Анестезиологическое обеспечение операций эндопротезирования тазобедренного сустава (21.03.2011)

Автор: Загреков Валерий Иванович

Загреков

Валерий Иванович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горобец Евгений Соломонович

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Владимирович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится «____» _____________ в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____» ___________________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внедрение в медицинскую практику современных достижений в области медицины высоких технологий привело к значительному росту числа оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения возрастает доля ревизионных вмешательств, достигая в развитых странах 15-20% [Загородний Н.В., 2010].

Операции эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно повторные операции в этой области, отличаются травматичностью, высоким риском развития значительной кровопотери и тромбоэмболических осложнений [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004; Тимербаев В.Х. и соавт., 2006; Macfarlane A.J.R., 2009]. Несмотря на совершенствование техники выполнения операций, объем общей кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава часто остается значительным: от 500 до 1000 мл и более [Воротников А.А. и соавт., 2010; Гончаров М.Ю. и соавт., 2010; Тихилов Р.М. и соавт., 2010; Boralessa H. е.а., 2009], что сопровождается в ряде случаев развитием анемии и может потребовать использования компонентов донорской крови. Выраженная анемия при эндопротезировании тазобедренного сустава на 65% повышает риск инфекционных осложнений, на 93% удлиняет срок заживления операционной раны, в 1,5 раза увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре и в 4 раза повышает риск 30-дневной летальности [Shander A., 2003; Slappendel R. е.а., 2003]. Несмотря на совершенствование инфекционной безопасности гемокомпонентной терапии, гарантированно безопасных гемотрансфузий не существует и сегодня, что также требует резкого ограничения использования компонентов донорской крови [Жибурт Е.Б., 2008].

Вследствие этого вопросы снижения кровопотери и потребности в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава приобретают особое значение [Shander A., 2003]. Поэтому представляется важным не только совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств, но и разработка методов обезболивания, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери и отказаться от использования компонентов донорской крови или значительно уменьшить потребность в них.

Одним из возможных путей снижения кровопотери является использование гипотензивных эффектов центральных сегментарных блокад, эффективность и безопасность которых недостаточно исследована. Малоизученными остаются вопросы взаимосвязи степени интраоперационной гипотензии с объемом интраоперационной и дренажной кровопотери, а также выбора оптимального уровня артериального давления, достаточного для значимого снижения кровопотери, но не опасного для больного. Недостаточно исследованным представляется также вопрос о степени влияния на кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови таких факторов, как вес, возраст, пол, степень ожирения, вид фиксации компонентов протеза, длительность операции или уровень исходного артериального давления.

Возможность развития выраженной интраоперационной гипотензии при центральных сегментарных блокадах и опасность угнетения дыхания на фоне интраоперационной седации часто предопределяют выбор анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава в сторону общего или сочетанного обезболивания [Бессонов С.В. и соавт., 2005; Иванов С.В. и соавт., 2007; Обухов В.А. и соавт., 2008; Fischer B., 2010]. Действительно, некоторые вопросы использования регионарной анестезии, как при операции, так и после нее, требуют дальнейшего изучения. Прежде всего к ним следует отнести возможность прогнозирования распространения верхнего уровня симпатической блокады при спинальной анестезии и управления гемодинамикой на фоне симпатолизиса [Овечкин А.М., 2009]. В послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава использование наркотических анальгетиков не всегда эффективно [Овечкин А.М., 2007], а применение продленной эпидуральной аналгезии может быть связано с риском развития нежелательных осложнений [Ежевская А.А., 2008]. Альтернативным методом обезболивания может быть проводниковая блокада поясничного сплетения паховым доступом. Однако однозначного мнения об эффективности данного метода при эндопротезировании тазобедренного сустава нет.

В этой связи представляется актуальным исследование влияния различных методов обезболивания, в том числе и с управляемым гипотензивным эффектом, на объем кровопотери, потребность в компонентах донорской крови, ряд параметров гомеостаза, интенсивность послеоперационной боли и число периоперационных осложнений.

Цель работы

Разработка системы анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава, направленной на повышение эффективности и безопасности обезболивания, уменьшение кровопотери, снижение потребности в компонентах донорской крови и числа периоперационных осложнений.

Задачи исследования

Выявить влияние ряда факторов (возраста, пола, роста, веса, исходного и интраоперационного уровня артериального давления, различных вариантов фиксации компонентов протеза) на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Разработать и внедрить в практику способ спинальной анестезии с управляемым умеренным интраоперационным гипотензивным эффектом, обеспечивающий снижение кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Сравнить влияние центральных блокад с управляемым гипотензивным эффектом и нормотензивных методов обезболивания на объем кровопотери и потребность в компонентах донорской крови в зависимости от уровня артериального давления на основных этапах операции.

Оценить изменения функции внешнего дыхания и газообмена в зависимости от способа внутривенной седации и уровня спинальной анестезии.

Изучить адекватность использованных методов регионарной анестезии на основании изменений центральной и периферической гемодинамики, ряда биохимических показателей, кислотно-основного состояния, концентрации калия плазмы крови, функции почек, печени, свертывающей системы крови и мозговой оксиметрии.

Разработать способ послеоперационного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе блокады нервов поясничного сплетения паховым доступом.


загрузка...