Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности (21.09.2009)

Автор: Михнина Елена Андреевна

# - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;

? - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с ГНЯ снижено относительное количество специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови (табл. 3) и установлена прямая корреляция между абсолютным и относительным количеством CD8+ лимфоцитов в крови и уровнями Е2 и прогестерона в сыворотке при АС. Кроме того, у больных с ГНЯ при пролиферативных процессах в эндометрии наблюдалась выраженная мононуклеарная инфильтрация стромы в отсутствии патогена. Сопоставимые с группой контроля количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры ранней – HLA DR+, CD25+, и поздней активации – CD95+, уровни спонтанной продукции ИЛ-2 подтверждали отсутствие специфического ответа на патоген у женщин с ГНЯ.

Группа с синдромом гиперандрогенемии (ГА) включала: 28 женщин с синдром поликистозных яичников (СПЯ), 79 – со смешанной гиперандрогенемией (СГА) и 32 – с изолированным повышением содержания ДГ-Т в крови. Эта подгруппа названа периферической ГА (ПГА), поскольку конверсия ДГ-Т происходит вне яичников и надпочечников. Диагноз СПЯ установлен на основании 3-х принятых международных критериев диагностики заболевания (Rotterdam, 2003): хроническая ановуляция, ГА и увеличенные размеры яичников по данным УЗИ (Azziz R., 2006). В подгруппу со СГА включены женщины с повышенным содержанием андрогенов, имеющие умеренно выраженный гирсутизм (от 8 до 14 баллов по шкале Ферримана-Голвея (Ferriman D. et al., 1961) при отсутствии клинико-лабораторных данных за гормонпродуцирующие опухоли. Среди женщин со СГА у 22 установлена неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, 24 страдали ожирением (ИМТ=30, от 25 до 37,5 кг/м2), у 18 выявлен метаболический синдром. У 1/3 обследованных установлен овуляторный менструальный цикл, у 52 женщин – ановуляторный синдром. В подгруппе с ПГА содержание овариальных и надпочечниковых андрогенов в крови было в пределах нормы. У 12 женщин установлено ожирение (ИМТ был равен 28, от 25 до 33 кг/м2), у 3 – инсулинорезистентность. Овуляторный цикл был выявлен у 14 женщин, у 18 – ановуляторный синдром. В крови женщин с гормональной недостаточностью яичников и различными формами ГА при ановуляции (СПЯ, СГА, ПГА) уровни Е2 на 3-7 дни и прогестерона на 19-23 дни цикла были ниже (табл. 1, 2), а уровни ЛГ на 19-23 дни цикла (11,8, p<0,0001; 8,4, p<0,001 и 9,9 МЕ/л, p=0,0001 соответственно) и инсулина натощак (18, p<0,05; 15,5 p=0,02 и 9,5 мкМЕ/мл, p<0,05 соответственно) были выше значений группы контроля.

Таблица 4

Уровень продукции цитокинов in vitro и in vivo

фертильных женщин (n=18) и c нарушением репродуктивной функции (n=290) (медиана)

Группы/данные ИЛ- 2 ед/мл ИФН- ? пг/мл ИФН- ? пг/мл ФНО- ? пг/мл ИЛ-4 пг/мл ИЛ- 6 пг/мл

спонтанная индуцированная спонтанная индуцированная в сыворотке спонтанная индуцированная в сыворотке спонтанная индуцированная в сыворотке спонтанная индуцированная в сыворотке спонтанная индуцированная в сыворотке

контроля 1,5 45 50 147 50 20 1480 24 30 1077 30 26 173 25 50 1532 50

НЛФ 4* 22,6* 30 72* 14 77* 954* 77* 43 590* 50 36 84 30 62 1303 48

АС 3,7 12,8* 50 56* 50 37 323* 56* 206* 1070 50 37 138 167 136 866 99

СПЯ 2,0 22,7 32 83 20 62* 358* 93* 70* 406* 50 32 69 20 82 578 50

СГА овуляция 2,9 26* 50 93 25 44 425* 53* 60* 492* 26 39 177 20 – – –

ановуляция 3,6 10,5* 44 67 50 50 280* 20 225* 840 50 34 41* 51 – – –

ПГА овуляция 4,0 5,6* 10* 75* 10* 70* 604* 55 20 606 40 76 90 254 – – –

ановуляция 2 21,3* 50 83* 50 50 900 66* 145 781 60* 20 20 25 – – –

НХЭ ТВ+АИТ- 4,5* 15,5* 50 77* 50 60* 426* 56* 102* 793* 50* 36 88* 33 95 1090 50*

ТВ+АИТ+ 5,3* 19,5* 50 81* 50 59* 575* 51 70* 726* 47* 31 140* 30 82 578 50*

ПФС 5,5* 23,6* 50 207 50 108* 460* 31 56 904 50* 86 20 94 50 681* 99*

НГЭ I/II АИТ- 5,2*,# 19,1 15 102* 30 35? 464* 36 103* 601* 40 57 180 34 367* 1171 152

III/IV АИТ- 2,5# 20* 50 108 50 58* 547* 51* 97* 601* 40 46 138 74 1391* 2065 695*

АИТ+ 4,2* 23,8* 20* 62* 23 95*, ? 355* 95* 249* 840 26 30 38 146* 680 1640 133*

ЖФП эндометрия 5,3* 12,6* 50 54* 50 38* 555* 53* 75* 572 70* 70 100 210* 423* 1640 855*

*- p<0,05, различия с группой фертильных женщин, критерий Манна-Уитни; # - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;

? - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с СПЯ и СГА уровни андрогенов были повышены: Т (2,5* и 2,1 нмоль/л, p<0,005), св.Т (15 и 17,2 пмоль/л, p<0,05 и p=0,001), ДГЭА (22,7* и 17,2 нмоль/л, p<0,005), А4 (5,5 и 5,8 нмоль/л, p<0,05 и p=0,01), 17-ОНР на 18-23 дни (9,7 и 7,3 против 3,0 нмоль/л), ДГ-Т (403,5 и 469 пг/мл, p<0,05 и p=0,01) по отношению к группе контроля. Установлена обратная корреляция между уровнями инсулина натощак и толщиной эндометрия на 10-12 дни женщин с СПЯ (r=-0,66; p=0,05) и прямая корреляция между уровнями инсулина натощак и св.Т в сыворотке женщин с СГА (r=0,45; p<0,05). У женщин с ПГА уровень ДГ-Т в крови был повышен (479,5 пг/мл, p=0,001) по сравнению с группой контроля.

Эндометрий женщин с ГА характеризовался особенностями, присущими группе с АС. При обследовании на 7-11 дни цикла у большинства пациенток с СПЯ и ПГА наблюдался пролиферативный тип эндометрия, лишь в группе СГА преобладал эндометрий с отставанием в развитии (30%) в сочетании с гиперпластическими процессами (ЖГЭ – 30%, ПЭ – 10%). При исследовании на 19-23 дни цикла у всех обследованных эндометрий был патологическим, при этом отставание в развитии встречалось в 47,6% (от 25 до 65%) случаев, ЖГЭ – в 40,5% (от 35,7 до 50%), наличие ПЭ – в 30,9% (от 20 до 42,9%). Высокая частота диспластического эндометрия в сочетании с гиперпластическими процессами установлена ранее у женщин с СПЯ (Гадиати Т.Г., 2000; Калинина Е.А., 2002). Выявлена обратная корреляция между толщиной эндометрия на 10-12 дни цикла и уровнем Т (r=-0,37; p<0,05) при СГА и прямая с уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=0,62; p=0,01) при ПГА. Изменение морфологической структуры эндометрия сопровождалось нарушением экспрессии РЭ и РП в строме на 7-11 (табл. 1) и на 19-23 дни цикла (табл. 2) без существенных отклонений на 15-18 дни цикла. При СПЯ установлена прямая корреляция между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РПС на 19-23 дни цикла (r=0,57; p<0,05); и в группе СГА между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РЭС и РЭЖ на 7-11 дни цикла (r=0,66; p<0,05 и r=0,75; р=0,01 соответственно) и РЭС, РПС, РЭЖ и РПЖ на 19-23 дни цикла (r=0,72; p=0,01; r=0,77; p<0,001 и r=0,55; p=0,01; r=0,66; p<0,05 соответственно). При СГА выявлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенным уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=-0,66; p<0,05 и r=-0,53; p<0,05 соответственно) и между уровнями в крови Т, А4 и 17-OHР и экспрессии РПЖ (r=-0,75; р=0,01; r=-0,85; р<0,01 и r=-0,89; р<0,05 соответственно), между уровнями Т и экспрессии РПС (r=-0,78; p<0,05), между уровнями 17-OHР и экспрессии РЭЖ (r=-0,97; р<0,01). В группе с СПЯ между повышенными уровнями экспрессии РПС и св.Т в сыворотке установлена прямая корреляция (r=0,84; р<0,01). Также как и у женщин с ГНЯ, при ГА с ановуляторным синдромом наблюдалось нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток с повышением CD16+ NK-клеток и со снижением CD56+ NK-клеток преимущественно на 19-23 дни цикла (табл. 1, 2). У женщин с СПЯ превалирование CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла прямо коррелировало с уровнем Т в сыворотке (r=0,81; p<0,01), на 19-23 дни цикла имело прямую корреляцию с уровнем Е2 в сыворотке (r=0,68; p<0,05) и обратную – со сниженным уровнем прогестерона в крови (r=-0,60; p<0,05). При СГА установлена прямая корреляция между повышенными количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла и уровнем ДГЭА в крови (r=0,62; p<0,005). При ПГА на 7 -11 дни цикла между повышенными уровнем ДГ-Т в крови и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии установлена прямая корреляция (r=0,73; p<0,05), а со сниженным количеством CD56+ NK-клеток в эндометрии – обратная

(r=-0,66; p<0,05). У женщин с ГА и ановуляторным синдромом не установлено достоверных изменений количества NK-клеток в крови (табл. 3). При СПЯ выявлена обратная корреляция между количеством CD16+ NK-клеток в крови и CD16+ NK-клеток в эндометрии на 19-23 дни цикла (r=-0,68; p<0,001 и r=-0,53; p=0,01 соответственно). Содержание в крови T-хелперов (CD3+CD4+) было сопоставимо с группой контроля (табл. 3). При этом установлено превалирование цитокинов Th-1 типа (табл. 4). Уровни спонтанной продукции ФНО-? и ИФН-?, содержания в сыворотке ИФН-? при СПЯ и СГА, содержание в сыворотке ФНО-? и ИФН-? при ПГА превышали показатели группы контроля. При СГА установлена прямая корреляция между уровнями в сыворотке ФНО-? и андрогенов (Т и А4) (r=0,62; p<0,05 и r=0,88; p=0,0004 соответственно). Содержание в периферической крови специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ было, как и у женщин с АС, снижено (табл. 3), что, возможно, связано с повышенной миграцией CD8+ лимфоцитов в эндометрий, так как избыточная МНИ стромы эндометрия при отсутствии патогена наблюдалась у 45-55% женщин с ГА и ановуляторным синдромом. У женщин с ГА выявлено снижение количества В-клеток (табл. 3) и индуцированной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 (табл. 4). При СГА установлена обратная корреляция между абсолютным количеством В-лимфоцитов в крови и уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=-0,58, p<0,05). У больных с СПЯ установлена прямая корреляция между индуцированной продукцией ИЛ-4 и содержанием в крови В-клеток (r=0,95; p=0,01). В крови женщин с СПЯ уровень АЭА не отличался от значений группы контроля (225 против 235 ME/мл).

У больных с ГА и овуляторным циклом (группы СГА и ПГА) содержание в крови Е2 и прогестерона не отличалось от показателей группы контроля (табл. 1, 2). В крови женщин при СГА уровни андрогенов (Т, 2,2 нмоль/л, p<0,05; св.Т, 18,4 пмоль/л, p=0,0006; ДГЭ, 24,2 нмоль/л, p=0,007; А4, 5,2 нмоль/л, p<0,05 и ДГ-Т, 495 пг/мл, p<0,01) и инсулина натощак (12,3 мкМЕ/мл, p<0,05) были выше, чем в группе контроля. Корреляция между уровнями ДГ-Т и свободного Т была прямой (r=0,60; p<0,05). В крови женщин при ПГА уровни ДГ-Т и ЛГ в лютеиновую фазу были выше, чем в группе контроля (462 пг/мл, p=0,001 и 5,6 МЕ/л, p<0,05 соответственно), между этими показателями установлена обратная корреляция (r=-0,59; p<0,05). Между уровнями ДГ-Т и св.Т в сыворотке выявлена прямая корреляция (r=0,87; p= 0,01).

Особенностью женщин обеих групп было отставание размеров доминантного фолликула в преовуляторный период (16 мм, p<0,05 и 17 мм, p=0,01 соответственно) и наличие обратной корреляции этого показателя с уровнем ДГ-Т в крови (r=-0,72; p<0,01) при СГА и (r=-0,72; p<0,001) при ПГА.

У больных с ГА в фолликулярную фазу гистологически эндометрий соответствовал пролиферативному типу, в лютеиновую фазу у женщин со СГА и ПГА наблюдалось отставание эндометрия в развитии (в 40% и 33,3% соответственно) в сочетании с гиперпластическими процессами (30% и 33,3% соответственно). Уровень экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии в фолликулярную (табл. 1) и раннюю секреторную фазы цикла соответствовал, а в среднюю секреторную фазу (табл. 2) был достоверно выше, чем в группе контроля, достигая у женщин с ПГА уровней, характерных для ановуляторного цикла. При ПГА установлена прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ и РП в железистых и стромальных клетках не только с уровнем Е2 (r=0,80; p<0,05; r=0,65; p<0,05 и r=0,97; p=0,005 соответственно), но и между уровнями ДГ-Т в крови и экспрессии в строме РЭ и РП (r=0,81, p<0,05; r=0,96; p<0,005 соответственно). У женщин с СГА установлена обратная корреляция между уровнями св.Т и экспрессии РЭЖ (r=-68; p<0,05) и между уровнями Т и экспрессии в строме РЭ и РП (r=-0,61; p=0,01 и r=-0,64; p<0,05 соответственно). У женщин с СГА и ПГА в эндометрии лютеиновой фазы наблюдалось снижение количества CD56+ NK-клеток и повышение количества CD16+ NK-клеток (табл. 2). Установлена прямая корреляция между количеством CD16+ NK- клеток в секреторном эндометрии и содержанием Т (r=0,54; p<0,05) и ДГ-Т в крови (r=0,81; p<0,05) при СГА и уровнем св.Т в крови (r=0,87; р=0,01) при ПГА.

Таблица 5

Характеристика нарушений репродуктивной функции и результаты терапии

в обследованных группах

группа/

показатели До лечения после лечения, (бесплодие/невынашивание)

n бесплодие невы-нашивание число

беременностей в течение года исход беременностей

n# выкидыш 6-11 нед. выкидыш после


загрузка...