Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью (22.03.2010)

Автор: Курникова Ирина Алексеевна

0,001 0,7-1,9

3,2-5,0 1,18

35,3 0,871

Лабильное течение СД 1 (n=17)

СД 2 (n=11) 12/0,060

10/0,032 5/0,025

1/0,0003 5,31

1,35 0,024

0,001 4,8-5,8

0,8-1,9 5,0

4,8 0,001

Индекс атерогенности?3 СД 1 (n=22)

СД 2 (n=94) 11/0,055

53/0,170 11/0,055

41/0,131 1,47

0,74 0,035

0,001 0,9-1,9

0,6-1,0 1,94

0,42 0,001

СП «+» наличествуют сопутствующие заболевания; СП «-» отсутствуют сопутствующие заболевания

Риск развития сопутствующих заболеваний пищеварительной системы также был выше у больных с тяжелым течением СД2 (RR=1,21, p<0,001;OR=2,09) и давностью заболевания более 10 лет (табл.4). В группе больных СД2 с давностью СД более 10 лет RR (3,75) и OR (4,65) оказались практически равны. Резко увеличивались шансы на развитие гастропатологии при избыточной массе тела (OR=5,37; p<0,001).

Компенсация сахарного диабета незначительно влияла на прогноз сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта у больных СД1 (RR=1,11, р=0,088;OR=1,18), но в группе больных СД2 при плохой компенсации диабета риск сопутствующей патологии увеличивался многократно (RR=3,94, р=0,001;OR=35,3, p<0,001). У 12 пациентов с лабильным течением СД1 были выявлены, эндоскопически подтвержденные сопутствующие хронические гастриты (5) и гастродуодениты (7), осложненные дуоденостазом (4), дуоденогастральным рефлюксом (12).

Лабильное течение СД и риск формирования заболеваний пищеварительного тракта были связаны между собой при изучаемых типах СД (СД1 - OR=5,0, p<0,001; СД2 - OR=4,8, p<0,001). Индекс атерогенности ?3 оказывал влияние на риск развития патологии пищеварительного тракта у больных СД 1 (RR=1,47, р=0,035;OR=1,94, p<0,001), а у больных СД 2 наблюдалась отрицательная ассоциация (RR<1, p<0,001).

В процессе исследования зарегистрировано прогрессирующее увеличение количества больных АГ, как при 1 типе СД, так и при 2 типе СД. Однако на начало наблюдения у больных СД типа 1 ни в одном случае АГ не выявлена, а последующая динамика артериальной гипертонии связана прежде всего с формированием диабетической нефропатии (ДН) и ее прогрессировании (r=0,72, р<0,001). У больных сахарным диабетом 2 типа на начало наблюдения уже в 19,7% регистрируются эпизоды появления АГ более 140/85 мм.рт.ст., а у 6,6% выявлена хроническая инфекция мочевыводящих путей. В дальнейшем скорость прогрессирования АГ у больных СД2 была ниже, чем при СД 1 типа (65% и 39,8% соответственно) и в меньшей степени связана с патологией почек (57,3% и 19,9% соответственно).

Рис.3. Адекватность контроля АД на этапах мониторинга больных СД.

Контроль АД на этапах мониторинга (поликлиника – стационар – санаторий – поликлиника) 264 больных СД 2 типа представлен на рис.3. Эффективность контроля артериального давления была достаточно высокой в условиях стационара и при выписке, на этапе восстановительного лечения в условиях санатория. Но, как только медицинский контроль над больными ослабевал (амбулаторный этап), практически у 1/2 больных показатели АД превышали целевые значения (рис.3).

Рис.4. Риск развития и прогрессирования АГ у больных СД 2 в зависимости от базовой составляющей реабилитационного потенциала.

Установление достоверной связи морфофизиологического индекса (уровня МФИ) с наличием артериальной гипертонии и автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, позволило перейти к следующему этапу исследования (рис.4). А именно, определение наиболее значимой в диагностическом плане и контроле течения СД группы показателей АД.

Таблица 5

Корреляция ( r ) осложнений сахарного диабета, влияющих на регуляцию сердечного ритма и реабилитационных возможностей пациента.

Отдельно были рассмотрены показатели суточного мониторинга артериального давления как критерии клинико-функциональной диагностики и оценки реабилитационного прогноза.

Средние по времени показатели, не имеющие достоверной связи с типом, стажем и компенсацией СД, сразу оказалась вне зоны внимания. Наибольшее значение имели показатели вариабельности (ВСАД день, ВСАД ночь, ВДАД день, ВДАД ночь) и индексы площади в ночное время (ИП САД ночь, ИП ДАД ночь), именно с ними был связан МФИ. Показатели суточного ритма АД значительно менялись в зависимости от типа, стажа и компенсации СД. Уменьшение показателей ВСАД, ВДАД и индекса площади в ночное время у больных СД свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладали дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только качество компенсации СД, но и характеризуют реабилитационные возможности организма больного.

В нашем исследовании риск развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии имел положительную ассоциацию типом 2 СД (RR=3,4, p<0,001), и шансы на формирование сердечно-сосудистой патологии при 2 типе диабета были значительно выше (OR=15,7; X?=151,6). Тяжесть течения имела значение у больных СД1 (RR=1,96, р=0,095) и в 3 раза увеличивала риск формирования сердечнососудистых заболеваний (OR=3,47; р=0,008), однако для СД 2 тяжесть течения имела слабо выраженную отрицательую ассоциацию для RR (RR=0,86, p<0,001) и влияла на увеличение шансов (OR=0,39; р=0,03).

Таблица 6.

Риск развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС+АГ) у больных СД в зависимости от клинико-метаболических нарушений

Параметры Группа больных СП+ СП- RR CI 95% р ОR

Тип СД СД 1 (n=201)

СД 2 (n=312) 83/0,162

286/0,558 118/0,230

26/0,050 3,4 2,73-5,24 0,001 15,7


загрузка...