Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (21.09.2009)

Автор: Андреев Андрей Викторович

Лечебно-диагностическая пункция + дренирование 1 1

Дренирование одним дренажем малого калибра (10-12 Fr) 1 4

Дренирование двумя и более дренажами малого (10-12 Fr)/ крупного (32 Fr) калибра - 2/2

ВСЕГО 26 25

Примечание: жирной линией выделены выполненные малоинвазивные вмешательства у пациентов II группы.

отребовалось установить более одного дренажного катетера.атетером, рафиии были аналогичныь.вало дополнения эндоскопическойчрес

Сравнение результатов лечения пациентов с ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости обеих групп (таблица 7)

Таблица 7

Основные показатели лечения больных с послеоперационными ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости

Показатели I группа

(n=94) II группа

(n=157)

Осложнения чрескожных вмешательств 11(11,7%) 5(3,2%)*

Сроки санации ограниченных жидкостных скоплений брюшной полости (сутки) 21,0±3,6 14,2±2,1**

Количество выполненных релапаротомий 16 (17,0%) 4 (2,5%)**

Летальность 12 (12,8%) 6 (3,8%)*

Примечание: * - разница между группами сравнения достоверна p?0,05; ** - разница между группами достоверна p?0,001.

позволили выявить достоверное (p?0,05) снижение числа осложнений при выполнении чрескожных малоинвазивных вмешательств во II группе – в 3,6 раза. Дифференцированный подход к оценке эхографических признаков ограниченного экссудативно-инфильтративного процесса в брюшной полости, выбор оптимального эхографически обоснованного операционного доступа значительно снизили травматичность чрескожного вмешательства. Использование новых технологий в лечении послеоперационных ограниченных жидкостных скоплений позволило выполнить их успешную санацию. Благодаря этому достоверно (p?0,001) сократились сроки санации ограниченных жидкостных скоплений (в 1,5 раза) и количество выполненных релапаротомий (в 6,8 раза).

Летальных исходов в I группе было 12. У 7 пациентов летальный исход наступил в связи с прогрессированием тяжелой сопутствующей патологии, еще у 5 причиной смерти явилась тяжелая форма сепсиса. После релапаротомий в I группе умерло 7 пациентов. Релапаротомии были предприняты в связи с неадекватным дренированием гнойных очагов после малоинвазивных чрескожных вмешательств, наличием дополнительных карманов и затеков. Во II группе летальных исходов было 6, ни один из них не был связан с неадекватно выполненными чрескожными вмешательствами. Причинами 4 релапаротомий явились инородное тело брюшной полости (1 случай) и отсутствие адекватного дренирования при множественной локализации патологических очагов и неправильной формы гнойной полости (в 3 случаях).

Осложнения после выполнения малоинвазивных вмешательств были диагностированы у 16 больных. Все осложнения появились после вмешательств по поводу ограниченных жидкостных скоплений. Структура осложнений после чрескожных вмешательств в исследуемых группах приведена в таблице 8. Летальных исходов вследствие развития осложнений после малоинвазивных вмешательств не было. Все осложнения были устранены.

У 8 пациентов с гнойно-септическими осложнениями послеоперационного деструктивного панкреатита было выполнено 37 малоинвазивных вмешательств. У всех больных проведены дренирующие чрескожные вмешательства. Максимальное количество дренажей, установленных у одного пациента, было равно пяти. У 2 больных возникла необходимость выполнения 4 диагностических пункций, после одной из которых потребовалось выполнение дренирования дополнительной гнойной полости. С целью оптимизации санации при панкреонекрозе нами была разработана и применена у 4 больных методика чрескатетерной оментобурсоскопии и видеоскопической некрсеквестрэктомии. Она заключается в следующем: при этапных заменах дренажей, установленных под ультразвуковым визуальным контролем, на дренажи крупного калибра перед их установкой через разбужированный канал вводился гибкий эндоскоп, при помощи которого производился осмотр сальниковой сумки и некрсеквестрэктомия. Средняя продолжительность дренирования составила 53±10,8 суток. Осложнений при выполнении манипуляций не отмечено. Дренирование оказалось эффективным у всех больных, ни один из пациентов не был подвергнут традиционным вмешательствам (полостным операциям).

Таблица 8

Структура ранних осложнений после выполнения чрескожных

малоинвазивных вмешательств

Осложнения чрескожных

малоинвазивных вмешательств I группа

(n=94) II группа

(n=157) Метод диагностики

Дислокация дренажа из полости

патологического очага 2 1 УЗИ, фистулография

Установка дренажа через полые органы (желудок, толстая кишка) 2 - фистулография

Гематома брюшной полости 3 2 УЗИ

Внутрибрюшное кровотечение 1 - УЗИ

Пролежень дренажа в полый орган 1 2 фистулография

Установка дренажа через плевральный синус 2 - УЗИ, фистулография

Всего 11 (11,7%) 5 (3,2%)

У 49 больных с диагностированным при УЗИ неотграниченным гидроперитонеумом и подозрением на осложнения послеоперационного периода было выполнено 57 диагностических пункций под УЗ-контролем. Из них у 6 пациентов пункции выполнены неоднократно. Визуальная оценка полученного при пункции экссудата, сопоставление с клиническими данными и результатами ультразвукового исследования позволили диагностировать у 7 пациентов внутрибрюшное кровотечение, у 29 пациентов - послеоперационный перитонит.

Комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние брюшной полости, своевременно диагностировать возникшее внутрибрюшное осложнение и эффективно проводить малоинвазивные вмешательства.

Оптимальными сроками проведения динамического ультразвукового исследования брюшной полости являются 2, 4 и 6 сутки раннего послеоперационного периода. Показаниями к ультразвуковому исследованию в экстренном порядке являются клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода, нарастание лейкоцитоза, желтуха неясного генеза, лихорадка неясного генеза, абдоминальный болевой синдром, пальпируемые образования брюшной полости и области послеоперационного рубца, нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту, наличие патологического отделяемого в дренажах и в области послеоперационной раны.

Динамическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом инструментальной диагностики, позволяющим дифференцировать неосложненное течение раннего послеоперационного периода, для которого характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и перитонеального пространства. Ультразвуковыми признаками послеоперационного пареза являются пневматизация тонкой и толстой кишок, определяемая в 76% случаев, явления гастро- и (или) дуоденостаза в 9,3% случаев, отсутствие изменений стенки полых органов и обратимое нарушение моторики.


загрузка...