ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ (21.09.2009)

Автор: Ивойлов Алексей Юрьевич

Оказалось, что больные основной группы с ХГСО, состояние ИВТ-статуса которых по таблицам диагностических признаков были разделены на подгруппы с эйтонией, вегетативной лабильностью, ваготонией, симпатикотонией и дистонией, и по результатам кардиоинтервалографии в основном оказались в таких же подгруппах, что свидетельствует о высокой корреляции её параметров с диагностическими признаками в ИВТ-статусе.

Таким образом, взаимосвязь между показателями ИВТ-статуса и параметрами КИГ позволяет оценить направленность вегетативного тонуса и симпатико-парасимпатических отношений в сердечно-сосудистой системе.

Следует отметить, что показатели, полученные при КИГ у 86 больных с ХГСО контрольной группы (архивные истории болезни) имеют отличия в сравнении с полученными нами показателями, но эти отличия были статистически недостоверны.

На основании своего большого клинического опыта и данных литературы мы делаем вывод о том, что такое состояние ИВТ имеет место при любом хроническом воспалительном процессе в ЛОР-органах (хронический синусит, аденоидит и пр.).

КОП – это экспериментальный способ изучения реагирования организма на переход из горизонтального в вертикальное положение, при котором вследствие изменения гидростатического давления происходит депонирование крови в кровеносных сосудах, обладающих большой емкостью. При переходе в ортостатическое положение активируется симпатический отдел ВНС, который обеспечивает сохранение устойчивости гемодинамики в этом положении тела человека. В компенсаторных реакциях сердечно-сосудистой системы при проведении КОП у здоровых детей отмечается высокая степень координации ее различных элементов. При этом воплощается принцип системной организации функций, благодаря которому достигается совокупный приспособительный эффект.

Из полученных при определении параметров КИГ при проведении КОП данных следует, что эта проба позволяют достаточно точно оценить состояние вегетативной реактивности у больных с ХГСО. Оказалось, что она у больных основной группы была значительно нарушена и соответствовала показателям ИВТ, что свидетельствует о существовании у них реакций дезадаптации.

Проведенная нами оценка вегетативного обеспечения жизнедеятельности у больных с ХГСО основной группы показала, что его нормальное состояние, определенное по показателям гемодинамики во время проведения КОП, выявлено у абсолютного большинства здоровых детей, а у больных с ХГСО основной группы - лишь с эйтонией и вегетативной лабильностью. У остальных больных этой группы наблюдалось избыточное обеспечение жизнедеятельности (тахикардитический вариант КОП - у пациентов с ваготоническим и дистоническим типами ИВТ) или его асимпатикотонический вариант (недостаточное обеспечение жизнедеятельности – у пациентов с симпатикотоническим типом ИВТ).

Таким образом, предпринятое нами выявление факторов, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, показало, что у больных с ХГСО основной группы этими факторами являются: состояние ИВТ, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения жизнедеятельности и адаптационно-компенсаторных возможностей организма, которые у этих больных были в значительной степени нарушены, что свидетельствует о наличии у них вегетативного дисбаланса.

Кроме перечисленных выше факторов, существенными показателями, влияющими на формирование у больных ХГСО, является состояние системы врожденного и адаптивного иммунитета.

Фагоцитоз – процесс, направленный на распознавание чужеродных для организма объектов, их поглощение, разрушение и удаление из организма. Различают такие стадии фагоцитоза, как хемотаксис, аттракция, прилипание объекта к поверхности фагоцита, его поглощение, ферментативное расщепление, переваривание. Фагоцитоз считается завершенным, если его объект растворяется в клетке-фагоците и остатки переваренного материала удаляются из неё. Незавершенный фагоцитоз – это когда размножающиеся в фагоците микроорганизмы разрушают фагоцитирующую клетку. Контакты фагоцитов с чужеродными объектами заканчиваются фагоцитозом или адгезией, если последние превышают размер фагоцита.

Среди фагоцитирующих клеток выделяют систему мононуклеарных фагоцитов, объединенных сходством происхождения, морфологии, функции и кинетики (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Фагоциты являются мощными секреторными клетками, продуцирующими множество ферментов, монокинов и биологически активных веществ с разной структурой, биологическими и физико-химическими свойствами.

Макрофаги секретируют такие ферменты, как нейтральные протеиназы, кислые гидролазы, компоненты комплемента с протеолитической активностью, лизоцим и др., ингибиторы ферментов, белки плазмы и вещества, регулирующие функции и рост других клеток (интерферон, интерлейкин и др.). Секретируемые макрофагами биологически активные вещества играют важную роль в физиологических и патологических процессах, протекающих в организме (Vagel F., Propping P., 1981).

Определение состояния фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в периферической крови позволяет составить представление о характере нарушений механизма фагоцитоза при ХГСО c нарушенным вегетативным гомеостазом, судить об активности хронического воспалительного процесса, его динамике, прогнозе и эффективности проводимого лечения.

Проведенное нами выборочное исследование функциональной активности ПЯЛ в крови у пациентов с ХГСО основной группы с различными типами ИВТ показало, что при эйтонии изучаемые показатели их функциональной активности (индекс фагоцитоза и фагоцитарное число) в периферической крови не отличались от таковых у здоровых детей. При вегетативной лабильности имеет место достоверная тенденция к снижению индекса фагоцитоза и фагоцитарного числа (63,37 ± 1,22%, Р < 0,05 и 3,65 ± 0,44%, Р < 0,05 соответственно) по сравнению с контрольными (нормальными) показателями (68,84 ± 3,17 и 4,97 ± 0,58 - у здоровых детей).

А у больных с нарушенным исходным вегетативным тонусом имело место значительное достоверное (Р < 0,01) снижение фагоцитарной активности ПЯЛ (55,41 ± 2,92 и 2,68 ± 0,13 соответственно).

У больных с ХГСО контрольной группы показатели активности фагоцитоза были также сниженными (57,41 ± 1,97 и 2,99 ± 0,30 соответственно).

Местные проявления иммунитета определяются преимущественно количественными параметрами в тканях секреторного иммуноглобулина A (SIg A), который препятствует прикреплению патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам, предотвращает проникновение с поверхности эпителия слизистой оболочки внутрь бактерий, вирусов, чужеродных веществ, включая лекарства (Monniez M., 1963).

Определение у здоровых детей в носовом секрете и у больных с ХГСО основной группы с различным состоянием ИВТ в отделяемом из уха показателей местно проявляющихся иммунных реакций выявило их выраженные изменения у вторых с значительными изменениями ИВТ-статуса. Угнетение иммунной активности слизистой оболочки в очаге воспаления и снижение адаптационных возможностей нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов в периферической крови отражалось на клинических проявлениях ХГСО.

Несмотря на подробное освещение в литературе параметров местно и системно проявляющихся факторов иммунитета в формировании и хроническом течении воспалительных заболеваний в оториноларингологии, в ней отсутствуют сведения об изменении параметров врожденного иммунитета у детей с ХГСО с нарушенным вегетативным гомеостазом.

Одним из интегральных показателей функционирования иммунной системы при воспалительной патологии является функциональная активность лимфоцитов в периферической крови. Циркулирующие в кровяном русле Т-лимфоциты составляют большую часть клеток, способных к рециркуляции и распознаванию антигенов. Последнее осуществляется с помощью поверхностных мембранных рецепторов. Изменение функции Т- и В-лимфоцитов лежит в основе многих патофизиологических механизмов иммунной системы (Сатин М.Р., Этинген Л.Е., 1996).

Мы провели исследование содержания Т- и В-лимфоцитов в крови у здоровых детей и больных ХГСО основной группы с различным исходным вегетативным тонусом. Оно показало, что абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов у них при ненарушенном вегетативном тонусе практически не отличалось от этих показателей у здоровых детей.

У детей с ХГСО, ИВТ которых оценили как ваготонический и симпатикотонический, уровни абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов в крови соответствовали доверительным границам.

При более дезадаптированном, дистоническом типе ИВТ, в периферической крови у больных детей достоверно (Р < 0,05) снижалось относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31%) в сравнении с здоровыми детьми.

Таким образом, определение состояния иммунной системы крови у больных с ХГСО показало, что оно, равно как и активность фагоцитарной системы, явно нарушено, особенно у детей с дезадаптивными типами исходного вегетативного тонуса (ваготония, дистония).

Суммируя вышеизложенное, общее заключение о факторах, влияющих на формирование хронического гнойного процесса в среднем ухе и возникновение рецидива заболевания у детей, сводится к следующим положениям: 1) у детей имеется значительное нарушение исходного вегетативного тонуса, т.е. вегетативный дисбаланс; 2) у них значительно снижены показатели врожденной защиты организма (фагоцитоз; 3) показатели уровня SIg A в очаге воспаления (в отделяемом из уха) у детей с ХГСО также были достоверно снижены и зависели от состояния у них ИВТ - у здоровых детей в носовом секрете содержание SIg A составляло 0,15 ± 0,01 г/л, а при вегетативной лабильности оно уже отличалось от нормы (0,12 ± 0,01 г/л, Р < 0,05); при ваготонии этот показатель был равен 0,07 ± 0,01 г/л (Р < 0,05), а при дистонии – уже 0,05 ± 0,01 г/л (Р < 0,01); 4) состояние системного иммунитета у больных с ХГСО не столь значительно отличалось от такового у здоровых детей; так, абсолютное количество Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов у больных с ваготонией, симпатикотонией и наиболее дезадаптивном дистоническим типом ИВТ практически соответствовало нормальным значениям. Достоверно (Р < 0,05) было снижено только относительное количество Т-лимфоцитов (27,98 ± 0,31% ( при нормальном значении, равном 38,84 ± 1,87%).

Вестибулярная симптоматика, проявляющаяся появлением спонтанного нистагма, направленного в сторону больного уха (раздражения), сопровождающегося системным периферическим головокружением, тошнотой, иногда даже рвотой появляется у больных детей при обострении тяжелых форм ХГСО (эпитимпанита, эпимезотимпанита) и свидетельствует о развитии у них лабиринтных или других внутричерепных осложнений.

Поскольку обследованные и леченые нами больные поступали для лечения в плановом порядке и внутричерепные осложнения у них отсутствовали, мы такой симптоматики ни у одного из наших больных не наблюдали.

Проведенное нами у 98 больных старшего возрастного периода детальное вестибулологическое исследование не выявило каких-либо существенных изменений вестибулярной функции. Все проанализированные нами параметры электронистагмограмм не выходили за пределы физиологического разброса показателей, которые могут колебаться в интервале ± 20% (норморефлексия – I степень вестибулярной реактивности). Ни в одном случае у больных детей основной группы мы не зарегистрировали вестибулярной гипо- или гиперфункции.

Всем больным с различными формами ХГСО было проведено аудиологическое исследование для выявления частоты и выраженности нейросенсорного компонента тугоухости.

Для возможности сравнения слуховых порогов у больных основной и контрольной групп мы рассчитывали величину среднего слухового порога на речевые частоты (500-2000 Гц) стандартной аудиометрической тон-шкалы с определением среднего значения, средней ошибки и других показателей, применяемых при статистической обработке результатов. Сравнивая значения средних слуховых порогов у больных разных групп, мы вычисляли критерий t Стьюдента, определяли достоверность различия полученных величин.

Средний слуховой порог мы вычисляли у больных основной группы

(n = 159) отдельно для каждой формы ХГСО, а затем сравнили этот показатель с таковым у больных контрольной группы (n = 101). Оказалось, что у больных основной группы при мезотимпаните (103 случая) средние величины слуховых порогов на речевые частоты по костному и воздушному звукопроведению практически не отличались от таковых у больных контрольной группы - 2,2 ± 0,2 дБ, 26,4 ± 2,2 дБ и 1,4 ± 0,4 дБ, 27,5 ± 2,4 дБ соответственно.

7 0,6 дБ и 4,2 ± 0,8 дБ при эпитимпаните, 10,0 ± 1,8 дБ и 12,1 ± 1,6 дБ при эпимезотимпаните соответственно) нейросенсорный компонент тугоухости.

Мы объясняем это сравнительно небольшой длительностью заболевания у детей, поскольку у взрослых больных, у которых ХГСО часто длится 20 и более лет, имеет место более выраженный нейросенсорный компонент тугоухости в связи с проникновением токсичных продуктов воспаления из барабанной полости через полупроницаемую вторичную мембрану окна улитки во внутреннее ухо. Этот факт проникновения различных веществ из барабанной полости во внутреннее ухо хорошо известен отиатрам (Пакунов А.Т., 1996; Goycoolea M.V. et al, 1980).

Особенностью восприятия речи обследованными нами больными с ХГСО является её 100% разборчивость и отсутствие речевого ФУНГа, даже несмотря на относительно высокие слуховые пороги по воздушному звукопроведению.

Исследование функционального состояния слуховой трубы мы проводили всем больным детям основной группы, поскольку оно имеет большое значение в прогнозировании течения заболевания (в том числе возможности развития осложнений ХГСО), результатов консервативного и хирургического лечения пациентов.

Состояние вентиляционной функции слуховой трубы у больных основной группы мы исследовали с помощью метода выравнивания давления по G. Miller.

У большинства больных основной группы с мезотимпанитом (в 73 наблюдениях - 70,9%) вентиляционная функция слуховой трубы была нарушена умеренно (III степени – 58 случаев) и значительно (IV степени – 15 случаев), но ни в одном случае не было её непроходимости. В то же время при этой форме ХГСО в 29,1% наблюдений нарушение этой функции было незначительным (II степень).

У больных с эпи- и, особенно, с эпимезотимпанитом наблюдалось гораздо более выраженное нарушение вентиляционной функции трубы. Так, III-IV степени вентиляционной функции имели место в 31 (81,6%) и 15 (83,4%) случаях при эпитимпаните и эпимезотимпаните соответственно. В 13,7% слуховая труба была вообще непроходима для воздуха при этих формах ХГСО.


загрузка...