Механизмы формирования синдрома поликистозных яичников в периоде полового созревания, клиническое течение, профилактика и лечение (21.09.2009)

Автор: Чеботарева Юлия Юрьевна

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 8 статей, в рецензируемых ВАК журналах, фрагменты диссертации вошли в авторское учебное пособие «Гинекология детского и подросткового возраста», получен патент РФ на изобретение «Способ биологического моделирования поликистозных яичников» № 2337411 – действие патента от 16.04.2007.

Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы, анализ полученных результатов, разработан метод лечения СФПКЯ применением ЭП.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Библиографический указатель включает 323 источника литературы, из них 176 отечественных и 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 145 таблицами, 45 микрофотографиями, 23 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследуемых пациенток.

I. Клинический раздел

Обследовано 728 девушек-подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Из них - 364 пациенток с СФПКЯ (основная, I группа) и 364 практически здоровых девочек аналогичного возраста с отсутствием гиперандрогенных симптомов и нормальными показателями физического и полового развития (контрольная, II группа).

Критерии включения в работу основаны на данных Консенсуса о критериях диагноза СПКЯ (пересмотр 2003 г. Роттердам (Нидерланды)), на основании которого СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции, к специфическим проявлениям которой относятся не только ГА, но и «поликистозная» морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ). При этом диагноз СПКЯ допустимо выставлять не только при классическом течении (полная триада признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-экспериментальных дуэтов. У пациенток основной группы были исключены: врожденная гиперплазия коры надпочечников, с-м Кушинга, андрогенпродуцирующие опухоли яичников, дисфункция щитовидной железы, исключалось первичное центральное и периферическое поражение яичников.

В соответствии диагностическими критериями в основной группе (364 (100%)) были выделены следующие подгруппы:

1 подгруппа: отмечалась менструальная дисфункция, ультразвуковые признаки ПКЯ, отсутствовали клинические признаки ГА – 94 (25,8%);

2 подгруппа: отмечалась менструальная дисфункция, клинические признаки ГА, но отсутствовали ультразвуковые признаки ПКЯ –109 (29,95%).

3 подгруппа: отсутствовала менструальная дисфункция, имелись клинические признаки ГА и ультразвуковые признаки ПКЯ – 85 (23,4%)

4 подгруппа: отмечалась менструальная дисфункция, клинические признаки ГА, ультразвуковые признаки ПКЯ – 76(20,9%)

Средний возраст (M ( m) в основной группе составил 14,97 ( 1,24 лет, в контрольной – 14,6 ( 1,17 лет. Возраст соответствовал I, II фазе пубертата (В.И. Бодяжина и соавт. 1990; В.П. Сметник, Л.Г Тумилович, 1995) и III - IV , V cтадии полового развития (СПР) по Tanner J. (1969). 60,2% обследованных находилось в пубертатном возрасте.

Обследование, лечение и катамнестическое наблюдение больных с СФПКЯ проводилось в период 2005-2008 г.г. на кафедре акушерства и гинекологии № 2 (зав. д.м.н., профессор В.П. Юровская) Ростовского медицинского университета (ректор профессор В.Н. Чернышов), а также в кабинете детской гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника № 45» (гл. врач С.Н. Полукеева) Советского района г. Ростова-на-Дону, в детских гастроэнтерологическом и нефрологическом отделениях МЛПУЗ «Городская больница № 20» (гл. врач С. Евдокимов). В качестве материала исследования были использованы клинические наблюдения, поликлинические карты, результаты основных и дополнительных методов исследования.

II. Экспериментальный раздел

На кафедре патофизиологии Рост ГМУ (зав. д.м.н., профессор В.Г. Овсянников) проведено моделирование СФПКЯ на самках неполовозрелых крыс и новорожденых крысятах линии Vistar, с последующим изучением морфологических изменений в ткани яичников и матки (гистологический анализ яичников и эндометрия). Описание препаратов проводили в Ростовском патологоанатомическом бюро (зав. д.м.н. А.Э. Мационис). В эксперименте использовано 55 неполовозрелых самок крыс линии Vistar в возрасте 30 дней, с массой 30-50 грамм и отсутствием регулярных эстральных 4х дневных циклов и 5 новорожденных самок крысят. Основную группу для моделирования ПКЯ составили 40 крыс, контрольную группу - 20 крыс. Применявшиеся методы обезболивания и умерщвления животных, строго соответствовали принципам Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным.

Методы исследования

Проводилось подробное изучение жалоб больных, анамнестических данных. Обращали внимание на характер менструальной функции, начало половых контактов.

Физическое развитие пациентки оценивали по антропометрическим данным (масса тела, рост, окружность грудной клетки, ширина таза и др.), используя соматотипирование по методу Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (1989) и методу Л.И. Заяц (1968). Вычисляли индекс массы тела (ИМТ) (ИМТ (кг/м 2 ) = масса тела (кг) / [ рост (м) ] 2 ). Определяли тип распределения подкожного жира (гиноидный, андроидный), измеряя соотношение окружности талии и окружности бедер – индекс талия/бедра.

Динамика полового развития оценивалась по бальной оценке степени полового развития по половой формуле (Ma, P, Ax, Me) и СПР.

Оценку выраженности повышенного оволосения проводили по шкале Ферримана и Галвея (1961), при этом вычисляли: индифферентное число (ИЧ) – сумма баллов оволосения предплечий и голеней; гормональное число – сумма баллов оволосения остальных областей тела; гирсутное число (ГЧ) – сумма ИЧ и гормонального числа.

Проводили специализированное гинекологическое обследование, включающее бимануальный осмотр, микроскопию, бактериологию и кольпоцитологию вагинальных выделений.

Содержание гормонов и катехоламинов определяли в сыворотке периферической крови иммуноферментным методом на анализаторе Stat Fax 2100. Использовали наборы реагентов для иммуноферментного определения гормонов сыворотки крови человека ЗАО Алкор Био (Россия, г. Санкт-Петербург), DRG International, Inc. и наборы реагентов фирмы IBL (HAMBURG) для раздельного количественного определения норадреналина и адреналина в плазме крови человека. Исследования включали определение гормонов сексагенной (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Те, Е2, прогестерон (Pr), ДЭГА-С), адаптационно-метаболической направленности (Т3, Т4, ТТГ, кортизол (К) и катехоламинов (норадреналин, адреналин). Сопоставление уровней гормонов у девочек до 14 лет проводилось на 5-7 день менструального цикла, а при отсутствии цикла определение гормонов проводилось произвольно. Девочкам 14 лет и старше - определение гормонов производили 3 раза за период менструального цикла - на 5-7 , 14-15, 21-24 день менструального цикла.

УЗИ проводили на аппарате Рhilips HD3, с использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 и 5 МГц. Определяли размеры матки и яичников, толщину эндометрия, структуру яичников, размеры и расположение фолликулов по отношению к строме.

Исходный вегетативный тонус (ИВТ) и уровень вегетативной реактивности (ВР) устанавливали по данным КИГ, которую анализировали по Р.М. Баевскому (1979).

Особенности психоэмоционального статуса оценивали по шкале тревоги Гамильтона (HARS) (Hamilton M., 1959).

В основной группе применяли 3 метода коррекции репродуктивных нарушений:

- электропунктура (ЭП) – безмедикаментозный метод лечения, основанный на традиционной рефлексотерапии;

- гормональная коррекция (ГК) - назначение современных монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с антиандрогенной направленностью;

- медикаментозная комплексная негормональная коррекция (МНГК) -назначение лекарственной вегетокоррекции на фоне применения комплексных витаминоминеральных и фитопрепаратов.

Для проведения ЭП использовали электростимулятор чрескожный двухрежимный индивидуального дозирования воздействия на рефлекторные зоны ЧЭНС-02-«Скэнар» (ЗАО «ОКБ Ритм», г. Таганрог). Устанавливали режим индивидуально-дозированного воздействия с частотой 60 Гц, амплитудной модуляцией 3:1.

Статистическая обработка результатов.

Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методами вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (среднее квадратическое отклонение, ?), ошибки средней арифметической величины (m). Однородность дисперсий проверяли по критерию Фишера. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Cтьюдента (t-критерий различия) и его аналогу для непараметрических распределений – критерию Манна-Уитни. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05. Проводили статистический анализ, используя программы Exel фирмы Microsoft, Statistica 6,0. Степень воздействия факторов на формирование патологии оценивалась с использованием многофакторного дисперсионного анализа в пакете Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные жалобы и причины обращения к гинекологу в основной группе

Большинство пациенток основной группы (76,6%) обращались к гинекологу по поводу нарушения становления менструального цикла; 40,1 % - жаловались на проблемную кожу (acne vulgaris, себорея); 32,1% - на избыточный вес; 20,3% – на повышенный рост волос на груди, передней линии живота, лице.

В основной группе у 67,0% больных отмечалась длительность заболевания от 3 до 5 лет. Продолжительность заболевания, учитывая первые проявления гинекологической симптоматики, в 4 подгруппе (4,1±1,8 года) была достоверно (р<0,05) выше, чем в 1 и 3 подгруппах (3,5±1,2; 3,2±1,5 года, соответственно), при этом в 3 подгруппе отмечалась самая низкая продолжительность патологического процесса по сравнению с другими подгруппами (р< 0,07).


загрузка...