Адениновые нуклеотиды в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца (22.03.2010)

Автор: Медведев Михаил Маркович

Введение АТФ при ТП может производиться с целью дифференциальной диагностики регулярных тахикардий в тех случаях, когда постановка точного диагноза затруднена как по стандартной, так и по пищеводной ЭКГ, а вагусные приемы не влияют на характер АВ проведения. Нами АТФ вводился 6 больным с ТП, в том числе в двух случаях, когда при купировании ПРАВТ в момент введения АТФ происходила ее трансформация в ТП. Во всех случаях АТФ вызвал преходящую АВ блокаду, на фоне которой были отчетливо видны волны F., в одном случае временно купировал ТП. Опасность введения АТФ или Ад на фоне ТП обусловлена двухфазным действием препаратов: если в первую фазу действия они замедляют или блокируют АВ проведение, то во вторую фазу возможно увеличение скорости АВ проведения.

Таким образом, АТФ способен, по крайней мере временно, купировать ТП. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что введение АТФ на фоне ТП крайне опасно и может производиться только при наличии возможности выполнения экстренной электроимпульсной терапии. Именно поэтому введение АТФ нужно с осторожностью проводить для купирования и дифференциальной диагностики регулярных тахикардий, подозрительных на ТП.

Результаты проб с АТФ у больных ПРАВТ

При использовании АТФ для купирования ПРАВТ нас в первую очередь интересовали эффективность и безопасность применения препарата. Купирующий эффект АТФ при ПРАВТ изучался у 967 больных, в том числе у 453 пациентов с диагнозом, верифицированным в ходе эндокардиального ЭФИ. Была разработана методика определения купирующей дозы препарата, которая учитывала частоту купируемой ПРАВТ, наличие указаний на ВДСУ и/или СССУ, интервал PQ исходного СР, значения ЭРП АВС и ТВ. Для усиления эффективности меньших доз АТФ сочетали их применение с вагусными приемами. С этой целью на максимуме действия АТФ больному предлагали сделать глубокий вдох и натужиться. При такой методике в ответ на первое введение АТФ на фоне ПРАВТ СР, хотя бы временно, был восстановлен в 1889 из 1944 случаев (табл. 6). Из 57 случаев, когда введение расчетной дозы оказалось неэффективным, в 38 случаях купирование тахикардии было выполнено с использованием большей дозы препарата, а в 19 - с помощью ЧП ЭКС.

Таблица 6

Эффективность восстановления СР при купировании ПРАВТ различными

дозами АТФ

Доза АТФ, мг Эффективность, % ЧСС ПРАВТ Паузы >3 сек, n (%)

5 (n=146) 95,2 146±18 12 (8,6)

10 (n=1088) 96,9 163±21 97 (9,2)

20 (n=643) 98,3 187±23 73 (11,6)

30 (n=67) 94,0 209±19 9 (14,3)

Всего (n=1944) 97,1 166±17 191 (10,1)

Таким образом, при учете эффективности повторного применения больших доз препарата купирующий эффект АТФ достигает 99,1%. Стоит заметить, что столь высокая эффективность получена у больных с индуцированными ПРАВТ при использовании оптимальных доз АТФ в сочетании с вагусным маневром, с учетом повторных введений препарата и без учета рецидивов тахикардии. Паузы, превышающие три секунды, отмечались примерно у каждого десятого пациента, но их средняя величина составила 3742±648 мс, Ни в одном случае эти паузы не сопровождались потерей сознания. У 93 больных мы наблюдали рецидивы ПРАВТ, их частота составила 4,9%. Средняя частота купируемой ПРАВТ в группе больных с рецидивами пароксизмов составляла 183±23 уд/мин, что было достоверно больше (p<0,05), чем у больных без рецидивов (166±17 уд/мин). а средняя доза АТФ (14,4±9,3 мг) была несколько выше (p>0,05), чем в группе в целом (13,6±7,4 мг).

Для купирования рецидивов ПРАПВТ в 83 случаях использовали ту же дозу препарата, но с применением вагусных маневров, а у 17 больных после внутривенной инфузии 2 мл реланиума. Во всех 83 случаях повторных введений АТФ произошло восстановление СР, при этом отмечалось всего 16 рецидивов ПРАВТ. То есть повторное введение АТФ на фоне рецидивов тахикардий позволило восстановить СР и продолжить исследование у 67 из 83 больных (0,81).

Характер действия АТФ на антероградное и ретроградное проведение изучался у 236 пациентов с ПРАВУТ и 217 с ПРОАВТ, у которых диагноз в дальнейшем был верифицирован при эндокардиальном ЭФИ. У больных с ПРАВУТ влияние АТФ на ВА проведение фиксировалось сравнительно редко - всего в 3% случаев, оно проявлялось тем, что последним в цепи тахикардии регистрировался комплекс QRS, а не волна P’. У больных с ПРОАВТ влияние АТФ на ВА проведение отмечалось почти в три раза чаще (8,5%). У больных с ПРОАВТ в отличие от больных с ПРАВУТ мы в части случаев выявили увеличение интервала RP’ в среднем на 47±23 мс перед купированием тахикардии.

Пробы с введением АТФ на фоне СР могут выявить признаки латентного и скрытого предвозбуждения, наличия внутриузловых дополнительных путей. Критерии оценки таких проб представлены на рис. 1. При диссоциации АВУ на зоны быстрого и медленного проведения (сверху) происходит резкое увеличение интервала PQ на 80 и более мс, а затем, столь же резкое его уменьшение. При латентном синдроме WPW (посредине)) появляются и нарастают признаки предвозбуждения. При скрытом синдроме WPW (внизу) замедление антероградного проведения по АВУ создает условия для ретроградного проведения возбуждения по ДПП, появления эхо-сокращений и даже запуска ПРОАВТ.

Пробы с введением АТФ на фоне СР у больных с подозрением на латентный синдром или феномен WPW выполнены у 28 пациентов: 11 с введением 10 мг препарата и 21 с введением 20 мг. Признаки предвозбуждения были выявлены у 16 человек, 12 из которых в дальнейшем было выполнено ЧП ЭФИ и диагноз был подтвержден у 11.. Из 12 пациентов с отрицательными результатами проб ЧП ЭФИ было проведено в 7 случаях, наличие латентного WPW не было выявлено ни у одного больного. Таким образом, чувствительность данной пробы составила 0,92 при специфичности 1,0.

Рис. 1. Проведение проб с быстрым внутривенным введением АТФ на фоне синусового ритма. Объяснения в тексте.

Пробы с АТФ, проводимые на фоне СР для диагностики скрытого синдрома WPW и диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения, выполнены нами у 19 пациентов, у 12 из которых были документированы пароксизмы тахикардии, но результаты ЧП ЭФИ с атропинизацией были отрицательны. При пробах признаки скрытого синдрома WPW были выявлены у 4 больных, диссоциация АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения - у 5, в дальнейшем восьми из них было выполнено эндокардиальное ЭФИ, подтвердившее правильность поставленного диагноза.

Критерии, используемые при применении АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий представлены на рис. 2. Если при введении АТФ восстанавливается СР (сверху), то наиболее вероятно, что это ПРАВТ (хотя АТФ способен купировать и некоторые виды ПТ и ЖТ). Если возникает участок асистолии желудочков с волнами Р (посредине), следующими с частотой исходной тахикардии или волнами F (внизу), частота которых в два раза выше, а затем тахикардия возвращается к исходному виду, очевидно, что это ПТ или ТП, соответственно. Введение АТФ при ЖТ как правило, не приводит к изменению характера тахикардии. Впрочем, такой же результат возможен при ПРАВТ с аберрантным проведением, а также при ПТ или ТП с антероградным проведением по ДПП, резистентным к влияниям АТФ.

Рис. 2. Применение АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий. Объяснения в тексте.

Возможность применения АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий с узкими комплексами QRS оценивалась нами у 982 больных, в том числе у 934 пациентов с ПРАВТ (481 с ПРАВУТ и 453 с ПРОАВТ), 44 больных с ПТ и 4 больных с ТП. Введение АТФ привело к купированию ПРАВТ у 917 из 934 больных, а диагноз ПТ или ТП в результате проб с АТФ был однозначно верифицирован у 45 из 48 человек. Купирование тахикардий введением АТФ позволило правильно установить диагноз ПРАВУТ у 69 (14,3%) из 481 больного, а ПРОАВТ - у 82 (18,1%) из 453 больных. Для постановки диагноза использовались только результаты проб с АТФ, зафиксированные в поверхностных отведениях ЭКГ. Данные ЧП ЭКГ и результаты ЧП ЭФИ применялись для верификации диагноза.

Пробы с АТФ для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий с широкими комплексами QRS проводились нами у 28 больных, в том числе у 15 пациентов с ПРАВУТ или ПРОАВТ, когда уширение комплекса QRS было обусловлено с тахизависимыми блокадами ножек пучка Гиса, 2 пациентов с ПТ с широкими комплексами QRS, 6 пациентов с ПРААВТ и 5 пациентов с ЖТ. Во всех случаях поставленный диагноз был в последующем верифицирован при проведении эндокардиального ЭФИ и выполнении РЧКА.

При применении АТФ для купирования ПРАВУТ (9 пациентов) или ПРОАВТ (6 пациентов), характеризующихся аберрантным проведением, во всех случаях был восстановлен СР. В обоих случаях ПТ, протекавшей с широкими комплексами QRS, при введении АТФ была индуцирована преходящая АВ блокада с четко различимыми волнами P. Во всех случаях ПРААВТ введение АТФ привело к восстановлению СР, у больных этой группы синдром WPW носил латентный характер и не был диагностирован до купирования ПРААВТ введением АТФ. Введение адекватных доз АТФ (до 30 мг) больным с ЖТ ни в одном случае не привело к каким-либо изменениям течения тахикардии.

Результаты исследования протекторного действия Ад и АТФ

на аконитиновой модели желудочковых аритмий у мышей

Внутривенное введение аконитина мышам вызывало нарушение ритма сердца у 100% животных в виде ЖЭ, ЖТ и ФЖ (рис. 3). Первые ЭС возникали при средней дозе аконитина 61 мг/кг, после чего последовательно развивались ЖТ и ФЖ, а затем - остановка сердца. Лидокаин не предотвращал развитие ЭС, но на 49% (р<0,05) удлинял время наступления ЖТ и предотвращал развитие ФЖ. Асистолия возникала при дозе, которая в 3,3 раза превышала аналогичный показатель в группе контроля. Ад в обеих испытанных дозах предотвращал развитие ФЖ, удлинял время до остановки сердца, а в дозе 1,0 мг/кг.мин-1 удлинял период до возникновения ЖТ. Ад является препаратом с ультракоротким действием, поэтому введение животным аконитина через 20 минут после 10-минутной инфузии Ад в дозе 1,0 мг/кг.мин-1 не вызывало достоверного изменения латентных периодов для каждого вида аритмии, но уменьшало частоту возникновения ФЖ.

При одновременном введении с аконитином в дозах, эквимолярных Ад, АТФ удлинял периоды наступления ЭС и ЖТ, но не предотвращал развитие ФЖ и не увеличивал время наступления асистолии. При инфузии раствора аконитина через 20 минут или сразу после 10-минутного введения АТФ в дозе 2,0 мг/кг.мин-1 наблюдалось достоверное удлинение периода до начала ЭС, ЖТ, ФЖ и наступления асистолии. Таким образом, в ходе проведенного эксперимента АТФ (в отличие от Ад) продемонстрировал достоверное отсроченное антиаритмическое действие в отношении ЖА, индуцированных аконитином. Полученные нами данные позволяют предположить, что «отсроченные» эффекты АТФ действуют преимущественно на «фокусные» аритмии, что несомненно может играть определенную клиническую роль.

Рис. 3. ЭКГ (сверху вниз) интактных мышей, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, индуцированные внутривенным введением аконитина

Результаты исследований действия АТФ у больных с НПЖА

Выполнено 54 пробы с медленным внутривенным введением АТФ в дозах от 100 до 500 мг 38 пациентам с НПЖА, регистрируемыми в количестве не менее 10000 в сутки. Некоторые результаты ХМ ЭКГ больного А, 16 лет, у которого регистрировалось более 38000 ЖЭ представлены на рис. 6. Из дальнейшего анализа были исключены результаты 16 проб у 13 пациентов. Причинами исключения были либо невозможность однозначной интерпретации результатов проб, либо данные, полученные при последующем наблюдении за больными (при последующих ХМ ЭКГ, в отличие от данных исходного многосуточного ХМ, выявлялись продолжительные участки записи, свободные от ЖЭ). Периоды высоко достоверного (p<0,001) снижения количества НПЖА выявлены при оценке 22 проб у 15 больных. При этом у 7 больных протекторное антиаритмическое действие развивалось на фоне введения препарата, у 5 пациентов - при окончании его введения (±30 мин) и у 3 пациентов мы наблюдали отсроченные реакции (эффект препарата развивался более чем через 30 мин. после окончания его введения АТФ).

Длительность снижения количества НПЖА, вызванного медленным внутривенным введением АТФ, находилась в пределах от 70 до 360 мин. (182±79 мин) и достоверно не зависела от дозы введенного препарата. Отмечался выраженный разброс в продолжительности ААД АТФ при повторных введениях равных доз у одних и тех же пациентов, достигающий 240 мин. (от 120 до 360 мин). В случаях, когда ААД АТФ начиналось на фоне введения препарата (n=7) его продолжительность в большинстве случаев не превышала 150 мин (n=5), и после прекращения инфузии количество НПЖА быстро возвращалось к исходному уровню. При проявлении ААД АТФ сразу после окончания инфузии препарата его продолжительность была наиболее вариабельна (от 120 до 360 мин). При отсроченных реакциях продолжительность ААД АТФ изменялась в сравнительно узком диапазоне от 130 до 170 мин.

Инвазивное обследование было выполнено у 10 из 25 больных, у которых была возможна достоверная интерпретация проб с введением АТФ. В трех случаях была выявлена АКПЖ, в двух случаях был поставлен диагноз миокардитический кардиосклероз, у пяти больных НПЖА были расценены как идиопатические. Среди пациентов, у которых не было выявлено достоверного действия медленного внутривенного введения АТФ, в двух случаях была диагностирована АКПЖ, в трех случаях НПЖА были идиопатическими. У пациентов с наличием ААД АТФ в двух случаях был выявлен миокардитический кардиосклероз, в одном - АКПЖ, и у двух пациентов НПЖА были расценены как идиопатические.

д е ж

Рис. 6. Некоторые результаты холтеровского мониторирования больного А., 16 лет: а - график ЧСС, б - график распределения желудочковых экстрасистол, в - пример минимальной ЧСС, г - пример максимальной ЧСС (ЖТ), д-з - разновидности ЖЭ, зарегистрированной у пациента.

У больных с миокардитическим кардиосклерозом действие препарата развивалось после окончания введения или отсрочено, а значит, вероятно, было связано с его макроэргическими свойствами. У больного с АКПЖ эффекты АТФ проявились на фоне его введения и их длительность соответствовала времени введения препарата. Вероятно, в этом случае действие препарата было связано с его рефлекторными влияниями. Наконец, при идиопатических НПЖА в одном случае действие АТФ развилась на фоне введения и соответствовало его длительности, а в другом - носило отсроченный характер. К сожалению, оценка корреляции результатов проб с данными, полученными при инвазивных исследованиях, затруднена малым количество последних.

Таким образом, пробы с медленным внутривенным введением АТФ могут использоваться при обследовании больных с НПЖА с целью уточнения их ЭФ особенностей. Для проведения проб целесообразно отбирать преимущественно молодых пациентов без очевидной органической патологии сердца с резко патологическим (не менее 10000 в сутки) количеством мономорфных ЖЭ. При проведении проб необходимо использовать медленное внутривенное введение препарата с возрастающей объемной скоростью (которая не должна превышать 20 мл/час) под контролем электрокардиосигнала в трех ортогональных отведениях, артериального давления и самочувствия пациента.

Оценку результатов проб с АТФ необходимо проводить с использованием статистических подходов для сравнения количества ЖА на фоне действия препарата и при исходном многосуточном ХМ ЭКГ. Положительных результаты проб предполагают их повторное проведение для подтверждения результата. Корреляция результатов проб с медленным внутривенным введением АТФ с морфологическим субстратом ЖА и их ЭФ механизмами требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ


загрузка...