ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА И эффективность лечения У БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (21.04.2011)

Автор: Комиссарова Оксана Геннадьевна

(1) МЛУ

(2) ОЛУ

АПТВ, сек 37,0(0,33

36,7(0,9 38,4(0,6* 40,6(1,2*

p1-3<0,01

ТВ, сек 20,2(0,89

18,1(0,2* 18,3(0,25* 18,2(0,5

ПИ, % 104,0(2,7

105,1(2,1 98,2(2,5

p1-2<0,01 95,2(1,8*

p1-3<0,01

Ф, г/л 3,15(0,13

4,1(0,2* 4,1(0,16* 4,7(0,17*

p1,2-3<0,05

ФСФ,% 89,0(4,5

105,0(3,6* 105,4(4,4* 106,5(3,8*

АТ III, % 100,0(0,83

99,8(1,7 94,0(1,8*

p1-2<0,01 95,3(1,0*

p1-3<0,01

ВЛ, мин 169,0(12,0

254,1(5,5* 261,2(5,8* 285,8(4,5*

p1,2-3<0,01

РКФМ, мг/л 36,5( 0,12

163,5(9,2* 169,7(10,5* 207,1(8,9*

p1,2-3<0,01

* - различия с нормой достоверны

Анализ всех перечисленных взаимосвязей позволяет заключить, что в процессах ВСК, сопутствующих выраженному ССВО, происходит потребление как тромбогенных белков крови, формирующих каскад генерации тромбина, так и основного его ингибитора. В известной мере это балансирует ситуацию.

Сравнительное гистологическое исследование операционного материала позволило выявить характерные морфологические изменения легочной паренхимы при разной выраженности ССВО. Для резко выраженного синдрома системного воспалительного ответа характерно преобладание экссудативно-альтеративной реакции, сопровождаемой развитием обширного серозно-фибринозного воспаления в перифокальной зоне. При исследовании микроциркуляторного русла в кровеносных сосудах всех генераций, расположенных перикавитарно, перифокально и в отдаленных участках легкого, выражены признаки васкулита. Во многих кровеносных сосудах обнаруживались пристеночные и обтурирующие просвет тромбы. При умеренной выраженности ССВО преобладающей являлась экссудативно-продуктивная или продуктивная тканевая реакция в очаге и перифокальной зоне, наблюдалось фиброзирование легочной паренхимы, уплотнение казеоза в очагах, окруженных плотной фиброзной капсулой. Вокруг очагов и на отдалении определялись множественные эпителоидно-клеточные гранулемы, преимущественно продуктивного типа. В сосудистой системе легких, отдаленной от туберкулем, также выявлялись признаки васкулитов, повышения проницаемости, сладжирования и микротромбозов, сочетавшиеся с явлениями периваскулярного склероза.

Мы проанализировали эффективность комплексного лечения больных туберкулезом легких с ОЛУ МБТ и сопоставили ее с эффективностью лечения больных с полирезистентностью и МЛУ МБТ. Лечение пациентов проводили в соответствие с данными о ЛУ МБТ. Режим химиотерапии состоял из 5-7 ПТП резервного ряда. При оценке эффективности лечения особое внимание уделялось двум основным объективным критериям: частоте и срокам прекращения бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты на питательные среды и частоте и срокам закрытия полостей распада.

Результаты исследования показали, что через 3 месяца лечения в группе больных с полирезистентностью МБТ негативации мокроты по методу микроскопии удалось добиться в 94,3% случаев, среди больных с МЛУ - в 60,3%, а с ОЛУ МБТ – в 45,4%. Через 6 месяцев лечения прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты было достигнуто у всех больных с полирезистентностью МБТ. Среди больных с МЛУ и ОЛУ туберкулезом легких этот показатель составил соответственно 73,5% и 51,4%. Прекращение бактериовыделения по посеву мокроты в наблюдавшихся группах документировалось более медленно. Через 3 месяца лечения у больных с полирезистентностью МБТ негативации мокроты по данным посева удалось добиться в 75,7% , с МЛУ - в 55,2%, и с ОЛУ МБТ – в 37,9% случаев (p<0,01). Через 6 месяцев лечения прекращение выделения МБТ по посеву мокроты было достигнуто у всех больных с полирезистентностью МБТ. Среди больных с МЛУ и ОЛУ туберкулезом этот показатель составил соответственно 67,4% и 43,9%. У 32,6% пациентов с МЛУ и 56,1% больных с ОЛУ МБТ после 6-ти месяцев лечения сохранялось бактериовыделение, выявляемое методом посева. Всего прекращение бактериовыделения среди больных с ЛУ туберкулезом легких через 6 месяца лечения, по данным посева мокроты, произошло у 69,7% пациентов. Таким образом, эффективность лечения больных с ЛУ туберкулезом легких была отчетливо взаимосвязана со спектром ЛУ МБТ.

Частота закрытия полостей распада через 3 месяца лечения в сравниваемых группах больных достоверно не различалась. Через 6 мес. лечения среди больных с полирезистентностью МБТ частота закрытия каверн составила 37,1%, с МЛУ – 24,9% и ОЛУ МБТ – 12,1% случаев. Всего закрытия полостей распада через 6 мес. удалось достичь в 24,9% случаев. К этому же сроку (через 6 мес. лечения) произошло уменьшение размеров каверн у 55,7% больных с полирезистентностью МБТ, у 65,7% с МЛУ и у 50% больных с ОЛУ МБТ. Не претерпели изменений к исходу 6 мес. комплексного лечения полости распада в 7,2% и 9,4% случаев при наличии у больных полирезистентности и МЛУ, но в 4-5 раз чаще (37,9%) у пациентов с ОЛУ МБТ.

Мы изучили динамику показателей синдрома системного воспалительного ответа у больных лекарственно - устойчивым туберкулезом легких в процессе лечения при разной его эффективности. В динамике, через 3 мес. комплексного лечения были обследованы 212 больных. У 177 из них (1-я группа) лечение оказалось эффективным: к указанному сроку прекратилось бактериовыделение, отмечалась положительная рентгенологическая динамика, значительно уменьшились или были устранены полностью клинические проявления синдрома интоксикации. У 35 больных (2-я группа) лечение расценивали как неэффективное, поскольку бактериовыделение сохранялось, отсутствовала существенная рентгенологическая динамика, а иногда наблюдались явления прогрессирования процесса. Вместе с тем, на фоне комплексного лечения субъективное состояние больных в большинстве случаев улучшалось и клинические проявления интоксикации в той или иной степени нивелировались.

Результаты исходных и повторных исследований индикаторов воспаления у больных этих двух групп показали, что до начала лечения выраженность системного воспалительного ответа у больных 2-ой группы, оцениваемая по показателям РОФ, была несколько больше, хотя лишь для Нр разница достигала статистической значимости. Через 3 мес. эффективного лечения у больных 1 группы показатели большинства РОФ (СРБ, SAA, (1-АТ, Нр) существенно снизились, хотя продолжали достоверно превышать норму. Уровень фибриногена полностью нормализовался. У больных 2-ой группы отмечалась лишь тенденция к снижению уровней СРБ и Ф, а в показателях SAA существенных сдвигов не произошло. Уровни (1-АТ и Нр достоверно снизились по сравнению с исходными данными, но по-прежнему значительно превышали норму. Для Нр разница между группами и на этом сроке оставалась достоверной.

При оценке динамики показателей нутритивного статуса у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких в процессе лечения при разной его эффективности оказалось, что показатели ОБ в обеих группах больных после 3-х мес. лечения не претерпели изменений. В показателях ТТР между сравниваемыми группами до начала лечения существенной разницы не наблюдалось. Через 3 месяца ХТ у больных с положительным эффектом лечения наблюдалось мало выраженное количественно, но достоверное повышение среднего показателя ТТР. У больных сравниваемой группы принципиально динамика ТТР оказалась аналогичной, однако увеличение среднего показателя не достигало степени статистической значимости. Уровень альбумина у больных с эффективным лечением достоверно вырос, перестав отличаться от нормы, тогда как в группе больных с неэффективным лечением достоверное снижение альбумина сохранялось. Содержание МСМ в группе больных с эффективным лечением никакой динамики не претерпело, а у больных с неэффективным лечением существенно увеличилось.

Таким образом, оказалось, что состояние белково-энергетической недостаточности у больных ЛУ туберкулезом легких носило устойчивый характер. Оно лишь несколько уменьшилось через 3 мес. эффективной химиотерапии и полностью сохранялось к этому сроку в случаях неэффективного лечения.

Содержание стабильных метаболитов NO. в сыворотке крови через 3 месяца лечения у больных с хорошим эффектом достоверно выросло и полностью нормализовалось. В группе больных с неэффективным лечением к тому же сроку уровень стабильных метаболитов NO. в сыворотке крови не изменился и оставался достоверно сниженным. Поскольку главным критерием эффективности лечения служило прекращение или сохранение бактериовыделения, т.е. жизнеспособность микобактериальной популяции в организме пациента, разная динамика стабильных метаболитов NO. в крови больных с разным эффектом лечения, по-видимому, подтверждала, что МБТ оказывают прямое угнетающее действие на активность эндотелиальной NO-синтазы.

Показатели плазменной системы гемостаза до начала лечения у больных сравниваемых групп достоверно не различались. В обоих случаях до начала лечения имел место гиперкоагуляционный сдвиг, который документировался достоверным повышением уровня Ф и активности ФСФ, удлинением ВЛ и ростом концентрации РКФМ при снижении ПИ. При эффективном лечении через 3 мес. ХТ показатели Ф, ФСФ и ПИ нормализовались, а РКФМ и ВЛ достоверно снизились, но оставались увеличенными по отношению к норме. В целом, как и в случае с РОФ, динамика была благоприятной, но незавершенной. У больных с неэффективным лечением через 3 мес. ХТ гиперкоагуляционный статус сохранялся, что документировалось отсутствием достоверных сдвигов в показателях Ф, ФСФ, ВЛ и РКФМ при снижении активности ПИ и АТIII.

Таким образом, обнаружилось, что неблагоприятному течению ЛУ туберкулеза легких сопутствует резко выраженный ССВО, некоторые проявления которого, наряду с защитной функцией, приобретают свойства самостоятельных патогенетических факторов. Патогенетические методы лечения, традиционно применяемые в отечественной фтизиатрии, могут нивелировать отрицательное действие возникающих сдвигов на организм больного туберкулезом легких и способствовать повышению эффективности комплексного лечения.

Для изучения эффективности включения некоторых методов патогенетического воздействия в комплексное лечение больных ЛУ туберкулезом проведено исследование 116 больных с МЛУ и ОЛУ туберкулезом легких. Пациенты были разделены на 5 групп. У больных первой группы (n=21) индивидуальный режим химиотерапии был дополнен антиоксидантной терапией с использованием в качестве антиоксиданта аевита. Основанием для назначения аевита явился известный факт, что нарастание процессов ПОЛ является обязательным участником и отягощающим фактором любого воспалительного процесса. Показанием для назначения аевита явилась замедленная регрессия специфического процесса в ходе адекватной ХТ. Под замедленной регрессией процесса мы подразумевали отсутствие существенной динамики клинических проявлений синдрома туберкулезной интоксикации, незначительные сдвиги в показателях общего анализа крови, продолжающееся бактериовыделение и отсутствие изменений в показателях РОФ. Противопоказанием к назначению препарата явилась индивидуальная непереносимость.


загрузка...