Хирургическая анатомия мочеточника и возможности его реконструкции трансплантатом червеобразного отростка и маточной трубы (анатомо-экспериментальной исследование) (21.09.2009)

Автор: Цуканов Александр Иванович

4 – место разветвления ветвей аппендикулярной артерии в стенке червеобразного отростка

При исследовании экстраорганной иннервации мочеточника (в зоне его сужений и расширений), червеобразного отростка и маточной трубы учитывали источники экстраорганных нервов, синтопию и количество нервных стволов, идущих к органам, наличие изолированных нервных ветвей, иннервирующих определённые зоны исследуемых органов. Для нейрогистологического изучения стенки сужений мочеточника использовали методику импрегнации азотнокислым серебром по Бильшовскому-Грос в модификации А. И. Рыжова (1960), так как данный метод позволяет одновременно выявлять наличие как ганглиев, так и нервных волокон. Подсчёт плотности петель безмиелиновых нервных волокон и количества нервных клеток в микроганглиях межмышечного нервного сплетения стенки мочеточника проводили с использованием бинокулярного микроскопа МБС – 9 и окулярной сетки Автандилова на увеличении х200 и х320.

В пятой и седьмой сериях проводили анатомический эксперимент по моделированию технологии пластики правого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в несвободном (на сосудистой ножке) и свободном (на микрососудистых анастомозах) вариантах у мужчин и женщин, моделированию технологии пластики мочеточника трансплантатом маточной трубы у женщин. Использовали общехирургический, урологический и гинекологический инструментарий, а также шовный материал, применяемый при операциях на органах брюшной полости, урологических и гинекологических операциях по поводу шва кишечника, мочеточника и маточной трубы (ПДС, викрил, биосин 4/0, 5/0, 6/0). При моделировании технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (на микрососудистых анастомозах) использовали микрохирургический инструментарий и микрошовный материал – 9/0, 10/0 и 12/0 (50 микрон), соответствующий технологии супермикрохирургии, позволяющей накладывать микрососудистые швы на стенку сосудов толщиной от 500 - 700 микрон. Шов микрососудистых анастомозов выполняли с использованием микрохирургического клинического микроскопа фирмы «Karl Zeiss» S5/PRO – magis (Германия) на увеличении х36. Последним этапом, анатомический материал (почка, трансплантаты червеобразного отростка и маточной трубы, мочеточник) забирался для выполнения уро- и ангиограмм с целью оценки состоятельности уретеро-аппендикулярных и уретеро-тубарных анастомозов, а также адекватности кровоснабжения трансплантатов.

Статистическая обработка результатов морфометрических и нейрогистологических исследований проводилась с использованием пакета Statistica 6.0 for Windows. Определялось среднее арифметическое М и ошибка среднего арифметического m – при обработке морфометрии; при нейрогистологических исследованиях количественные данные представлены в виде среднего (M±?), где M - среднее значение, ? – среднеквадратичное отклонение. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых значениях использовался t - критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика мочеточников и их синтопия

Длина мочеточника у взрослого мужчины (22 - 60 лет) составляет 30-32 см; у взрослой женщины (22 - 60 лет) – 28-30 см; просвет мочеточников неодинаков на всём протяжении и составляет от 3,5 до 8 мм. По ходу мочеточников определяются три анатомо-физиологических сужения – в области перехода мочеточника в лоханку (верхнее мочеточниковое сужение), на границе перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами (среднее мочеточниковое сужение), в области прохождения мочеточников внутри стенки мочевого пузыря (нижнее мочеточниковое сужение). На основании наших анатомических исследований считаем рациональным выделять в мочеточнике три отдела, центральным звеном в которых являются вышеназванные сужения – лоханочно-мочеточниковый сегмент (l = 2,7 см), средний мочеточниковый сегмент (l = 2,5 см) и мочеточниково-пузырный сегмент (l (мужчины) = 5,5 см, l (женщин) = 5 см).

Синтопия мочеточника в забрюшинном пространстве. На протяжении забрюшинного пространства мочеточники, отходя от лоханки на уровне II-го поясничного позвонка, расположены в двух – трёх сантиметрах от боковых поверхностей тел II - V поясничных позвонков. Сзади брюшная часть каждого мочеточника прилежит к передней поверхности, покрытой собственной фасцией большой поясничной мышцы, а на 1 см ниже перекрёста с подвздошными сосудами – к бедренно-половому нерву (n. genitofemoralis). Спереди брюшная часть каждого мочеточника вверху прилежит к заднее-внутренней поверхности почки и ветвям почечной артерии. Несколько дистальнее брюшная часть правого мочеточника спереди прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки и корню брыжейки тонкой кишки. Кнутри от брюшной части правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – восходящая ободочная кишка. Спереди от брюшной части левого мочеточника располагается двенадцатиперстно-тощий изгиб, ниже – ветви нижних брыжеечных сосудов и брыжейка сигмовидной кишки. Кнутри от брюшной части левого мочеточника расположена брюшная часть аорты, кнаружи – нисходящая ободочная кишка.

Синтопия мочеточника в области малого таза. Тазовая часть мочеточника спускается в полость малого таза, делает выраженный изгиб во фронтальной плоскости и заканчивается устьями мочеточников в мочевом пузыре. Следует отметить, что направление мочеточников от начала изгиба в малом тазу до впадения в мочевой пузырь изменяется, и мочеточники направляются сзади наперёд и снаружи внутрь.

У мужчин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним подвздошным сосудам и запирательному нерву (n. obturatorius); кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди примыкают петли тонкого отдела кишечника. Ниже, в околопузырном (юкставезикальном) отделе, тазовая часть мочеточника прилежит к передней стенке семявыносящего протока и верхнему полюсу семенных пузырьков.

У женщин тазовая часть мочеточника кзади прилежит к внутренним подвздошным сосудам и отходящей маточной артерии, а также запирательному нерву (n. obturatorius); кнутри от мочеточника располагается прямая кишка; кпереди – свободный край яичника. Поворачивая кпереди, кнутри и вниз мочеточник располагается в толще основания широкой связки матки, на расстоянии 1,5 – 3 см от шейки матки, под маточными сосудами.

Мочеточниковые сужения (верхнее, среднее, нижнее) – это места наиболее частой локализации патологических процессов верхних мочевыводящих путей (стенозы, стриктуры, вколоченные камни и др.) и представляют значительный интерес с точки зрения функциональной морфологии и хирургической анатомии.

Общая характеристика и синтопия мочеточниковых сужений

На извлечённых из трупов органокомплексах мы выявили, что верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения характеризуются различной степени выраженности циркулярным уменьшением наружного их диаметра.

Наружный диаметр верхнего мочеточникового сужения, локализующегося на границе перехода лоханки в мочеточник, в среднем в 3,3 раза меньше такового нижней трети лоханки, и в 2 раза меньше начального отдела мочеточника. Наружный диаметр среднего мочеточникового сужения, локализующегося на границе брюшного и тазового отделов мочеточника, в среднем в 2,2 раза меньше наружного диаметра прилежащего участка брюшного отдела мочеточника, и 1,9 раза – тазового.

При рассмотрении нижнего мочеточникового сужения, необходимо отметить, что изучаемые нами зоны верхнего и среднего мочеточниковых сужений у мужчин и женщин по своему строению представляют собой сугубо мочеточниковые структуры. Этого нельзя сказать о нижнем мочеточниковом сужении, поскольку здесь имеются особые анатомические взаимоотношения тазового отдела мочеточника с мочевым пузырём. Наружный диаметр нижнего мочеточникового сужения, локализующегося в дистальной части тазового отдела мочеточника на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь, характеризовался наличием различной степени выраженности его уменьшением в интрамуральном участке мочеточника протяжённостью от 3,5 до 6 мм.

Верхнее, среднее и нижнее мочеточниковые сужения контурируются на фиксированных анатомических препаратах, на слепках просвета, изготовленных с применением пасты «К», а также на урограммах при проведении экскреторной урографии в виде участка перерыва контрастной тени при сокращении мочеточника.

На приготовленных из пасты «К» слепках просвета анатомических препаратов тазового отдела мочеточника видно, что нижнее мочеточниковое сужение представляет собой конусовидное локальное уменьшение просвета мочеточника в интрамуральном его участке. Уменьшение просвета данного отдела мочеточника, по нашему мнению, может быть обусловлено либо утолщением стенки самого мочеточника, либо внешней компрессией мочеточника мышечной оболочкой мочевого пузыря. Для уточнения данного обстоятельства мы проводили наливку пастой «К» просвета противоположного мочеточника, взятого от того же трупа, предварительно рассекая мышечную оболочку мочевого пузыря вдоль тазового отдела мочеточника с сохранением его стенки, ликвидировав тем самым тесную взаимосвязь интрамурального участка тазового отдела мочеточника с детрузором мочевого пузыря. На полученных затем слепках мы не обнаружили локального кругового вдавления, соответствующего интрамуральному участку тазового отдела мочеточника. Уменьшение просвета интрамурального участка тазового отдела мочеточника связано, скорее всего, с внешней компрессией со стороны мышечной оболочки мочевого пузыря.

На экскреторных урограммах мочеточниково-пузырный сегмент, включающий в себя интрамуральный участок, в фазе диастолы представляет собой равномерное конусовидное уменьшение перед впадением в просвет мочевого пузыря.

Таким образом, при сопоставлении полученных анатомических и функциональных данных мы можем утверждать, что уменьшение наружного диаметра лоханочно-мочеточникового, среднего мочеточникового и мочеточниково-пузырного сегментов соответствует обнаруженным нами сужениям просвета верхних мочевыводящих путей в зоне перехода лоханки в мочеточник, на границе брюшного и тазового отделов мочеточника (область перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами) и на границе перехода мочеточника в мочевой пузырь. То есть речь идёт не о физиологических, а о настоящих анатомических сужениях просвета мочеточника.

Морфология стенки мочеточниковых сужений

По данным гистологического исследования, стенка мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений состоит из четырёх слоёв: адвентициальной и мышечной оболочек, подслизистой основы и слизистой оболочки.

Наибольший интерес представляет мышечная оболочка мочеточниковых сужений, которая представлена двумя мышечными слоями: наружным – циркулярным, внутренним – продольным. Слои и пучки мышц разделены прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани. Особенность миоархитектоники стенки мочеточника в области верхнего, среднего и нижнего его сужений (в отличие от прилежащих участков мочевыводящих путей) состоит в том, что мышечные волокна внутреннего продольного слоя расположены здесь более компактно.

По данным морфометрии, стенка мочеточника в области верхнего и среднего сужений утолщена за счёт мышечной оболочки, составляя соответственно 230,0 ± 16,1 и 202,0 ± 15,2 мкм, тогда как на 1 см выше и ниже сужений толщина мышечной оболочки верхних мочевыводящих путей колеблется от 146 до 152 мкм. В целом толщина мышечной оболочки в области верхнего и среднего мочеточниковых сужений соответственно в 1,5 и 1,4 раза больше, чем в рядом расположенных участках нижней трети лоханки, верхней и средней трети мочеточника. Протяжённость описываемых утолщений – от 1,5 до 2,3 мм (верхнее сужение) и от 1,3 до 2,1 мм (среднее сужение). Характерно, что мышечные утолщения в зоне верхнего и среднего мочеточниковых сужений образованы в основном за счёт наружного мышечного слоя, который представлен равномерно расположенными пучками циркулярно ориентированных гладких мышечных клеток.

Микроанатомия нижнего мочеточникового сужения, в отличие от верхнего и среднего, более сложная. Это обусловлено особыми взаимоотношениями мочеточника со стенкой мочевого пузыря, а именно внутреннего его слоя и интрамурального участка тазового отдела мочеточника. По данным макро- и микропрепаровки, на границе интрамурального и подслизистого участков тазового отдела мочеточника мускулатура внутреннего слоя мочевого пузыря формирует анатомически обособленный фрагмент из внутреннего слоя детрузора. Это мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря, представляет собой скопление гладкой мускулатуры в виде полукольца шириной 5 - 7 мм и толщиной 1 - 1,5 мм, которое перекидывается через переднюю стенку мочеточника. При своём сокращении эти мышечные волокна вполне способны пережать просвет мочеточника в интрамуральном и подслизистом его участках, вызывая компрессионное воздействие непосредственно на мочеточник.

На поперечных гистотопографических срезах мочеточника в области юкставезикального (нижнее мочеточниковое расширение), интрамурального (нижнее мочеточниковое сужение) и подслизистого участков мочеточниково-пузырного сегмента видна явная разница общей толщины собственно мышечной оболочки самого мочеточника. Эта разница обусловлена мышечным утолщением стенки в области нижнего мочеточникового сужения (интрамуральный участок тазового отдела мочеточника). Общая толщина мышечной оболочки интрамурального участка тазового отдела мочеточника (нижнее мочеточниковое сужение) составляет в среднем – 630 ± 26,16 мкм, тогда как в юкставезикальном и подслизистом участках – 330 ± 18,57 мкм и 460 ± 20,32 мкм соответственно. Протяжённость описываемого утолщения – от 2,1 до 2,5 мм.

Таким образом, в формировании нижнего мочеточникового сужения участвуют два компонента: собственно мочеточниковый (мышечное утолщение в стенке интрамурального участка тазового отдела мочеточника) и мочепузырный (мышечное образование, происходящее из внутреннего (продольного) слоя детрузора мочевого пузыря).

Сосудистое обеспечение мочеточниковых сужений

Особенность экстраорганного сосудистого обеспечения мочеточниковых сужений заключается в том, что верхнее и нижнее сужения не имеют собственных сосудов: они кровоснабжаются опосредованно от артерий рядом расположенных органов – почки, мочевого пузыря, прямой кишки, простаты (у мужчин) и матки (у женщин). Необходимо отметить, что на всех изученных нами анатомических препаратах лоханочно-мочеточникового сегмента от почечной артерии к верхнему мочеточниковому сужению подходит обособленная мочеточниковая ветвь, которая кровоснабжает именно эту зону.

Результаты анатомических исследований сосудистого обеспечения среднего мочеточникового сужения показали, что в его кровоснабжении не участвуют подвздошные сосуды, к которым оно прилежит. Стенка этого сужения кровоснабжается ветвью яичниковой (яичковой) артерии и отдельной мочеточниковой ветвью брюшной аорты (средняя мочеточниковая артерия).

Экстраорганное кровоснабжение нижнего мочеточникового сужения у мужчин и женщин осуществляется из системы внутренних подвздошных сосудов (a.v. vesicalis inferior, a. uterina et rectalis media), которые являются основными (постоянными) источниками кровоснабжения. У мужчин кроме постоянных источников кровоснабжения нижнего мочеточникового сужения имеются и дополнительные (непостоянные): ветви верхней пузырной артерии, артерии семявыносящего протока и предстательной железы. У женщин к дополнительным (непостоянным) источникам кровоснабжения мы относим ветви верхней пузырной артерии (aа. vesicalis superior).

Венозный отток из области верхнего и среднего мочеточниковых сужений происходит по одноимённым венам в нижнюю полую вену; из области нижнего сужения как у мужчин так и у женщин осуществляется по венам, сопровождающим одноимённые артерии, в экстраорганные венозные сплетения соседних органов (мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища).

Экстраорганная иннервация мочеточниковых сужений

Источниками экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений являются нервные волокна, идущие от почечного, надпочечникового и внутреннего семенного нервных сплетений. Последние достигают вышеуказанных сужений в составе периартериальных симпатических нервных сплетений артерий, кровоснабжающих эти зоны.

Кроме того, в экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений принимают участие 1-2 отдельных нервных стволика, которые отходят непосредственно от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Эти обособленные нервные стволики были прослежены нами на всех препаратах экстраорганной иннервации верхнего и среднего мочеточниковых сужений.

Экстраорганная иннервация нижнего мочеточникового сужения как у мужчин, так и у женщин осуществляется ветвями нижнего пузырного нервного сплетения. Однако, существуют половые различия при его иннервации периартериальными симпатическими нервными сплетениями: у мужчин – по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной артерий, мочеточниковых ветвей верхней пузырной артерии и артерии семявыносящего протока; у женщин – по ходу нижней пузырной, средней прямокишечной и маточной артерий.

Интраорганный нервный аппарат мочеточниковых сужений

Существование сфинктерных зон в области верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений предполагало изучение особенностей строения интраорганного аппарата данных участков мочевыводящих путей. Принцип выявления этих особенностей состоял в сравнительном изучении морфологии интрамурального нервного аппарата в зоне мочеточниковых сужений и рядом расположенных участков лоханки и мочеточника.

????????????a?ппарат мочеточниковых сужений представлен адвентициальным, межмышечным (наиболее выраженным) и подслизистым нервными сплетениями, состоящими преимущественно из безмиелиновых нервных волокон. В зоне верхнего, среднего и нижнего мочеточниковых сужений, в отличие от нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника, отмечено увеличение плотности петель межмышечного нервного сплетения (в среднем – 41,06 ± 5,28 на 1 кв. мм в зоне сужений, 18,06 ± 1,54 на 1 кв. мм – в рядом, выше и ниже расположенных участках верхних мочевыводящих путей).

Более того, в зонах сужений (в межмышечном нервном сплетении) обнаруживались микроганглии, содержащие до 5 нервных клеток, состоящих в основном из нейронов Догеля II типа. Ганглиев в межмышечном нервном сплетении стенки нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника мы не обнаружили.


загрузка...