная капсула кольцевидно накапливала контрастное вещество, что требовало проведение дифференциальной диагностики.

Таким образом, для кист типична следующая МР-семиотика: для простых – однородная внутренняя структура с жидкостными характеристиками сигнала, отсутствие накопления контрастного вещества при ДКУ; для сложных – неоднородное внутреннее содержимое с неравномерно повышенным сигналом на Т1 ВИ, накопление контрастного вещества стенками кисты и окружающей ее паренхимой железы.

Результаты комплексного МР-исследования женщин

с узловыми доброкачественными образованиями

Всего обследовано 115 женщин с узловыми образованиями доброкачественной природы, подтвержденными морфологически. Доброкачественные узловые образования молочной железы чаще были единичными, у 27,8% женщин выявлено несколько образований. Важным критерием для дифференциальной диагностики была ориентация образования. У 70,4% женщин с доброкачественными образованиями поперечный размер образования превышал передне-задний (р<0,001), у 23,5% женщин образования имели округлую форму, реже определить ориентацию образования не представлялось возможным из-за его неправильной формы. Контуры образований в большинстве случаев были ровные и четкие (76,5%), реже они были нечеткие – 11,7% (при локализованной форме фиброаденоматоза), p>0,05. Внутренняя структура образований у 73,0% больных была однородной. Неоднородность структуры образований (27,0%) обусловлена наличием участков пониженного МР-сигнала за счет фиброза и обызвествлений (более отчетливо определяемых на маммограмах). По интенсивности МР-сигнала структура образований до контрастного усиления на Т1ВИ была изоинтенсивной (71,3%), реже гипоинтенсивной – (24,3%); у отдельных пациенток – гиперинтенсивной в 4,3% случаев (липомы, кистозные формы фиброаденом). У пациенток с гамартомой и листовидной фиброаденомой образования имели гетерогенную структуру и состояли, как из участков изоинтенсивного, так и гиперинтенсивного МР-сигнала, что являлось характерным для них МР-признаком.

При ДКУ у большинства женщин (61,7%) данной исследуемой группы накопление контрастного вещества патологическими образованиями отсутствовало или было минимальным. Отсутствие накопления было отмечено у 18 женщин с фиброзными аденомами, не накапливали контрастное вещество и липомы. У трети женщин было выявлено гетерогенное накопление образованием контрастного вещества, у остальных – гомогенное. Асимметричное усиление сосудистой сети вокруг образования было выявлено у 10 больных (8,7%) и, вероятно, связано с наличием сопутствующих воспалительных изменений.

Таким образом, для доброкачественных образований молочных желез при проведении МРТ до использования постпроцессорной обработки было характерно: неизмененные кожные покровы; отсутствие нарушения структуры окружающих тканей; преимущественно единичный характер поражения; преобладание поперечного размера образования; округлая или овальная форма; четкие, ровные контуры; однородная МР-структура; отсутствие или минимальное гомогенное накопление контрастного вещества.

Окончательное суждение о предполагаемом характере узловых образований выносили с учетом постпроцессорной обработки. Нами установлено, что для большинства пациенток с доброкачественными узловыми образованиями характерны следующие динамические критерии: у 74,1% женщин максимальная интенсивность сигнала приходилась на 5–6 минуты и у 73,0% была меньше 100% по сравнению с преконтрастными изображениями. Значительных отличий параметров ДКУ в центральных и периферических отделах у доброкачественных образований не определялось (р<0,05), но отмечалось первоначальное накопление в центральных отделах с распространением к периферии (центробежный), р<0,001. Данные изменения более отчетливо визуализировались при построении перфузионных карт (притока, TTP, MIPt). Васкуляризация образований определялась при построении PEI. Наиболее специфичными для диагностики доброкачественных образований являлись карты оттока, где было характерно задержка вымывания контрастного вещества в опухоли, по сравнению с неизмененной тканью железы в результате аккумуляции контрастного вещества в межклеточной строме доброкачественных образований. При построении кривых «интенсивность сигнала – время» доброкачественные узловые образования по периферии характеризовались преимущественно I типом – кривая постоянного роста МР-сигнала (80,0%), реже II типом накопления (13,9%), а III тип встречался – в 6,1%, что проиллюстрировано на рис. 2.

Быстрое накопление контрастного вещества (более 100% от преконтрастного) было выявлено у восьми женщин с листовидными фиброаденомами (7,1%) и у 24 пациенток (21,4%) с интраканаликулярными фиброаденомами. У семи из них отмечали быстрое накопление и быстрое вымывание контрастного вещества образованиями, что затрудняло их дифференциальную диагностику. III тип накопления был выявлен именно у этой группы пациенток.

Рис. 2. Графическая зависимость изменения интенсивности сигнала от доброкачественных узловых образований молочных желез при ДКУ.

Изменение сосудистой сети молочной железы на стороне локальных изменений выявлено у 10 женщин. Работы Маряшевой Ю.А. и соавт., (2003); Тернового С.К. и соавт., (2007) указывают на отсутствие лимфоаденопатии аксиллярных лимфатических узлов при доброкачественных узловых образованиях и отмечают их гиперплазию только при воспалении. В нашей работе из всех обследованных пациенток аксиллярные лимфоузлы были выявлены у 39,1% женщин группы, куда вошли все женщины с образованиями воспалительной природы (5,2%); что несколько больше, чем в контрольной группе (23,6%). Остальные обследованные в анамнезе указывали на перенесенные воспалительные заболевания.

Таким образом, для узловых образований доброкачественной природы при МРТ с ДКУ характерно: отсроченное накопление контрастного вещества; низкая и средняя степень интенсивности МР-сигнала; центробежный (первично в центре) характер контрастирования; I тип кривой «интенсивность сигнала – время»; неизмененная сосудистая сеть; отсутствие питающего сосуда.

Результаты комплексного МР-исследования женщин

со злокачественными образованиями

Всего обследованы 250 женщин со злокачественными образованиями молочных желез, у которых данные клинико-лучевых методов подтверждены при гистологическом исследовании, из них 148 женщин репродуктивного возраста и 102 женщины, находящиеся в менопаузе. Из анамнеза значительно чаще, чем в контрольной группе, встречалась сопутствующая гинекологическая патология (60% и 6,9% соответственно), патология щитовидной железы (19,6% и 8,3%). Количество пациенток, имеющих сочетанную патологию органов малого таза и щитовидной железы, превышало количество таких женщин в контрольной группе в 5,5 раз, р<0,001. Следует отметить, что диффузные изменения ткани молочных желез были выявлены у 52,8% женщин со злокачественными образованиями, но достоверных отличий по сравнению с женщинами с доброкачественными узловыми образованиями выявлено не было (р<0,01), что вероятно связано с наличием значительного количества женщин с проявлениями диффузного фиброаденоматоза в качестве фона, на котором выявляются и доброкачественные, и злокачественные образования. При анализе размеров молочные железы были асимметричными у 40,8% женщин, преимущественно за счёт наличия отёка, а асимметрия внутренней структуры в среднем составила 25,67±40,03%, при аналогичных показателях в группе доброкачественных образований 13,19±10,35% и ФАМ 10,06±9,48% (р=0,0021).

При анализе данных комплексной МР-маммографии утолщение кожных покровов было выявлено у 47,6% женщин (p>0,05), деформация контура кожи над образованием была определена у 26,8% больных, у 30,4% обследованных определяли деформацию контура большой грудной мышцы на стороне поражения. Признаки лимфангита были выявлены у 84,0% женщин данной исследуемой группы (р<0,001). У каждой третьей пациентки наблюдали расширение и наличие жидкостного содержимого в протоках молочных желез (больные с инфильтрирующим протоковым раком и цистоаденокарциномой). У 76,0% женщин образования характеризовались инфильтрирующим характером роста (р<0,001). Наиболее часто такой тип роста был типичен для протокового рака. Образования с экспансивным типом роста были выявлены у больных с железистым и медуллярным раком. Важным критерием для дифференциальной диагностики считали ориентацию образования. У 74,0% женщин со злокачественными образованиями передне-задний размер образования превышал поперечный (р<0,001). У 6,4% женщин, преимущественно при инфильтрирующем внутрипротоковом распространении опухоли, определить ориентацию образования было достаточно сложно. У 66,4% женщин были выявлены образования неправильной формы, реже форма образований соответствовала округлой (26,4%). Контуры образований у большинства женщин были неровные и нечеткие (72,8%); реже – неровные, но достаточно четкие (17,6%). Полностью видимые границы новообразований выявлены лишь у 4,4% больных, у которых они были четкие и ровные, что характерно для медуллярного типа опухоли.

Внутренняя МР-структура образований у 86,0% больных была неоднородной и обусловлена наличием участков пониженного МР-сигнала, за счет кальцинатов или некроза (р<0,001). Наличие гипоинтенсивных участков в структуре образований у 30,8% женщин соответствовало выявленным при рентгеновской маммографии кальцинатам. У каждой седьмой женщины МР-структура образований была достаточно однородной (некоторые – слизеобразующие, медуллярные и протоковые типы опухолей). В этих случаях мы проводили анализ постконтрастных изображений и постпроцессорную обработку, оценивая васкуляризацию образований, что позволяло правильно определить природу образования.

По интенсивности МР-сигнала на преконтрастных Т1 ВИ образования характеризовались преимущественно изоинтенсивной (66,4%) и гипоинтенсивной (32,8%) структурой. Основная проблема заключалась в том, что при неоднородной структуре образования было трудно выделить приоритетный компонент интенсивности, создающий фоновую структуру образования. У 95,6% больных злокачественные образования после ДКУ интенсивно, преимущественно по периферии, и накапливали контрастное вещество. В каждом третьем случае мы отмечали гетерогенный характер контрастирования. У 13 пациенток (5,3%) интенсивность МР-сигнала от новообразований возрастала незначительно. При гистоморфологическом исследовании данная картина была характерна для некоторых небольших инфильтративно-протоковых и слизеобразующих карцином.

Среди больных данной исследуемой группы мы обследовали трех женщин с саркомой молочных желез, которые имели несколько отличную картину. В первую очередь их отличало наличие капсулы и достаточно крупные размеры опухоли, причем все женщины отмечали наличие образования уже более 3 лет. Кожные покровы пораженной железы были утолщены, образование было единичным, вытянутым в поперечном направлении, овальной формы, с четкими ровными контурами, неоднородной МР-структуры, преимущественно изоинтенсивные на преконтрастных Т1 ВИ, интенсивно и гетерогенно накапливали контрастное вещество.

Обобщив МР-признаки до проведения постпроцессорной обработки нами было доказано, что для злокачественных образований характерно: нарушение внутренней архитектоники железы; инфильтрирующий тип роста; единичный характер поражения; неправильная форма с преобладанием передне-заднего размера; неровные, нечеткие контуры; неоднородная внутренняя МР-структура; преимущественно изогипоинтенсивный МР-сигнал на преконтрастных Т1 и Т2 ВИ; интенсивное гетерогенное накопление контрастного вещества; кольцевидный характер контрастирования.

Однако, ни одно из них не является единственно возможным для злокачественных образований. Поэтому для оптимизации дифференциальной диагностики необходима дополнительная информация, которую мы получали при постпроцессорной обработки динамического контрастирования.

При построении MIP-реконструкций асимметрия сосудистой сети молочных желез определена у 70,8% женщин, и почти половина злокачественных опухолей (45,2%) имела собственный питающий сосуд. Нами доказано, что для всех злокачественных образований МР-сигнал быстро увеличивался, достигая максимума к 1–2-й минуте после введения контрастного вещества, преимущественно по периферии. В дальнейшем сигнал по периферии либо выходил на «плато» (у 35,2% женщин), либо быстро начинал снижаться (феномен вымывания) со 2-й по 6-ю минуту после контрастного усиления (61,2%), при этом у большинства образования наблюдался центростремительный характер накопления. У 2,8% больных мы отмечали незначительное увеличение МР-сигнала (менее 50%) после введения контрастного вещества в центральных и периферических отделах опухоли. Наоборот, высокие значения интенсивности (более 300%) были зарегистрированы у 7 пациенток с инфильтративно-протоковым раком и у 3 женщин с инфильтративно-дольковым.

При построении перфузионных карт злокачественные образования характеризовались интенсивным окрашиванием, более выраженным по периферии, наиболее информативными являлись карты MIPt и PEI, которые оценивали васкуляризацию образований, а также карты притока и TTP. А специфичными являлись карты оттока, по которым образования характеризовались более выраженными вымыванием контрастного вещества, по сравнению с окружающей тканью железы.

При построении графической зависимости изменения интенсивности сигнала за время динамического сканирования от центральных отделов образования у 42,2% женщин был выявлен II тип кривой, а более чем у половины (52,4%) – III тип. По периферии злокачественных узловых образований графическая зависимость характеризовались в большинстве наблюдений III типом кривой (63,1%), реже II и I типами накопления (34,5% и 2,4% соответственно) – рис. 3.

Рис. 3. Графическая зависимость изменения интенсивности сигнала по периферии злокачественных узловых образований молочных желез при ДКУ.

Таким образом, проведя постпроцессорный анализ, нами установлено, что для образований злокачественной природы при МРТ с ДКУ характерно: быстрое накопление контрастного вещества; высокая степень интенсивности МР-сигнала; центро-стремительный (первично на периферии) характер контрастирования; III тип графической зависимости «интенсивность сигнала – время»; асимметрия сосудистой сети; наличие питающего сосуда. Различие интенсивности МР-сигнала и типа кривой от периферических и центральных отделов опухоли является статистически достоверным дифференциально-диагностическим критерием, р<0,001.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике местной

распространенности рака молочной железы

Злокачественные образования практически с одинаковой частотой встречались в левой (48,8%) и правой (43,2%) молочной железах, билатеральное поражение выявлено у 20 женщин (8,0%). Диффузно-отечная форма рака молочной железы с наличием множественных сливающихся между собой образований была выявлена у 12,4% больных, у 5 больных была выявлена оккультная форма (без наличия четкого узла).


загрузка...