РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (21.09.2009)

Автор: Виршке Эдуард Рейнгольдович

Эндоваскулярное лечение метастатических опухолей печени

С целью проведения эндоваскулярного лечения ангиографические исследования были выполнены у 303 больных с неоперабельным метастатическим поражением печени при опухолях различных первичных локализаций.

Таблица 12. Распределение больных с метастатическим поражением печени в зависимости от примененной методики эндоваскулярного лечения

Вид эндоваскулярного лечения Количество больных

Адъювантная регионарная

химиотерапия 129 44,3%

Внутриартериальная

химиоэмболизация +

Системная химиотерапия 81 27,8%

Внутриартериальная химиотерапия +

Системная химиотерапия 39 13,4%

Внутриартериальная

химиоэмболизация 28 9,6%

Комбинированное лечение

(РЧА+ХЭ, ВА+ХЭ) 14 4,9%

ВСЕГО 291 100%

Артериальная масляная химиоэмболизация была выполнена у 44 больных с метастатическим поражением печени при раке молочной железы: суммарно всем больным была выполнено 101 эндоваскулярная процедура.

Эффективность артериальной масляной химиоэмболизации при метастазах в печень рака молочной железы нами была оценена у всех 44 больных. Субъективное улучшение отмечено у 56,8% пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 25% больных, у 18,2% на фоне прогрессирования болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зарегистрирован у 36,4% больных, стабилизация опухолевого процесса имела место у 31,8%, у 31,8% – отмечено прогрессирование болезни. Один год прожили 47,7±7,5% больных, 2 года – 27,3±6,7%, 3 года – 15,9±5,5%. Медиана выживаемости больных с метастазами в печени рака молочной железы составила 11,0 месяцев. При изучении зависимости выживаемости больных с метастазами в печени рака молочной железы от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ), различия однолетней и 3-х летней выживаемости имеют тенденцию к достоверности (р=0,068).

Полученные нами результаты внутриартериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака молочной железы можно считать удовлетворительными. Так эндоваскулярное лечение было эффективным более чем у 30% больных, несмотря на то, что у большинства из них (79,5%) имело место мультинодулярное билобарное поражение печени.

Артериальная масляная химиоэмболизация была успешно выполнена и у 30 больных с неоперабельными метастазами в печени колоректального рака: у 5 из них химиоэмболизация сочеталась с курсами внутриартериальной химиотерапии, у 1 больного комбинированное лечение метастазов в печень колоректального рака включало химиоэмболизацию, внутриартериальную химиотерапию и радиочастотную аблацию (РЧА). У 30 больных с метастатическим поражением печени при раке ободочной и прямой кишок было выполнено от 1 до 10 курсов артериальной масляной химиоэмболизации с интервалами между курсами 6 – 8 недель. В общей сложности у 30 больных была выполнена 81 химиоэмболизация.

Субъективное улучшение отмечено у 15 (50,0%) пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 8 (26,7%) больных, а у 7 (23,3%) на фоне прогрессирования болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зафиксирован у 43,3% больных. Стабилизация опухолевого процесса имела место у 33,3%, а у 7 (23,4%) пациентов наступило прогрессирование заболевания. Один год прожили 53,3±9,1%, 2 года – 26,7±8,0 %, 3 года – 20,0±7,3% больных. Медиана выживаемости больных с неоперабельными метастазами в печени колоректального рака составила 13,2 месяцев. При изучении зависимости выживаемости больных с метастазами в печени рака толстой кишки от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ) 3 года прожили 30,0% и 15,0%, 5 лет – 10,0% и 10,0% соответственно. Различия 3-х и 5-летней выживаемости статистически не достоверны (р=0,495).

Наш опыт показал, что артериальная химиоэмболизация может считаться методом выбора лечения резистентных к системной химиотерапии метастазов в печени рака толстой кишки. Так, при прогрессировании метастатической болезни объективный ответ был получен более чем у 40% больных, в том числе и при множественном, билобарном поражении печени.

Под нашим наблюдением находилось 30 больных (12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 30 до 80 лет) с первичным и метастатическим карциноидом печени. Среди 25 неоперабельных больных у 18 (71,4%) была применена артериальная химиоэмболизация (у 7 из них в сочетании с системной химиотерапией), у 4 - системная химиотерапия, у двух – радиочастотная абляция (состояние после резекции печени). У всех 18 больных с карциноидом печени, которым была выполнена артериальная химиоэмболизация, множественные очаги были расценены как метастатические. Так у 11 пациентов удалось уточнить локализацию первичного очага: у 5 - поджелудочная железа, у 3 – тонкая кишка, у 2 –легкое и у одного – анальный канал. У 7 пациентов локализация первичного очага карциноидной опухоли не выявлена.

Эффективность проводимого регионарного лечения оценена у 18 больных. Субъективное улучшение отмечено у 72,2% больных. Объективно определяемый эффект был достигнут у 44,4% больных, стабилизация опухолевого процесса отмечена у 33,3%, а прогрессирование наступило у 22,3% пациентов. Продолжительность жизни пациентов с неоперабельным метастатическим карциноидом печени, получавших эндоваскулярное лечение, составила от 3 до 110 месяцев. Один год прожили 60,6±11,6%, 2 года – 53,9±12,1%, 5 лет – 19,2±11,5%. Медиана выживаемости составила 25,4 месяцев. В настоящее время живы и находятся под наблюдением 3-е больных с метастатическим карциноидом печени (сроки 14, 18 и 25 месяцев), которым выполнено соответственно 2, 5 и 4 курса артериальной химиоэмболизации. При изучении зависимости выживаемости больных с метастатическим карциноидом печени от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ) 3 года прожили 25,0% и 36,4%, 5 лет – 0% и 18,2% соответственно. Различия 3-х и 5-летней выживаемости больных статистически достоверны (р=0,038).

Высокая степень васкуляризации карциноидных опухолей печени позволяет достичь более выраженного противоопухолевого эффекта и у большинства больных значительно увеличить продолжительность жизни, даже при значительном билобарном поражении. Таким образом, артериальная химиоэмболизация может рассматриваться как метод выбора лечения при неоперабельном метастатическом карциноиде печени.

С целью определения эффективности артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени опухолей различных первичных локализаций, последняя была выполнена у 31 больного (10 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 37 до 67 лет. Из них у 9 больных в печени определялись метастазы из не выявленного первичного очага (НПО), у 6 пациентов – метастазы рака поджелудочной железы, у 4 – рака желудка, у 3 – рака матки, у 3 –меланомы, у 2 – носоглотки, у 2 –лейомиосаркомы, у 2 –рака легкого (1) и яичников (1). У 19 (61,3%) из 31 больного артериальная химиоэмболизация сочеталась с курсами системной химиотерапии, у 11 больных применялось только эндоваскулярное лечение, У 1 больного комбинированное лечение метастазов в печень рака желудка включало артериальную химиоэмболизацию, системную химиотерапию и радиочастотную абляцию (РЧА). Субъективное улучшение отмечено у 10 (32,3%) пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 12 (38,7%) больных, у 9 (29,0%) на фоне прогрессирования болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зафиксирован только у 5 пациентов (16,1%) (с метастазами рака ПЖ (2) и из НПО (3)). Стабилизация опухолевого процесса имела место у 54,8% больных, а у 29,1% пациентов наступило прогрессирование заболевания. Один год прожили 38,7%, 2 года – 22,6%, 3 года – 12,9% больных. Наилучшие результаты были получены у больных с метастазами высокой или умеренной степени васкуляризации (лейомиосаркома, меланома и метастазы из НПО). Низкая эффективность артериальной масляной химиоэмболизации отмечена при метастазах в печени рака желудка и поджелудочной железы. С момента начала эндоваскулярного лечения больные этой группы прожили от 3 до 10 месяцев.

Наш опыт показал, что артериальная химиоэмболизации как метод выбора лечения может быть применена при метастазах в печени, характеризующихся на серии ангиограмм либо высоким, либо умеренным уровнем васкуляризации. При наличии же аваскулярных метастатических очагов в печени применение эндоваскулярных методик нецелесообразно.

Осложнения и побочные реакции артериальной

химиоэмболизации

Осложнения, связанные с суперселективной катетеризацией и последующим регионарным введением цитостатиков, наблюдались у 15 больных с первичными злокачественными опухолями печени, что составило 6,0% к общему числу химиоэмболизаций. Тяжелые осложнения в виде окклюзии общей печеночной артерии, тромбоза воротной вены, деструктивного холецистита и некроза опухоли имели место у 6 пациентов, что составило 5,9% от количества больных или 2,4% от общего числа выполненных эндоваскулярных процедур.

Осложнения, связанные с суперселективной катетеризацией и последующим регионарным введением цитостатиков, наблюдались у 33 больных с метастатическими опухолями печени, что составило 10,4 % к общему числу выполненных химиоэмболизаций. При этом тяжелые осложнения (окклюзия печеночных артерий, повреждение интимы сосуда, цирроз печени и склерозирующий холангит) имели место у 10 пациентов, что составило 8,1% от количества больных или 3,1% от общего числа выполненных эндоваскулярных процедур.

У всех больных с первичными и метастатическими опухолями печени после выполнения артериальной химиоэмболизации отмечался различной степени выраженности постэмболизационный синдром (ПЭС), который проявлялся симптомами тошноты и рвоты, болями в брюшной полости и повышением температуры тела. У большинства больных отмечался ПЭС I и II степени, при этом клинические проявления ПЭС были слабо выражены и купировались в первые сутки после эндоваскулярной процедуры. У 8,9% пациентов отмечались выраженные клинические проявления ПЭС, что требовало многократного применения наркотических анальгетиков, введения противорвотных и антигистаминных препаратов, кортикостероидов и длительной десинтоксикационной терапии (табл. 13).

Таблица 13. Лечение постэмболизационного синдрома (ПЭС) в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Клинические

проявления Выраженность и продолжительность побочных токсических реакций Лечебные мероприятия

БОЛИ Умеренные (продолжи-тельностью от 2 до 24 ч.) Обезболивающие препараты ненаркотического ряда (анальгин, баралгин, триган и др.)

Средней степени выраженности (продолжительностью более 24 ч.) Наркотические средства (норфин, промедол, омнопон), спазмолитические (папаверин, но-шпа) и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Выраженные боли (любой продолжительности) Тоже, что и при болях средней степени.

Иногда необходимо дополнить преднизолон из расчета 0,75 мг/кг в сутки.

РВОТА Однократная Не требует лечения.


загрузка...