Развитие теории, технологии и оборудования для холодной гибки тонкостенных труб с воздействием на трубу вращающимся деформирующим инструментом (22.03.2010)

Автор: Козлов Александр Васильевич

Определить выбор возможных вариантов пластики лоскутами с автономным кровотоком дуплексным картированием при исследовании структуры ангиосомальной архитектоники зоны повреждения.

Разработать новые методы хирургического лечения больных с повреждением верхней конечности, направленные на комплексную коррекцию трофических и функциональных нарушений.

Определить оптимальные сроки и критерии для проведения хирургической коррекции неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений у больных с повреждением верхней конечности в зависимости от характера повреждения, состояния магистрального и регионарного кровотока.

Научная новизна исследования подтверждена шестью патентами РФ.

Впервые показана высокая эффективность дифференцированного подхода к коррекции системного и локального кровотока и кровообращения сегмента, направленной реваскуляризации зоны повреждения, комплексного применения микрохирургических и эндовидеоскопических технологий, ранних нейроортопедических операций в лечении больных с трофическими и функциональными нарушениями при травме верхней конечности. Впервые рассмотрены вопросы дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва в зависимости от уровня повреждения, особенностей сосудистой ангиоархитектоники.

Впервые проведены топографо-анатомические исследования верхней конечности применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения, выполнено моделирование на анатомическом материале различных вариантов формирования лоскутов с учетом ангиосомального строения сегментов.

Впервые показана эффективность торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии при проведении топической диагностики уровня повреждения, выполнении манипуляций, опосредованно изменяющих кровоснабжение сегмента, системном улучшением кровообращения сегмента и микрохирургических реконструкциях зоны повреждения.

Впервые разработан способ реваскуляризации кисти при коррекции трофических и функциональных нарушений в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10 – 15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья.

Впервые в предложенном способе реплантации пальца при отрыве на уровне сустава доказана возможность выполнения первичного шва нерва с сосудистой коррекцией зоны повреждения при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка.

Впервые использован способ коррекции трофических нарушений дистального сегмента пальца кисти за счет кровоснабжаемой аутотопластики сосудисто-нервного пучка с недоминантной стороны при двухстороннем дефекте.

Впервые в предложенном способе пластического замещения дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи контрлатеральной конечности использованы принципы коррекции трофических нарушений путем восстановления осевых сосудов нервов.

Впервые для коррекции трофических нарушений и восстановления чувствительности пальца кисти использована техника кровоснабжаемой невротизации при перемещении тыльной ветки пальцевого нерва.

Впервые при выполнении микрососудистых вмешательств использован способ герметизации шва сосуда с использованием гемостатической губки, что позволило снизить количество несостоятельности анастомозов.

Практическая значимость. Проведенные топографо-анатомические исследования верхней конечности с позиций ангиосомального строения сегментов позволили доказать техническую возможность формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации зоны повреждения. Теоретически обоснованы и практически внедрены методики формирования кровоснабжаемых комплексов для проведения дополнительной реваскуляризации при коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с травмой верхней конечности.

Определены показания, противопоказания и условия проведения дифференцированной реваскуляризации у больных с травмой верхней конечности в зависимости от уровня повреждения, типа кровообращения нерва, особенностей сосудистой архитектоники, характера магистрального кровотока. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования кровоснабжаемых лоскутов с осевым кровоснабжением для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва, локального восстановления кровотока и магистрального кровообращения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику шесть новых методов коррекции трофических и функциональных нарушений, а также различных видов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, применяемых для направленной реваскуляризации зоны повреждения, приоритет которых подтвержден патентами РФ. Материалы диссертации могут иметь значение как руководства для выполнения тех или иных операций, описанных в ней.

Положения, выносимые на защиту:

Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности с учетом кровообращения сегмента, кровообращения нерва, состояния магистрального кровотока, использованием различных вариантов ангиосомальной реконструкции зоны повреждения, а также применением микрохирургических и эндовидеоскопических технологий, ранних нейроортопедических операций позволяет снизить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты.

Условием эффективного планирования способа ангиосомальной реконструкции зоны повреждения при травме верхней конечности является исследование вариабельности ангиоархитектоники и состояния кровотока сегмента.

Предложенные методы коррекции трофических и функциональных нарушений, направленной реваскуляризации зоны повреждения расширяют арсенал хирургических вмешательств в пластической и реконструктивной микрохирургии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), в учебный процесс кафедры хирургии ФПК и ППВ и кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения микрохирургии Центральной клинической больницы РАН (г. Москва).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: III Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (г. Лион, Франция, 15–17 сентября 1999 г.,); IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (г. Новокузнецк, 26–27 октября 2001 г.); XIII научно-практической конференции SICOT (г. Санкт-Петербург, 23–25 мая 2002 г.); VII съезде травматологов-оротопедов России (г. Новосибирск, 18–20 сентября 2002 г.); III съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002 г.); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 8–11 июня 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 4–5 сентября 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2007» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации работников железнодорожного транспорта с неврологической и нейрохирургической патологией» (г. Новосибирск, 17–18 декабря 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 22–24 апреля 2009 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 9 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций. Получено шесть патентов РФ: «Способ восстановления чувствительности пальца кисти», «Способ нейрососудистой пластики», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пластики дефекта нерва предплечья», «Способ реваскуляризации кисти», «Способ герметизации шва сосуда».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 124 рисунками, 42 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 138 иностранных источников.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, проанализирован и обработан лично автором. Автором была выполнена коррекция трофических и функциональных нарушений у 292 (69,5 %) больных как основной, так и группы сравнения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ лечения 410 больных с повреждениями верхней конечности. Набор клинического материала и его обработка проведена на базе отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров, г. Ленинск-Кузнецкий, в период с 1994 по 2003 год, отделения травматологии и центра общей врачебной (семейной) практики «Медклуб» Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ОАО «РЖД» с 2004 по 2009 год.

Проведение исследования санкционировано решением локальных этических комитетов ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (протокол № 97 от 19.01.2005) и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД» (протокол № 2/2006 от 27.10.2006).

Основную группу составили 320 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 40), предплечья (n = 160), кисти (n = 120), которым была проведена первичная или поздняя одномоментная реконструкция поврежденных анатомических образований с восстановлением магистрального кровотока, системным улучшением локального и периферического кровообращения, направленной реваскуляризацией места повреждения нервного ствола с учетом ангиосомальной картины зоны повреждения. Применяли лоскуты с осевым кровотоком с учетом особенностей сосудистой ангиоархитектоники, эндовидеоскопические методики, операции дополняли хирургической коррекцией неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений.

В группу сравнения вошли 90 пациентов с повреждениями на уровне плеча (n = 20), предплечья (n = 40), кисти (n = 30), которым также традиционно была проведена первичная или поздняя реконструкция. При выполнении вмешательств не учитывали состояние магистрального кровотока, применяли лоскуты на питающей ножке, нейроортопедическую коррекцию проводили только в отдаленные сроки после вмешательства – этапно.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Проводили ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, метротермометрию с проведением холодовой пробы, денситометрию, ангиографию, электромиографию, гистологическое и анатомо-топографическое исследования.

Исследование состояния регионарного кровообращения, степени выраженности трофических и функциональных нарушений, сосудистой архитектоники пальцев и кисти проводили на ультразвуковой системе «ACUSON 128 XP\10С (США)» линейным датчиком 7 мГц.

Повреждение магистральных артерий выявили у 309 (96,6 %) пациентов основной и у 81 (89,8 %) пациентов группы сравнения. Магистральные, в том числе и доминантные артерии пальцев кисти, были повреждены у 174 (42,4 %) пациентов основной и группы сравнения, что привело к субкомпенсации и декомпенсации дистально расположенных отделов у 150 (36,6 %) пациентов обеих групп.

В основной группе все длительные микрохирургические операции – 119 (37,3 %), не требующие экстренного включения сегмента в кровоток, выполняли в порядке отсроченной срочности. В группе сравнения преобладали первичные реконструкции – 29 (32,2 %).

При выборе метода лечения учитывали тип кровоснабжения нервов. В исследовании преобладали наиболее неблагоприятный I и IV тип кровоснабжения нервов у 284 пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика кровообращения нервов в зоне повреждения

Характер кровообращения

нервов Группы больных Итого,

абс. число (%)


загрузка...