Механизмы формирования синдрома поликистозных яичников в периоде полового созревания, клиническое течение, профилактика и лечение (21.09.2009)

Автор: Чеботарева Юлия Юрьевна

4 день: 2 V 31 (шан-ляо), VG5 (сюань - шу), вечером

5 день: 2Gi 11 (цюй-чи), VG2(яо-шу), утром

6 день: 2 V 32 (цы-ляо), VG4 (мин-мэнь), вечером

7 день: 2 Е36 (цзу сан-ли), VG14 (мин-мэнь), утром

С целью нормализации репродуктивных и гормональных нарушений, вызванных формированием ПКЯ, курсы ЭП были проведены у 140(38,5%) пациенток основной группы.

Гормональная коррекция

Гормональная коррекция (ГК) проводилась только у пациенток с нормальной массой тела и в возрасте 16-18 лет. В 1 подгруппе при олигоменорее применяли гестагенный препарат дидрогестерон (Дюфастон, Solvay Pharmaceuticals GmbH (Германия)) по 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней, затем с 1 дня менструалоподобной реакции назначали низкодозированный монофазный пероральный контрацептив с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием «Ярина» (Schering AG, Germany) по 1 таблетке, содержащей 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мкг дроспиренона, с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 дневным перерывом (6 циклов).

При маточных кровотечениях применяли гормональный гемостаз назначением Ярины по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 таб. с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 дневным перерывом (6 циклов).

Во 2 и 4 подгруппах, учитывая нормоэстрогению на фоне избыточной секреции ЛГ, тестостерона, наличие клинических признаков гиперандрогении (acne vulgaris, гирсутизм) применяли комбинированный эстроген-гестагенный препарат Диане 35 (Schering AG, Germany) по 1 таб. с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 дневным перерывом (6 циклов). При высоких уровнях ЛГ применение данного препарата проводилось в пролонгированном режиме.

В 3 подгруппе ГК использовали редко, только у девочек, живущих половой жизнью, как элемент контрацептивной защиты или при явлении гиперандрогенной дермопатии. Назначали Ярину по 1 таб. с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня с 7 дневным перерывом (6 циклов).

С целью нормализации репродуктивных нарушений, вызванных формированием ПКЯ, ГК была проведена у 91(25%) пациенток основной группы.

Медикаментозная негормональная коррекция (МНГК) при СФПКЯ

Лекарственная вегетативная коррекция

Использовалась у 133 (36,5%) пациенток основной группы как альтернативный ЭП метод коррекции выраженных признаков нарушения вегетатики. Данную терапию проводили на фоне комплексных витаминоминеральных и фитопрепаратов. У больных с превышением массы тела лечение проводилось на фоне диеты и ЛФК. МНГК проведена

Пациенткам 1 и 3 подгрупп с дисфункцией ВНС по гиперсимпатическому типу назначали вегетативную коррекцию, направленную на уменьшение симпатических влияний ВНС. Использовали комбинированные растительные препараты, оказывающие седативное действие (Ново-Пассит (Galena) по 5 мл (1 таблетка) 3 раза в сутки), седативное и анксиолитическое действие (Персен(Lek) по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 2-4 недель.

Поскольку у большинства пациенток 2 и 4 подгрупп отмечалась ваготония, назначались препараты, стимулирующие симпатический отдел ВНС: настойка заманихи, элеутерококка, жень-шеня, радиолы в возрастной дозировке в течение 2-4 недель, а также витамин B6 (пиридоксин) по 1,0 в/м ежедневно в течение 10 дней. При выявлении гиперсимпатикотонической реактивности ВНС с исходными парасимпатическими сдвигами проводили седативную терапию (настойка пустырника или валерианы по 15 капель 3 раза в день в течение 4 недель). При отсутствии эффекта назначался транквилизатор Грандаксин (Tofisopam, Egis) по 25-50 мг 1 раз в день в 12 часов дня – 2-4 недели. Данный препарат является психовегетативным регулятором и вызывает анксиолитический эффект.

Применение фитопрепаратов

У ряда пациенток основной группы мы использовали фитопрепараты. Применяли Ременс «Рихард Биттнер ГмбХ» - негормональный натуральный препарат, содержащий фитоэстрогены (цимицифуга, красный клевер), оказывающий регулирующее влияние на ГГЯС. Назначали Ременс по 10 капель 3 раза в день за 1 час до еды или 2 часа после еды в течение 6 месяцев.

У девочек основной группы с хроническим пиелонефритом в комплексе лечения применяли Канефрон (Бионорика) по 2 драже 3 раза в день -14 дней, курсы 2-3 раза в год.

Коррекция нарушений симпатоадреналового звена.

Учитывая повышение активности адреналового звена САС, у ряда пациенток 2 и 4 подгрупп назначался глицин по 1 таб. 2 раза в день 1-3 месяца, реже винпоцетин по 1 таб. 3 раза в день, либо кавинтон по 1 таб. 2 раза в день, в течение 2-3 месяцев.

Коррекция избыточной массы тела и ожирения

На первом этапе (3 месяца) лечения мы проводили коррекцию веса, которая включала в себя назначение низкокалорийной диеты, специального комплекса ЛФК, направленного на устранение гиподинамии. Учитывая изменения вегетатики, выявленные практически у всех больных с повышенным весом, в комплексе лечения назначали вегетокоррекцию. Все 10 пациенток основной группы с ожирением были в возрасте от 16-18 лет и имели указания на наличие сахарного диабета или ожирения у ближайших родственников. У данных пациенток был выявлен абдоминальный тип отложения жира и в комплексе лечения, кроме диеты, ЛФК и вегетокоррекции, назначали метформин (Сиофор, Berlin-Chemie). Первую дозу Сиофора в количестве 250 мг пациентки принимали на ночь, затем однократный прием препарата проводили в течение 30 дней во время вечернего приема пищи. Затем доза увеличивалась до 500 мг/сут. Терапия проводилась в течение 3-6 месяцев, с обязательным контролем гликемии натощак 1 раз в неделю. Учитывая изменения вегетатики, выявленые практически у всех больных с ожирением (ваготония и асимпатическая реактивность ВНС) на фоне лечения сиофором назначалась вегетокоррекция.

Терапия, направленная на повышение адаптационно-компенсаторных реакций организма.

При стрессах, дезадаптации, частых простудных заболеваниях, повышении физических и интеллектуальных нагрузок и неблагоприятной экологии мы назначали современные комплексные витаминоминеральные препараты: Веторон (Vetoron) 2% раствор по 5-11 капель 1 раз в день в течение 1 месяца, затем Мульти-табс Интенсив (Ferrosan A/C, Дания) по 1 таблетке 1 раз в день – 1 месяц, 2 месячный курс проводился 2 раза в год.

При умственных и физических перегрузках, у пациенток с пролапсами митрального клапана (ПМК) на фоне витаминотерапии мы назначали Милдронат (Mildronate), Гриндекс (Латвия) (по 250 мг 4 раза в сутки 14 дней, затем 2 недели перерыв и повторно применение данного препарата в течение 2 недель в той же дозировке) и Магне В6 (Magne B6) Sanofi Synthelabo (Франция) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 4 недель.

Лечение угревой сыпи

Назначали 20% крем Скинорен (Skinoren), azelaic acid, SCHERING 2 раза в день на область угревой сыпи в течение 2-4 месяцев.

Коррекцию сопутствующей экстрагенитальной патологии проводили с участием детских гастроэнтерологов, нефрологов, кардиологов.

Результаты лечения по подгруппам

В 1 подгруппе ЭП была проведена у 33 девушек, из них в возрасте 12-15 лет было 29 человек и в возрасте 16-18 лет - 4 человек. У 18 пациенток – маточные кровотечения, у 15 – олигоменорея. Через 3 месяца после проведения ЭП снижался ИН (р<0,05). По данным УЗИ уменьшались объем яичников и число фолликулов в яичнике (р<0,05). Отмечалось снижение уровня ЛГ, Те, К, при тенденции к повышению ФСГ, Pr до нормальных возрастных параметров (р<0,05). Овуляторные циклы выявлены через 3-6 месяцев после ЭП у 72,7%, через 12 месяцев у 90,9%. Благоприятный эффект от проводимой терапии сохранялся в течение 2 и более лет у 90,9 % пациенток. ГК проведена у 31 пациентки в возрасте 16-18 лет. Из них у 8 - маточные кровотечения, у 23 – олигоменорея. Через 3 месяца выявлено снижение ИН (р<0,05). По данным УЗИ уменьшался объем яичников и число фолликулов (p<0,05). Выявлено снижение уровня ЛГ(p<0,05). Через 3-6 месяцев после ГК овуляторные циклы определены у 64,5% пациенток, через 12 месяцев - 83,8%. В течение 2 лет наблюдения у 8 пациенток отмечены рецидивы маточных кровотечений и у 7 – вторичная олигоменорея, что потребовало проведения повторных курсов лечения. Это подчеркивает отсутствие у данного лечения стойкого коррегирующего эффекта по сравнению с ЭП. МНГК проведена у 30 девочек, из них в возрасте 12-15 лет - 27 пациенток и 3 - в возрасте 16-18 лет. У 22 пациенток отмечалась олигоменорея, у 8 – маточные кровотечения пубертатного периода. Через 3 отмечалось снижение ИН (р< 0,05). По данным УЗИ имелась некоторая тенденция к уменьшению объема яичников, однако в строме яичников сохранялось большое количество мелких кист. Выявлена тенденция к снижению уровня ЛГ, К(p<0,05). Овуляторные циклы определялись через 3-6 месяцев после лечения у 46,7% пациенток, а через 12 месяцев у 53,3%. У 46,7% отмечены рецидивы олигоменореи, что потребовало продолжения лечения. Таким образом, в 1 подгруппе наибольшая клиническая эффективность отмечена при проведении ЭП. Частота определения овуляции через 12 месяцев после проведения ЭП (90,9%) была достоверно(p<0,05) выше, чем при ГК(83,8%) и МНГК(53,3%).

Во 2 подгруппе ЭП проведена у 45 девушек, из них в возрасте 12-15 лет было 33 пациентки и в возрасте 16-18 лет - 12. У 10 – маточные кровотечения, у 35 – олигоменорея. Угревая сыпь у 15, гирсутизм у 10. Через 3 месяца после ЭП ИН повышался до нормальных возрастных показателей (р<0,05). Снижался уровень адреналина (р<0,001). Отмечалось снижение уровня ЛГ, Те, К, повышение Pr (р<0,05). Овуляторные циклы выявлены через 3-6 месяцев у 55,6%, а через 12 месяцев у 91,1%. ЭП не оказывала эффект на проявление гирсутизма. Всем пациенткам с гирсутизмом впоследствии была проведена электроэпиляция. Благоприятный эффект от проводимой терапии сохранялся в течение 2 и более лет у 91,1% у пациенток. ГК проведена у 20 пациенток с олигоменореей в возрасте 16-18 лет. Угревая сыпь у 15, гирсутизм у 18. Через 3 месяца после ГК отмечалось снижение уровня ЛГ, Те (р<0,05). Достоверного влияния на показатели КИГ, уровень катехоламинов ГК не оказывала. Через 1 месяц после начала ГК уменьшилась, а через 3 месяца лечения полностью исчезла угревая сыпь. Через 6 месяцев ГК значительно уменьшился гирсутизм. У 60% пациенток при наблюдении в течение 2 лет отмечены рецидивы олигоменореи, что требовало назначения дополнительного лечения. МНГК проведена у 44 пациенток 2 подгруппы, из них в возрасте 12-15 лет - 33 девочки и в возрасте 16 - 18 лет - 11. У 13 – маточные кровотечения пубертатного периода, у 31 – олигоменорея. Через 3 месяца после лечения ИН повысился до нормальных возрастных показателей (р<0,001). Отмечалось снижение адреналового влияния (р<0,05). Выявлено снижение уровня ЛГ (р<0, 05). Однако сохранялась тенденция к более высокому уровню Те и низкой секреции Pr, по сравнению с группой контроля (р<0, 05). Овуляторные циклы через 3-6 месяцев после МНГК определены у 61,4% пациенток, а через 12 месяцев у 50,5%. У 49,5% отмечены рецидивы олигоменореи, что потребовало проведения дополнительного лечения. Во 2 подгруппе наибольшая клиническая эффективность отмечена при проведении ЭП: частота формирования овуляции через 12 месяцев после ЭП (91,1%) была достоверно(p<0,05) выше, чем после ГК(40%) и МНГК(50,5%).

В 3 подгруппе ЭП проведена у 34 девушек, из них в возрасте 12-15 лет - 27 и в возрасте 16-18 лет - 7 пациенток. У 16 – угревая сыпь, 7 - гирсутизм. Через 3 месяца после ЭП ИН снижался до нормальных возрастных показателей(р<0, 05). По данным УЗИ уменьшались объем яичников и число фолликулов (р<0,05). Отмечалось снижение уровня ЛГ, Те, К, тенденция к повышению уровня Pr (р<0,05). Овуляторные циклы выявлены через 3-6 месяцев у 61,9%, а через 12 месяцев у 91,2%. Благоприятный эффект от проводимой терапии сохранялся в течение 2 и более лет у 91,2 % у пациенток. ГК проведена у 20 пациенток в возрасте в возрасте16-18 лет. Из них у 16 – acne vulgaris, 7 – пограничные формы гирсутизма. Через 3 месяца после ГК по данным УЗИ уменьшались объем яичников и число фолликулов в яичнике (р<0,05). Данные КИГ свидетельствовали о формировании вегетативного равновесия. Отмечалось снижение уровня ЛГ, Те, тенденция к повышению уровня Pr. Овуляторные циклы выявлены через 6 месяцев после ГК у 65% пациенток, через 12 месяцев - 75%. МНГК проведена у 31 девочки, из них в возрасте 12-15 лет - 24 пациентки и 7 - в возрасте 16-18 лет. У 16 пациенток отмечалась угревая сыпь. Через 3 месяца после проведения МНГК ИН снижался до нормальных возрастных показателей (р<0,05). По данным УЗИ уменьшалось число фолликулов в яичнике(р<0,05). Снижался уровень Те, К (р<0,05). Овуляция выявлена через 3-6 месяцев после лечения у 51,6% пациенток, а через 12 месяцев у 67,7%. В 3 подгруппе наибольшая клиническая эффективность отмечена при проведении ЭП: частота формирования овуляторного состояния в результате проведения ЭП (91,2%) была достоверно(p<0,05) выше, чем при ГК(75%) и МНГК(67,7%).

В 4 подгруппе ЭП проведена у 28 девушек, из них в возрасте 12-15 лет было 23 пациентки и в возрасте 16-18 лет - 5. У 2 – маточные кровотечения, у 18 – олигоменорея, у 8 – вторичная аменорея. Угревая сыпь у 16, гирсутизм у 14. Через 3 месяца после ЭП определено повышение ИН до нормальных возрастных показателей (р<0, 05). По данным УЗИ уменьшались объем яичников и число фолликулов в яичнике (р<0, 05). Отмечалось снижение уровня ЛГ, Те, К, повышение уровня Pr (р<0, 001). Выявлено снижение уровня адреналина (р<0,05). Благоприятный эффект от проводимой терапии сохранялся в течение 2 и более лет у 85 % у пациенток. ГК проведена у 20 пациенток с олигоменореей в возрасте16-18 лет. Угревая сыпь у 20, гирсутизм у 18. По данным УЗИ уменьшались объем яичников и число фолликулов в яичнике (р<0,05). Отмечалось снижение уровня ЛГ (р<0,05). После лечения сохранялась тенденция к более высокому уровню Те и низким – Е2 и Pr, по сравнению с группой контроля(р<0,05). ГК не оказывала достоверного влияния на показатели КИГ и уровень адреналина. Овуляторные циклы выявлены по тестам функциональной диагностики через 6 месяцев после лечения у 35 % пациенток, а через 12 месяцев у 45%. Угревая сыпь уменьшилась через 1 месяц от начала ГК, через 3 месяца - полностью исчезла. Через 6 месяцев лечения незначительно уменьшился гирсутизм. 55% пациенток при наблюдении в течение 2 лет отмечены рецидивы олигоменореи, что вызвало необходимость продолжения терапии. МНГК проведена у 28 пациенток 4 подгруппы, из них в возрасте 12-15 лет - 23 девочки и в возрасте 16 - 18 лет - 5. У 6 – маточные кровотечения пубертатного периода, у 22 - олигоменорея, 16 - угревая сыпь. Через 3 месяца после МНГК ИН повысился до нормальных возрастных показателей(р<0,05). МНГК не оказывала достоверного влияния на эхографическую структуру яичников. Отмечалось достоверное снижение уровня ЛГ, К (р<0,05). Сохранялась тенденция к более высокому уровню Те и низким – Е2 и Pr по сравнению с группой контроля(р<0,05). Выявлено снижение уровня адреналина (р<0,05). Овуляторные циклы через 3-6 месяцев после лечения определены у 25% пациенток, а через 12 месяцев у 39,3%. В дальнейшем у 60,7% отмечены рецидивы олигоменореи и ановуляция, что потребовало продолжения лечения. В 4 подгруппе также отмечена эффективность ЭП: частота формирования овуляторного состояния в результате проведения ЭП (85 %) была достоверно(p<0,05) выше, чем при ГК(45%) и МНГК(39,3%).

Таким образом, наиболее эффективным методом коррекции СФПКЯ является ЭП, которая восстанавливает правильное функционирование ВНС, нормализует гормональный статус, показатели катехоламинов, способствуя формированию овуляторных циклов. Под действием ЭП улучшается структурная морфология яичников (УЗИ картина). Улучшается соматическое здоровье пациенток.

В заключение следует отметить, что пациентки с СФПКЯ являются группой риска по развитию первичного бесплодия и нуждаются в проведении своевременных диспансерных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и своевременное лечение, включающее комплексную коррекцию вегето-гормонального статуса.

ВЫВОДЫ:

1. Развитие СПКЯ у девочек сопряжено с периодом полового созревания, поэтому в практике детского гинеколога наиболее целесообразно использовать термин – СФПКЯ.

2. Основными клиническими признаками СФПКЯ являются нарушение темпов и последовательности полового развития (71,7%), нарушение становления менструального цикла с момента менархе(76,6%), пограничные варианты гирсутизма (26,5%), избыточная масса тела (32,1%) и гиперандрогенные дермопатии (40,1%).

3. Эхографическая картина яичников при СФПКЯ характеризуется увеличением объема, наличием мелких кистозных образований, расположенных преимущественно диффузно по отношению к строме. В 29,95% случаев отмечается нормальная эхографическая морфология яичников.


загрузка...