Клинико-экономический анализ результатов оперативных методов лечения локализованного рака предстательной железы (21.11.2011)

Автор: Катибов Магомед Исламбегович

[0,6; 0,8] 0,74

[0,65; 0,85 0,8

[0,7; 0,9] 0,0389

Достичь улучшения функциональных результатов операции удалось за счет совершенствования хирургической техники, соблюдения анатомических принципов при обработке кавернозных сосудисто-нервных пучков и апикальной диссекции предстательной железы, применения по показаниям нервосберегающей методики ОРПЭ, использования современного инструментария и оптического увеличения для деликатного выделения тканей при выполнении определенных этапов операции.

Безусловно, повышение показателя безрецидивной выживаемости больных после операции служит первоочередной задачей на пути повышения эффективности лечения. Поэтому для улучшения этого параметра необходимо учитывать ряд обстоятельств. Следует проводить тщательный отбор пациентов для выполнения радикального хирургического вмешательства и аккуратное стадирование РПЖ с целью уменьшения доли больных с послеоперационными местно-распространенными и диссеминированными стадиями, поэтому необходимо по показаниям применять лучевые методы диагностики и широко использовать расширенные варианты биопсии предстательной железы (не менее 12 биопсийных вколов). Например, в большинстве регионов до настоящего времени не применяются современные подходы к выполнению биопсии предстательной железы. У пациентов, направленных на оперативное лечение в Научно-исследовательский институт урологии, среднее число биопсийных вколов составило 8,2, даже за последние три года этот показатель существенно не улучшился и составлял лишь 8,3. Непосредственное влияние на показатель выживаемости имеет упомянутая выше хирургическая техника, совершенствование которой позволяет снизить частоту положительного хирургического края, ассоциированного с более высокой частотой местного и дистантного рецидивирования. По нашим данным, показатель частоты положительного хирургического края имел отчетливую тенденцию к уменьшению за анализируемый период. Если в период с 2000 по 2006 годы положительный хирургический край диагностировался в 23% наблюдений, а с 2007 по 2009 годы – уже в 18,1% случаев, то с 2010 по 2011 годы – лишь в 10,2% случаев. По выделенным периодам времени сравнение результатов безрецидивной выживаемости пациентов не проводилось в связи с различными послеоперационными сроками наблюдения. Однако с учетом такой динамики частоты положительного хирургического края можно ожидать дальнейшего улучшения показателя безрецидивной выживаемости.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что с повышением хирургического опыта улучшаются все показатели оперативного лечения: периоперационные, функциональные и онкологические результаты, качество жизни, затраты на лечение. Этот тезис подтвердил проведенный нами анализ результатов операции в зависимости от количества выполненных вмешательств каждым хирургом (табл. 16). По данным статистических тестов, все представленные в таблице признаки имели достоверные различия между сравниваемыми группами.

Таблица 16. Результаты ОРПЭ в зависимости от опыта хирурга

Показатель Количество выполненных одним хирургом операций p

? 25 26-50 > 100

Продолжительность операции, мин.:

Me [Q25%; Q75%] 213

[180; 240] 167

[145; 185] 140

[120; 160] 0,0116

Объем интраоперационной

кровопотери, мл: Me [Q25%; Q75%] 1170

[850; 1700] 680

[500; 900] 470

[350; 700] 0,0149

Частота всех осложнений, % 44,5 21,4 7,5 0,0002

Недержание мочи, % 22,8 12,1 7,7 0,0087

Эректильная дисфункция, % 100 94,6 82,5 0,0281

Стриктура пузырно-уретрального

анастомоза, % 14,2 5,6 1,1 0,0024

Биохимический рецидив

заболевания, % 22,1 15,2 9,7 0,0103

На основании представленных результатов можно сказать, что опыт хирурга является наиболее значимым обстоятельством, влияющим практически на все результаты РПЭ. Это положение должно лечь в основу дальнейших рекомендаций по применению данной методики. Мы считаем, что необходимо регламентировать порядок использования РПЭ, чтобы выполнение указанного оперативного вмешательства осуществлялось только в учреждениях с возможностями максимально частого его применения.

Таким образом, оценены возможные размеры затрат государства на каждый год прожитой жизни без рецидива и год качественной жизни при проведении указанных вариантов лечения. Оценив понесенные затраты с позиций рекомендаций EAU и других современных требований, выявлены те обстоятельства, которые приводят к необоснованному росту расходов. С учетом этого предложены различные способы повышения эффективности лечения больных РПЖ. Данные меры рассчитаны не только на органы управления здравоохранения, но и имеют непосредственное отношение к повседневной работе врача-клинициста. Работа показала, что внедрение данных мер в практику врача-уролога позволяет значительно снизить затраты и достичь высоких результатов в лечении. Полученная информация, безусловно, может служить основой для выработки дальнейших мер по оптимизации расходов на оперативное лечение РПЖ и повышению эффективности медицинской помощи больным данной категории. Она может быть использована при разработке национальных стандартов лечения РПЖ, при определении тарифов на лечение по линии обязательного медицинского страхования и по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь. Результаты работы могут быть применены органами управления здравоохранения для оценки эффективности инвестиций при выборе приоритетных направлений в осуществлении программ, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи больным РПЖ.

Вероятность 5-летней безрецидивной выживаемости больных после ОРПЭ равна 80%, ЛРПЭ – 77,6%, БТ – 79% и HIFU – 75,3%, по которой достоверного различия между методами не выявлено.

Все четыре сравниваемые методы лечения, несмотря на разные показатели частоты эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, приводят к одинаковой оценке пациентами качества жизни после операций.

Наименьшие прямые медицинские затраты, которые включали расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения, характерны для HIFU - 81630,52 рублей, при ОРПЭ они составили 95647,71 рублей, ЛРПЭ - 111439,11 рублей и БТ - 517853,1 рублей. Большие затраты на БТ обусловлены высокой стоимостью радиоактивных источников, которая составила 89,8% всех расходов на операцию, и при исключении расходов на них общая стоимость лечения значительно меньше при БТ по сравнению с другими методами. Использование малоинвазивных вмешательств обеспечивают низкие непрямые затраты, включающие выплату пособия по временной нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства ВВП: при БТ они составили 7100,43 рублей, HIFU - 19497,07 рублей, ЛРПЭ - 27295,9 рублей и ОРПЭ - 35880,42 рублей.

Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать HIFU с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, потому что такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ - 32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, БТ - 132899,62 рублей.

Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать HIFU с затратами на 1 год качественной жизни (QALY) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты по данному показателю: при ОРПЭ - 43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, БТ - 174867,92 рублей.

Расходы на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, обусловлены, в основном, четырьмя группами препаратов, на которые пришлись 83,36% всех затрат: антимикробными средствами (41,43% расходов); электролитными, плазмозамещающими растворами и средствами для парентерального питания (16,15%); препаратами для обеспечения анестезии (15,46%); препаратами, влияющими на гемостаз (10,32%).

Применение следующих мер: соблюдение современных требований к назначению неоадъювантной гормональной терапии, использованию лучевых методов диагностики, выполнению биопсии предстательной железы и отбору кандидатов для операций; рациональное использование лекарственных средств; совершенствование хирургической техники, - позволяет сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции. Важнейшим факторов повышения эффективности лечения РПЖ является хирургический опыт, что было показано на примере ОРПЭ: по мере нарастания опыта операционное время уменьшилось с 197,5 до 140 минут, объем кровопотери – с 900 до 500 мл, частота гемотрансфузий – с 41,2 до 3,7%, срок дренирования мочевого пузыря – с 19 до 11 суток, срок стационарного лечения – с 25 до 12 суток, частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений – с 40 до 8,2%, недержания мочи – с 22 до 8,3%, эректильной дисфункции – с 94,1 до 84,7%, стриктуры уретрального анастомоза – с 13,3 до 1,2% и биохимического рецидива заболевания – с 22,1 до 9,7%.

Практические рекомендации

Для инвестиций в различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным локализованным РПЖ, приоритетным методом следует считать HIFU. Затем по степени убывания рентабельности другие методы лечения необходимо представить в таком порядке: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

Чтобы минимизировать неудовлетворенность пациентов от проведенного лечения, при выборе метода оперативного лечения РПЖ следует учитывать, что самым полезным с точки зрения пациента методом был признан HIFU. Остальные методы в порядке уменьшения значимости по этому критерию можно указать следующим образом: ОРПЭ > ЛРПЭ > БТ.

При определении тарифов на лечение по линии обязательного медицинского страхования или по квотам ВМП могут быть использованы полученные нами данные о прямых медицинских затратах при каждом из методов оперативного лечения.

Для снижения существующих высоких затрат на БТ первостепенной задачей должно стать создание дешевого отечественного производства радиоактивных зерен.


загрузка...