Адениновые нуклеотиды в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца (22.03.2010)

Автор: Медведев Михаил Маркович

Методы исследования

Всем пациентам было выполнено комплексное общеклиническое обследование, включающее ряд современных инструментальных исследований. Так, диагноз ишемической болезни сердца устанавливался на основании данных велоэргометрии, стресс-эхокардиографии, стресс-позитронной эмиссионной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии, коронароангиографии. Для выявления гипертонической болезни использовалось, в частности, суточное мониторирование артериального давления (АД). Основными методами верификации АКПЖ были магниторезонансная томография в режиме жиропоглощения, биопсия миокарда, контрастная вентрикулография. Для исключения миокардита проводили сцинтиграфию миокарда с мечеными аутолейкоцитами. Основное внимание уделялось результатам ХМ ЭКГ, ЧП ЭФИ и разработанным нами пробам с введением АТФ и Ад.

ХМ ЭКГ или бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД производили с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника» ИНКАРТ, Санкт-Петербург. Использовались регистраторы только с полной записью электрокардиосигнала в течение 24-х и более часов. В ряде случаев проводили ХМ в двенадцати общепринятых отведениях ЭКГ. При анализе данных ХМ оценивали значения минимальной, максимальной и средней ЧСС отдельно днем, во время ночного сна и при выполнении физических нагрузок, проводили детальную количественную оценку НРС с обязательным визуальным анализом артефактных участков записи. При проведении ХМ больным с НПЖА использовали многосуточные исследования для определения динамики НПЖА от суток к суткам, оценивали общее число эктопических желудочковых комплексов, отдельно определяли количество одиночных, парных и групповых ЖЭ днем и во время ночного сна, оценивали постоянство распределения ЖЭ между днем и ночью от суток к суткам.

ЭФИ проводились с помощью метода ЧП ЭКС левого предсердия, на фоне отмены всех препаратов, влияющих на ЭФ свойства проводящей системы сердца, не менее чем за пять периодов полувыведения данных препаратов. Использовали универсальные электрокардиостимуляторы «Cordelectro», Каунас, Литва, «ЧЭЭКС-3П» фирмы «Вектор», Екатеринбург, «УЭКСМ-03», фирмы «Сетал», Казань, выпускаемые серийно биполярные электроды для ЧП ЭКС сердца ПЭДСП-2 (завод-изготовитель СКБ КП г. Каменец-Подольский). Определяли ВВФСУ, на основании которого рассчитывали КВВФСУ и отнесенный показатель (ОВВФСУ), эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) АВ соединения, дополнительных путей проведения, зон быстрого и медленного проведения в АВУ, величину зоны тахикардии и значение точки Венкебаха. В ходе проведения ЧП ЭФИ у больных с подозрением на СССУ выполняли пробы с атропином и временную МД сердца (Jouse A., 1966), у больных с ПРАВТ в ряде случаев проводили атропинизацию.

Методики проведения проб с АТФ существенно различались в зависимости от целей их выполнения. Для оценки функции СУ пробы с АТФ проводились нами только после адекватной атропинизации в виде последовательных болюсных введений препарата в дозах 10, 20 и 30 мг с интервалами не менее 5 минут между вливаниями. Оценка влияния АТФ на СУ производилась на основании определения максимального и минимального интервалов РР (синусового генеза), наличия и степени СА блокады в течение минуты после введения препарата. Особое внимание уделялось влиянию препарата на АВС, так как появление АВ блокады II, а в некоторых случаях и I степени определяло противопоказания к дальнейшему проведению пробы.

Пробы с АТФ у больных с тахикардиями применялись для купирования ПРАВТ, для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий, а также для выявления анатомического субстрата ПРАВТ. В большинстве случаев указанные пробы проводились одновременно с купированием тахикардии и сравнительно редко с помощью введения препарата на фоне СР. Оценка купирующего эффекта АТФ в отношении ПРАВТ, как правило, производилась не менее чем через пять минут после начала пароксизма, только в случае неэффективности попыток купирования его с помощью вагусных приемов. После введения АТФ на фоне тахикардии оценивали динамику интервалов RR, RP’ и P’R. Оценивались: факт даже временного прекращения тахикардии с восстановлением синусового или иного ритма; эпизоды преходящей АВ блокады, на фоне которой волны Р или F следовали с примерно той же частотой, что и тахикардитические комплексы QRS; отсутствие какой-либо реакции на введение АТФ. При восстановлении (даже временном) СР изучалось наличие признаков: латентного или интермиттирующего синдромов WPW; скрытого синдрома WPW и диссоциации АВУ на зоны быстрого и медленного проведения.

Пробы с АТФ у больных с НПЖА проводили с помощью медленного внутривенного введения препарата с помощью инфузатора на фоне ХМ ЭКГ при непрерывном визуальном контроле записываемого в носимый монитор электрокардиосигнала на дисплее компьютера. В период отработки методики в ходе проб дозу препарата увеличивали от 100 до 500 мг, в дальнейшем, после получения данных о достаточной информативности проб с введением 200 мг АТФ, использовали только указанную дозировку препарата. В ходе проб проводили постепенное увеличение объемной скорости введения препарата. Инфузию, как правило, начинали со скорости 140 мг/час, не вызывающей существенных изменений ЧСС и АД, жалоб пациентов, затем скорость введения увеличивали через каждые пять минут на 20 мг/час, на каждой ступени измеряли ЧСС и АД. При снижении АД более чем на 10 мм рт. ст. или при увеличении ЧСС более чем на 20 уд/мин, при появлении и усилении неприятных ощущений у больного скорость введения препарата снижали до хорошо переносимой. Результаты проб с медленным внутривенным введением АТФ оценивались при анализе данных ХМ ЭКГ. Определяли участки статистически достоверного снижения количества ЖЭ, анализировали временные соотношения начала действия препарата с началом или окончанием его введения, оценивали продолжительность его ААД.

При пробах с Ад и АТФ при аконитиновых аритмиях у мышей животных наркотизировали этаминалом натрия (50 мг/кг внутрибрюшинно). Испытуемые соединения - Ад, АТФ, а также аконитин инфузировали с помощью шприцевого дозатора в хвостовую вену. Аконитин в дозе 1,25 мкг/мин вводили до остановки сердца. Препарат сравнения лидокаин вводили струйно внутривенно за 5 мин до начала инфузии аконитина в дозе 10 мг/кг. В I-й серии препараты вводили одновременно с аконитином в дозах 0,1 и 1,0 мг/кг*мин для Ад и эквимолярных дозах 0,2 и 2,0 мг/кг*мин для АТФ. Во II-й серии осуществляли 10-минутную инфузию Ад или АТФ в дозах 1,0 и 2,0 мг/кг*мин соответственно, инфузию аконитина начинали через 20 мин. после окончания введения Ад или АТФ. Кроме того, была проведена 10-минутная инфузия АТФ в дозе 2,0 мг/кг*мин с последующей инфузией раствора аконитина (сразу после окончания вливания АТФ). Для каждой группы рассчитывали дозы аконитина, вызывающие ЖЭ, ЖТ и ФЖ.

Для оценки существенности различий полученных результатов применялись методы вариационной статистики с использованием парамет-рических и непараметрических критериев различия. При оценке различий между группами пациентов с наличием и отсутствием СССУ, а также для изучения вклада в постановку диагноза различных методов исследования, был использован неоднородный последовательный анализ А.Вальда в модификации А.А.Генкина и Е.В.Гублера, который базируется на предположении о независимости признаков, не требует обязательного использования всех признаков, а лишь наиболее информативных из них (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). Решение принимается на основании минимума признаков, необходимого для достижения порога, величина которого зависит от заданного уровня достоверности различий. Для оценки диагностической информативности признаков применяли критерий Кульбаха, который использовали и как способ ранжирования признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты оценки роли ХМ ЭКГ в комплексной диагностике СССУ

С целью оценки роли ХМ ЭКГ в комплексной диагностике СССУ обследовано 126 пациентов, в т.ч. 34 больных СССУ (19 женщин и 15 мужчин, в возрасте от 44 до 79 лет, в среднем 63,3±8,7 лет), 59 больных ВДСУ (28 женщин и 31 мужчина в возрасте от 37 до 79 лет, средний возраст 56,3±9,8 лет) и контрольную группу составили 33 пациента (15 женщин и 18 мужчин, в возрасте от 41 до 73 лет, средний возраст 58,6±9,0 лет). Диагноз верифицировался при комплексном обследовании, включавшем ЧП ЭФИ с МД. При ХМ использовали только приборы с непрерывной записью ЭКГ, оценивали значения средней, минимальной и максимальной дневной и ночной ЧСС, величину, количество и генез пауз. Результаты анализа ЧСС представлены в табл. 1.

Достоверные различия представленных показателей между группами больных отсутствуют, что обусловлено неоднородностью больных СССУ. Вместе с тем оценка характера распределения данных показателей, а также пар признаков позволила выявить следующие закономерности. Сочетание ЧССср_д < 60 уд/мин и ЧССср_н < 50 уд/мин указывает на отклонения функции СУ от нормы. С другой стороны, сочетание ЧССср_д > 70 уд/мин и ЧССср_н > 50 уд/мин не характерно для больных СССУ. Только у 2 больных СССУ (6%) значения ЧССмин_д превышали 49 уд/мин, тогда как у пациентов контрольной группы на указанный диапазон пришлось 64% значений признака. При сочетании ЧССмин_д > 50 уд/мин и ЧССмин_н > 45 уд/мин вероятность выявления у больного СССУ была чрезвычайно мала. Значение ЧССмакс_д менее 80 уд/мин зарегистрировано лишь у одного пациента с нормальной функцией СУ и более чем у четверти больных СССУ. В то же время более чем у трети больных СССУ значения ЧССмакс_д превышали 100 уд/мин, это на наш взгляд говорит о том, что далеко не всегда при СССУ невозможен адекватный прирост ЧСС при нагрузках. Сочетание ЧССмин_н < 45 уд/мин ЧССмакс_д < 85 уд/мин, по нашим данным, практически не встречается у больных с нормальной функцией СУ и может быть использовано при выявлении отклонения функции СУ от нормы. Найти подобное сочетание значений признаков, указывающее на наличие СССУ невозможно, поскольку у 36% больных СССУ отсутствует хронотропная недостаточность.

Таблица 1.

Динамика ЧСС при ХМ ЭКГ в группах больных

День Ночь

Мин. Макс. M±m Мин. Макс. M±m

ЧССср СССУ 43 72 57,6±7,1 37 65 48,4±7,0

ВДСУ 43 93 61,8±8,9 36 71 48,0±6,3

Контроль 53 93 70,1±9,9 44 71 56,2±7,4

ЧССмин СССУ 32 52 42,0±7,0 28 56 39,8±6,5

ВДСУ 35 70 45,0±6,1 31 59 40,1±4,9

Контроль 41 71 53,3±7,9 40 63 48,5±6,2

ЧССмакс СССУ 65 135 95,3±17,9 49 105 72,4±13,8

ВДСУ 58 153 100,2±19,0 52 102 75,5±12,3

Контроль 66 136 107,1±18,0 55 124 83,7±17,2

У пациентов с нормальной функцией СУ паузы, превышающие 1500 мс, выявлены в 7 случаях (21%), их величина не превышала 1850 мс, а количество - 40 в сутки, пауз обусловленных СА блокадой не было. У больных ВДСУ паузы были зафиксированы в 84% случаев, их максимальная величина находилась в пределах от 1507 до 2678 мс (1908±307 мс), паузы, связанные с нарушениями СА проведения выявлены только у 11,9% больных. У больных СССУ паузы выявлены в 91,2% случаев, их максимальные величины находились в диапазоне от 1562 до 3085 мс (2213±378 мс), паузы, обусловленные нарушениями СА проведения отмечались в 35,3% случаев.

Проведенное исследование, несмотря на присущие ему ограничения, продемонстрировало, на наш взгляд, неоднородность СССУ, в формировании которого могут участвовать различные патофизиологические механизмы, а значит необходимость дифференцированного подхода к выявлению различных признаков СССУ. При этом наличие даже одного патологического признака может указывать на наличие СССУ, а отсутствие каких-либо признаков далеко не всегда позволяет исключить СССУ. Наиболее значимой для оценки функции СУ является величина пауз. Информативность этого признака по Кульбаку для разделения нормальной и измененной функции СУ достигает 5,4. По нашим данным, паузы более 2200 мс в три раза чаще встречаются у больных СССУ, чем ВДСУ. Для выявления хронотропной недостаточности важнейшим показателем является максимальная дневная ЧСС, интерпретация которой требует учета возраста, тяжести состояния, тренированности больного и выполненных им в ходе ХМ нагрузок. Таким образом, ХМ ЭКГ является основным методом оценки функции СУ, позволяющим установить диагноз и определить лечебную тактику у подавляющего числа больных.

Результаты оценки роли ЧП ЭФИ без МД в комплексной

диагностике СССУ

С целью уточнения возможностей ЧП ЭФИ без МД для оценки функции СУ обследовано 500 пациентов с подозрением на СССУ. На основании комплексной оценки функции СУ, учитывающей результаты ХМ и ЧП ЭФИ с МД все больные были разделены на две группы: А - без СССУ и Б - с СССУ. Средний возраст обследованных составил 62,5±8,2 лет в группе А и 57,7±10,5 лет в группе Б. Проводили ЧП ЭФИ с МД по описанному протоколу, для определения возможности оценки функции СУ без учета результатов МД применена неоднородная последовательная процедура А.Вальда в модификации А.А. Генкина. С этой целью, первоначально все пациенты были разделены на обучающую (примерно 2/3 больных) и контрольную (1/3 больных) группы. На обучающей группе определили информативность признаков и сформировали диагностическую таблицу (табл. 2), в которой признаки расположены в порядке убывания их информативности.

Таблица 2.

Дифференциально-диагностический алгоритм распознавания больных с

наличием и отсутствием СССУ по данным ЭФИ без МД

Поскольку МД можно рассматривать как своеобразную лекарственную пробу, которая может проводиться вне ЧП ЭФИ, оценили диагностическую роль результатов этого теста. Процедура Вальда сводилась к последовательному суммированию ДК, в соответствии с данными полученными у каждого пациента до достижения диагностического порога равного ±13, позволяющего достоверно проводить распознавание (p<0,05). Она была выполнена как на обучающей и контрольной группах, так и на выборке в целом, причем использовались как данные ЭФИ без МД, так и результаты МД, расцениваемой как лекарственная проба. Полученные результаты (с достоверностью p<0,05) представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Результаты алгоритмического распознавания больных с СССУ и без СССУ где, 1 - результаты полученные при анализе данных обучающей группы,

2 - контрольной группы, 3 - выборки в целом

На всей выборке ЭФИ без МД в сочетании с атропиновой пробой позволило правильно диагностировать наличие СССУ только в 42,9% случаев, ошибка пропуска составила 5,3%, а зона неопределенности достигала 51,9%. Отсутствие СССУ было правильно распознано только у 18,4% больных, ошибка ложной тревоги составила 5,7%, а зона неопределенности достигала 75,9%. Дополнение данных ЭФИ без МД признаками, полученными при оценке МД как лекарственной пробы, повышает эффективность распознавания СССУ до 60,2%, а его отсутствия до 53,3%. Интересно, что использование в анализе только проб с атропином и с МД без ЧП ЭФИ позволяет правильно распознать СССУ в 39,8% случаев при ошибке ложной тревоги 6,8% и зоне неопределенности 53,4%, что практически совпадает с результатами, полученными при ЧП ЭФИ без МД. Отсутствие СССУ при анализе тех же данных достоверно определено у 42,8% больных при ошибке ложной тревоги 2,4% и зоне неопределенности 54,8%, что существенно лучше результатов, полученных при ЧП ЭФИ без МД.

Таким образом проведенное исследование продемонстрировало, на наш взгляд, низкие возможности ЧП ЭФИ с атропинизацией, но без МД в диагностике СССУ. Ограничения, свойственные основным методам оценки функции СУ - ХМ ЭКГ, атропиновой пробе, ЧП ЭФИ без МД (тогда как ЧП ЭФИ с МД в практическом здравоохранении используется крайне редко) требуют разработки дополнительных простых, безопасных и высокоинформативных методов оценки функции СУ, к которым, на наш взгляд, можно отнести пробы с быстрым внутривенным введением АТФ.


загрузка...