РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОТОКОВОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С НЕЙРОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (21.09.2012)

Автор: Уханова Татьяна Алексеевна

Вместе с тем применение традиционных методов рефлексотерапии у детей с ДЦП затруднено в связи с инвазивным характером воздействия, что в значительной степени тормозит широкое применение этой немедикаментозной технологии из арсенала восстановительной медицины. С другой стороны, в последнее время в неврологической практике все более широкое распространение получает микрото-ковая рефлексотерапия (Гаврилова Н.А., Резаев К.А., Левин А.В., 2010; Поддубнова Е.В. Гришина И.Г. 2012), однако при лечении ДЦП эта методика до настоящего времени не применялась.

Учитывая сложный, полисистемный характер патологических изменений, особый интерес представляет комплексный подход при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ДЦП и наиболее перспективным представляется технология применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с массажем, ЛФК, логопедическим массажем и ноотропами. Такой подход имеет ряд очевидных преимуществ. Во-первых, под влиянием афферентной импульсации при проведении неинвазивной рефлексотерапии может происходить перестройка и реорганизация синапсо-архитектоники, которая лежит в основе компенсации нарушенных функций мозга (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. 2003; Priori А., 2003; Oxley Т. at all., 2004;). Во-вторых, комплексное воздействие как на периферическое так и на центральное звено патогенеза двигательных нарушений может корректировать рефлекторную деятельность срединно-стволовых структур и тонус мышц опорно-двигательного аппарата, что может способствовать развитию новых двигательных навыков. В-третьих, дополнение рефлексотерапии логопедическим массажем, купирующим проявления псевдобульбарного синдрома, может существенно повысить функциональную активность речевых центров Брока и Вернике головного мозга и одновременно стабилизировать тонус артикуляционной мускулатуры (Дьякова Е. А., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Архипова Е.Ф., 2006; Семенова К.А., 2008). В-четвертых, использование в комплексном лечении ноотропов позволит не только улучшить нейрометаболические процессы в структурах головного мозга, но так же может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию биологически активных точек. Однако эти методологические подходы до настоящего времени не нашли применения при медицинской реабилитации различных форм ДЦП с учетом характерных двигательных и психо-речевых нарушений.

В связи с этим, целью исследований явилась разработка и научно-методи-ческое обоснование программ комплексной медицинской реабилитации пациентов с детским церебральным параличом в дошкольном возрасте с учетом двигательных и речевых расстройств на основе дифференцированного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическим массажем и нейротропными препаратами..

Задачи исследования:

Изучить клинико-неврологические особенности двигательных и психо-речевых нарушений у детей дошкольного возраста с ДЦП в зависимости от уровня и характера поражения центральной нервной системы.

Разработать методики применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с применением ноотропных препаратов для пациентов с различными формами ДЦП.

Оценить влияние разработанных методов лечения на состояние различных функциональных систем у детей с гемипаретической, диплегической и атонико-аста-тической формой ДЦП.

Провести сравнительный анализ клинической эффективности восстанови-тельного лечения детей с различными формами ДЦП.

Исследовать механизмы лечебного действия микротоковой рефлексотера-пии и ее сочетанного применения с ноотропными препаратами на основные патогенетические звенья ДЦП.

Изучить отдаленные результаты разработанных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП.

Проанализировать предикторы эффективности медицинской реабилитации детей с ДЦП

Разработать клинические показания и противопоказания к применению разрабатываемых лечебных комплексов и обосновать принципы их дифференциро-ванного применения с учетом формы ДЦП и нарушений двигательных, речевых и когнитивных функций.

Научная новизна.

Впервые установлено что клинико-неврологические и психо-речевые наруше-ния зависят не только от формы детского церебрального паралича, но и уровня, характера и объема поражения центральной нервной системы. Так, у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психо-речевое развитие задерживалось незначительно, однако была выявлена максимальная степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности, при асимметричных атрофических и кистозных изменениях коры и белого вещества (42,7%), напротив, нарушения двигательной функции верхней конечности были незначительными, однако псевдобульбарный синдром был выражен грубо. У пациентов с диплегической формой ДЦП от выраженности заместительной гидроцефалии, выявленной в 63,5%, зависела степень нарушения двигательных функций, а так же степень задержки психо-речевого развития и псевдобульбарного синдрома. При наличии признаков травмы шейного отдела позвоночника (32,1 %), в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нару-шений была минимальна. У пациентов с атонико-астатической формой при органи-ческом поражении лобных долей головного мозга (32,4%), преобладала астазия, аба-зия с выраженной задержкой психо-речевого развития, а при органи-ческом пораже-нии мозжечка (30,3%) отмечалась ярко выраженная статическая и динамическая атаксия с явлениями анартрии, при натальной травме шейного отдела позвоночника (27,3%) статическая и динамическая атаксия были выражены умеренно, а так же отмечались признаки скандированности в речи.

Впервые научно обоснована и разработана новая система медицинской реаби-литации ДЦП, которая позволила существенно (на 20-22%) повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов, в хронически-резидуальной стадии заболева-ния ДЦП с учетом формы и клинических проявлений заболевания. Доказана возмож-ность корригирующего воздействия микротоковой рефлексотерапии на ключевые звенья патогенеза ДЦП – патологический мышечный тонус опорно-двигательного и речевого аппарата, патологическую активность срединно-стволовых структур, за-медление темпов развития биоэлектрической активности головного мозга.

Патогенетически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами для коррекции двигательных и речевых нарушений, за счет восстановления постнатальных процессов нейроонтогенеза и миелинизации.

Установлено, что применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским массажем и ЛФК приводит к повышению функциональных возможностей организма с дальнейшим ускорением выработки новых двигательных навыков за счет стабилизации патологической активности срединно-стволовых структур, восстановления корково-подкорковых взаимоотношений, повышения функциональной активности мозжечка, коррекции тонуса мышц-антагонистов, участвующих в патологических установках конечностей, а так же активации стресс-лимитирующих механизмов.

Впервые установлено, что добавление к микротоковой рефлексотерапии логопедического массажа с логопедическими занятиями способствует улучшению психо-речевых функций за счет развития корковой ритмики c одновременной стабилизацией тонуса артикуляционной мускулатуры.

Впервые показана предикторная значимость возрастных, клинико-неврологи-ческих переменных (локализации и выраженности органического поражения головного мозга, степени повышения мышечного тонуса, уровня недоразвития речи) электрофизиологических переменных в реализации лечебного потенциала микротоковой рефлексотерапии при ДЦП.

Практическая значимость. Разработаны научно обоснованные комплексные методы медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским и логопедическим массажем, ЛФК и ноотропами, которые существенно (на 20-22%) повышают эффективность медицинской реабилитации боль-ых, страдающих ДЦП, способствуют развитию двигательных и речевых навыков при практически полном отсутствии побочных эффектов. Разработанные технологии применяются в системе центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП в различных регионах России. Изданы методические рекомендации для врачей-рефлексотерапевтов «Электропунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей» (Самара, 2008), «Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата «Кортексин» для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральным параличом» (Самара, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

У детей с различными формами ДЦП присутствует целый спектр специфичных двигательных, координаторных и психоречевых нарушений с характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга и с преобладанием гипер- и гипотонуса в определенных группах мышц опорно-двигательного аппарата, у пациентов с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формами ДЦП. Описанные различные клинико-неврологические нарушения требуют дифференцированного подхода к выбору программы реабилитации с воздействием на периферическое и центральное звено патогенеза двигательных и психо-речевых нарушений, для повышения эффективности восстановительно-коррегирующих воздействий.

В основе механизма действия изученных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП лежит способность стабилизировать нейровегетативные и нейрогуморальные отклонения и дисфункции, за счет «вытормаживания» патологических доминант, приводящая к нормализации функциональной деятельности нервной системы — подкорковых и стволовых структур головного мозга, а так же улучшающая нейродинамические процессы в коре головного мозга, с развитием возрастной корковой ритмики. Коррегирующее воздействие микротоковой рефлексотерапии оказывает положительное влияние на гемодинамические и ликвородинамические нарушения, за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла, а так же стабилизирует тонус мышц опорно-двигательного и артикуляционного аппарата. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению адаптивных процессов в центральной нервной системе c развитием миелинизации и дендритного синаптогенеза, что существенно ускоряет реабилитационный процесс с развитием новых навыков.

Корригирующее воздействие комплексного использования микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами реализуется за счет повышения биоэлектрической активности нервных клеток коры головного мозга и их функционального ответа на электрическую стимуляцию БАТ. При этом максимальный эффект наблюдается при применении в комплексном лечении ноотропа кортексин при гемипаретической и диплегической форме ДЦП, и при применении ноотропа актовегин при атонико-астатической форме.

Предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают следующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а так же электрофизиологические показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма.

Внедрение в практику. По результатам исследований для практического здра-воохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183).

Разработанные технологии внедрены в практику центров реабилитации в раз-личных регионах РФ: в г. Самаре, Тольятти, Казани, Саратове, Набережных Челнах, Оренбурге, Ижевске, Волгограде, Астрахани.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Республиканской конференции «Метод микротоковой рефлексотерапии в реабилитации детей с орга-ническим поражением головного мозга» (Удмуртия, 2009); Закамской региональной научно-практической конференции «Перинатальные повреждения ЦНС и методы реабилитации детей» (Республика Татарстан, 2011); Ежегодной научно-практической конференции «Наука и образование медицина» (Самара, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье — здоровье будущего поколения» (Удмуртия, 2012); Городской научно-практической конференции (Толь-ятти, 2012), заседании научно-методического совета в ФГБУ РНЦ МРиК.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций, а так же получены 3 патента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение), выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников (197 отечественных и 135 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняло участие 356 больных (из них 99 пациентов с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма; 140 пациентов с диагнозом ДЦП, спасти-ческая диплегия; 117 пациентов с диагнозом ДЦП, атонико-астатическая форма). Среди пациентов мальчиков – 199 (55,9 %), девочек – 157 (44,1%), средний возраст пациентов составил 4,5±1,1 лет.

Всем пациентам была проведена клинико-неврологическая оценка с опросом, сбором анамнеза, изучением неврологического статуса. Для оценки спастичности применяли модифицированную шкалу Ашфорта (1992). Определение формы дизартрии и степени выраженности ее признаков проводилось с использованием экспресс методики Горшеневой С.В., (2009), а определение уровня речевого развития - при стандартном логопедическом осмотре с дальнейшим установлением степени недоразвития речи (ОНР) по Левиной Р.Е., Филичевой Т.Б. (1993). Для определения уровня психического развития ребенка с уточнением состояния моторики, сенсорно-перцеп-тивных функций, особенностей умственного развития применялись шкалы Мамайчук И.И. (2001).

Исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) прово-дилось с использованием компьютерного комплекса Нейрон-Спектр-4/ВПМ. Для определения индекса резистентности позвоночных артерий, а так же выявления непрямолинейности хода позвоночных артерий и признаков экстравазального влияния на позвоночные артерии в костном канале и области атланто-окципитального сочленения проводилось дуплексное сканирование (УЗДС) на аппарате Siemens Sienna. Офтальмоскопия проводилась с целью выявления признаков внутричерепной гипертензии и ангиодистонии. Электропунктурная диагностика по методу «И.Наката-ни» осуществлялась на аппарате «МЭКС», рег. удостоверение № ФСР 2008/02226 от 17.03.2008 г. С целью выявления остаточных явлений натальной травмы шейного отдела позвоночника оценивались рентгенограммы в 3-х проекциях: прямой, боковой проекции и прицельной прямой проекции через открытый рот. Для выявления и оценки выраженности органических изменений центральной нервной системы пациентам проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга с помощью магнитно-резонансного томографа фирмы Siemens (напряженность магнитного поля 1.0 Тесла, толщина срезов от 2 мм).

Все пациенты, принимающие участие в исследовании, получали базисную терапию в виде медицинского массажа и комплекса индивидуальных лечебных физических упражнений и занятий с логопедом.

В соответствие с целью и задачами настоящего исследования все пациенты были разделены на несколько групп, у которых оценивалась эффективность комплексных программ медицинской реабилитации.

Пациенты 1 группы (n=24, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 2 группы (n=36, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 3 группы (n=30, диагноз: ДЦП, ато-нико-астатическая форма) дополнительно к базовой терапии получали логопедии-ческий зондовый массаж по Новиковой Е.В. (2008), а так же микротоковую рефлексо-терапию, которая осуществлялась прибором, разрешенным к серийному производству и применению в медицинской практике: «Стимулятор микротоковый электропунк-турный компьютерный (регистрационное удостоверение № ФРС 2008/02226 от 17.03.2008 г.). Лечебное воздействие осуществлялось в двух режимах: режим тормо-жения - постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА; режим возбуждения – пере-менный ток, с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА, напряжением 9 вольт, время воздействия на каждую БАТ - 60 сек. Длительность курса лечения составила 15 процедур. Для каждой формы ДЦП были разработаны специфические схемы микротоковой рефлексотерапии с учетом особенностей распределения мышеч-ного тонуса, характерных патологических установок конечностей, наличия наруше-ния координации и особенностей психо-речевого развития.

Для развития компенсаторных процессов в ЦНС и достижения стойкого клинического результата медицинская реабилитация, проводились поэтапно - циклами, состоящими из 3-х курсов. При этом курсы микротоковой рефлексотерапии проводили с перерывами: 1 месяц между 1-м и 2-м курсами лечения и 2 месяца между 2-м и 3-м курсами лечения микротоковой рефлексотерапией. Лечебная гимнастика проводилась в непрерывном режиме весь период участия в программе (6 месяцев).

Пациенты 4 группы (n=27, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 5 группы (n=38, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 6 группы (n=32, диагноз: ДЦП, ато-нико-астатическая форма) дополнительно к комплексной поэтапной реабилитации получали ноотроп кортексин 2 курсами, после 1 и 3 курса микротоковой рефлексо-терапии, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 10 мг.

Пациенты 7 группы (n=26, диагноз: ДЦП, гемипаретическая форма), 8 группы, (n=35, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия), 9 группы (n=29, диагноз: ДЦП, атонии-ко-астатическая форма) дополнительно к комплексной поэтапной реабилитации по-лучали ноотроп актовегин 2 курсами, после 1 и 3 курса микротоковой рефлексотера-пии, в виде 10 внутримышечных инъекций в дозе 0,2 мл/кг/сут., но не более 5 мл однократно.


загрузка...