Развитие теории, технологии и оборудования для холодной гибки тонкостенных труб с воздействием на трубу вращающимся деформирующим инструментом (22.03.2010)

Автор: Козлов Александр Васильевич

Сравнения,

абс. число (%) Основная,

абс. число (%)

I тип 31 (34,3) 116 (36,4)* 147 (35,9)

II тип 18 (20,0) 14 (4,5) 32 (7,9)

III тип 4 (4,3) 68 (21,2) 72 (17,5)

IV тип 35 (38,6) 102 (31,8) 137 (33,3)

Сочетание типов 2 (2,8) 20 (6,1) 22 (5,5)

Итого 90 (100) 320 (100) 410 (100)

______________

* показатели, достоверно отличающиеся от показателей группы сравнения (p < 0,05)

Учитывая сочетанный характер повреждений, в тактику лечения был положен принцип одномоментности первичных восстановительных и поздних реконструктивных операций. Всего выполнено 249 различных видов реконструктивно-восстановительных операций на сухожилиях, костных структурах, суставах. Необходимым условием всех реконструктивно-восстановительных операций являлось восстановление магистрального кровотока (n = 259), при первичных операциях преобладал шов артерии, а при поздних реконструктивных операциях – пластика артерий за счет аутовенозных, а в ряде случаев артериальных аутотрансплантатов. Шов артерии преобладал при первичных реконструкциях – 108 (41,8 %), при поздних пластика – 64 (27,7 %), соответственно. Именно восстановление магистрального кровотока способствует коррекции метаболического и гормонального аспектов регуляции трофики тканей.

При выполнении реконструкции нервов учитывали тип кровоснабжения, возможность проведения невротизации для восстановления мелких мышц кисти и адаптивной чувствительности. Всего в исследовании было выполнено 419 различных варианта восстановления нервов, а также использовали 320 лоскутов с автономным кровотоком.

Во всех случаях после проведения реконструктивно-восстановительных вмешательств проводили дополнительную ревакуляризацию зоны повреждения различными лоскутами с автономным кровотоком (табл. 2).

Таблица 2

Категории аутотрансплантатов с автономным кровотоком, использованных для дополнительной реваскуляризации области повреждения

Лоскуты Абс. число %

Лоскуты на микроанастомозах 13 4,0

Кожно-фасциальные 118 36,9

Кожно-мышечные 11 3,5

Фасциальные лоскуты 151 47,0

Артериовенозные, венозные, артериоартериальные 24 7,6

Нейрокожные 3 1,0

ИТОГО 320 100,0

При выполнении пластики фасциальными лоскутами проводили обертывание с формированием «муфты». Особенно обращали внимание на длину сосудистой ножки, которая способствует сохранению возвратно поступающих движений нерва, не ухудшая кровоток по артерии и комитантным венам. Кровоснабжаемая «прослойка» позволила компенсировать трофический компонент, улучшила питание зоны повреждения, по мере прорастания сосудов восстановила кровоснабжение самого нерва и окружающих тканей. На наш взгляд, нельзя обойти вниманием и нормализацию венозного и лимфатического оттока, так как по мере прорастания сосудов в реципиентное ложе формируется сброс, который в свою очередь еще в большей степени компенсирует трофический дисбаланс зоны повреждения.

При коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности мы осуществляли комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий с себя оценки кровообращения сегмента и типа кровообращения нерва в зоне повреждения; определение величины перемещения нерва вследствие скользящего механизма (измерение и оценка путем математического моделирования); определение вариантов фасциальных, кожно-фасциальных, кожно-мышечных лоскутов; выполнение микрохирургического этапа реконструкции нерва; проведение дополнительной ревакуляризации; коррекцию кровоснабжения сегмента (трансторакальная симпатэктомия, эндоскопическая фасциотомия или декомпрессия сосудисто-нервных пучков); выполнение ранней ортопедической коррекции; проведение коррекции атрофий путем липофилинга.

Применение данного подхода было стандартным независимо от уровня повреждения.

Статистическая обработка материала проведена с использованием показателей вариационной статистики. Все значения представлены в виде М ( m (М – среднее значение данных в исследуемой группе; m – ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних показателей использовали t-тест Стьюдента для попарно связанных вариант с помощью таблиц сопряженности 2 х 2. При p < 0,05 различия между группами рассматривали как статистически достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование состояния регионарного кровообращения, степени выраженности трофических и функциональных нарушений, сосудистой архитектоники пальцев и кисти у 140 больных (основная группа n = 102 и сравнения n = 38) свидетельствует о снижении показателей магистрального кровотока: максимальной скорости кровотока в систолу (Vps = 0,15 м/с ± 0,02 м/с), средней максимальной скорости кровотока (TAMX = 0,06 м/с ± 0,01 м/с) и объемной скорости кровотока (ОСК = 0,53 мл/мин ± 0,48 мл/мин), p < 0,05 (рис. 1).

Данные показатели характеризуют нарушение структурно-функционального взаимодействия между сосудистой стенкой и окружающими тканями, что ухудшает тканевой и внутриклеточный метаболизм, способствует быстрому развитию дистрофических процессов, вызывающих дегенеративные изменения сосудов, что в конечном итоге неблагоприятно влияет на регенерацию поврежденных анатомических образований.

Примечание. * – показатели кровотока, достоверно отличающиеся от показателей кровотока контрлатеральной конечности (p < 0,05)

Рис. 1. Показатели кровотока пальцевых артерий у больных с травмой верхней конечности

Косвенное подтверждение взаимосвязи сосудистого и трофического компонентов мы получили при проведении исследования оптической плотности и холодовой толерантности сегментов. Мы выявили достоверное снижение оптической плотности костных структур (до 63,9 у. е.) по отношению к здоровой конечности (рис. 2), а также удлинение времени восстановления исходной температуры кожных покровов на 35 – 40 % (p < 0,05), что косвенно характеризует значительное снижение компенсаторных возможностей, а, как следствие, и состояние регенераторных способностей сегмента в целом.

Примечание. * – показатели, достоверно отличающиеся от показателей контрлатеральной конечности (p < 0,05)

Рис. 2. Оценка оптической плотности костных структур у больных с травмой верхней конечности

Наибольшую реакцию трофического компонента мы получили при исследовании состояния кровообращения у пациентов с повреждениями на уровне плеча и предплечья. До 88,8 % пациентов имели выраженные ангиодистонические нарушения («побеление» кожных покровов, удлинение времени восстановления температуры кожных покровов) при погружении сегмента в холодную воду.

При гистологическом исследовании срезов нерва нарушение трофики тканей и самого нервного волокна характеризовалось истончением волокон с изменением их толщины на протяжении, гиперпигментацией осевых цилиндров, фрагментацией миелиновой оболочки, появлением веретенообразных утолщений, значительным увеличением удельной площади соединительной ткани по отношению к пучкам аксонов до 60 %. Мы наблюдали разрастания грубоволокнистой соединительной ткани в виде тяжей, явления фиброза и склероза, что приводит к ухудшению кровоснабжения нервного волокна на 30 – 50 % и ведет к утрате его транспортной функции, ведь аксон нервной клетки весьма чувствителен к компрессионным воздействиям извне. И даже после проведения резекции нерва для последующего шва (проводя визуальную оценку в микроскоп) мы не получили истинной, полноценной подготовки, что свидетельствует о несостоятельности визуальной оценки гистологической картины, а полная резекция приводит к формированию дефекта. Во время исследования мы наблюдали не только дегенеративно-дистрофические изменения нерва, но и окружающих тканей.

Проведенное сравнительное исследование между различными видами и шириной фиброза, типом кровотока нерва в зоне повреждения позволило выявить следующее (табл. 3):

Таблица 3


загрузка...