Формирование здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка, профилактика и коррекция его нарушений (21.03.2011)

Автор: Пыхтина Людмила Артемьевна

II группа – дети с умеренной задержкой НПР с отставанием на два эпикризных срока (227 человек), из них IIА подгруппа – воспитывающиеся в семье (115 человек), IIБ подгруппа – воспитывающиеся в домах ребенка (112 человек); III группа – дети с выраженной задержкой НПР с отставанием на три и более эпикризных срока (331 человек), из них IIIА подгруппа – воспитывающиеся в семье (55 человек), IIIБ подгруппа – воспитывающиеся в домах ребенка (276 человек).

Для уточнения факторов риска выраженной задержки НПР у детей раннего возраста, воспитывающихся в семье и домах ребенка, анализировались данные социально-биологического анамнеза, а также психологические особенности родителей (320 человек).

Из исследования исключались дети без перинатальных поражений ЦНС и с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС; дети в возрасте младше одного года и старше трех лет; дети с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования, с родовыми травмами, с пороками развития, с психическими заболеваниями, со снижением зрения и слуха, с недоношенностью менее 36 недель, а также с задержкой внутриутробного развития.

Апробация комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на оптимизацию показателей здоровья у детей с выраженной задержкой НПР, проводилась у 27 детей в возрасте 2 лет, воспитывающихся в домах ребенка.

Для оценки состояния здоровья детей использовался комплексный подход с использованием клинических, функциональных, биохимических и статистических методов.

Клинические методы. Сбор биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки данных из медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка (ф. № 112-1/у-00),

медицинской карты ребенка (для образовательных учреждений)

(ф. № 026/у-99), истории развития ребенка (ф. № 112/у). Отдельные факторы уточнялись при беседе с социальными педагогами домов ребенка и индивидуальных беседах с родителями детей, воспитывающихся в семье.

Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (контрольная группа) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка.

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С. М. Громбаха (1965).

Физическое развитие оценивалось по данным антропометрических измерений по унифицированной методике (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959) с использованием местных возрастно-половых нормативов.

Диагностику нервно-психического развития детей раннего возраста проводили по методике К. Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Л. Г. Голубевой (1986).

Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей раннего возраста проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А., Баркан А. И., 1978).

Психологические методы. По методике Айзенка у матерей определяли темперамент (сангвинический, холерический, флегматический, меланхолический). Типологические особенности личности у родителей выявляли по методике Юнга с выделением экстравертов, интравертов, амбивертов. Уровень нервно-психического напряжения диагностировали по методике Т. А. Немчина, ситуативную и личностную тревожность – по тесту Спилбергера. Исследование мотивационной сферы матерей проводили с помощью теста юмористических фраз, предложенного А. Г. Шмелевым и В. С. Бабиной. Для выявления родительского отношения к ребенку использовали тест-опросник А. Я. Варга, В. В. Столина.

Функциональные методы. Определение вариабельности ритма сердца осуществляли методом вариационной пульсометрии и спектрального анализа с использованием аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» фирмы «Нейрософт» (Россия, Иваново).

Лабораторные методы. Биохимические исследования проводили в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России. Определяли концентрацию кортиколиберина, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), соматотропного гормона (СТГ), адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ), кортизола в сыворотке крови методом твердофазного хемилюминесцентного иммунологического анализа на приборе «Immulite» реактивами фирмы «DPC» (Германия); концентрацию норадреналина в сыворотке крови – методом иммуноферментного анализа на приборе «Rider-EL 880» (США) реактивами фирмы «IBL» (Hamburg); концентрацию ?-эндорфинов в сыворотке крови – методом иммуноферментного анализа на приборе «Rider-EL 880» (США) реактивами фирмы «Peninsula Laboratories» (Канада); для оценки интенсивности перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности использовали метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ), исследование проводили на приборе БХЛ-06М; концентрацию фосфолипидов, церулоплазмина в сыворотке крови – наборами фирмы «Sentinel» на приборе «Сapphire-400»; концентрацию триглицеридов в сыворотке крови – колориметрическим методом на приборе «Cobas Mira Plus»; уровень малонового диальдегида (МДА) – биохимическим спектрофотометрическим методом количественного определения в сыворотке крови (Iagi K. et al., 1968).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициентов корреляции (r) и ассоциации (Q). Вычислялась средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение ((), средняя ошибка (m).

При составлении прогностических таблиц использовался метод последовательного анализа Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков (Гублер Е. В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе детей с задержкой НПР, воспитывающихся в семье и домах ребенка, число часто болеющих было больше, чем среди сверстников с нормальным развитием (р < 0,02; р < 0,001 соответственно). Наибольшее число часто болеющих детей определялось среди обследованных с выраженной задержкой НПР. При этом среди воспитанников домов ребенка и их сверстников из семьи с одинаковым уровнем НПР достоверных различий не выявлено. Более низкая резистентность организма у детей раннего возраста с задержкой НПР указывает на замедление становления у них иммунной системы. Полученные результаты согласуются с данными М. Э. Беликовой (1996) и Е. А. Матвеевой (2008), доказавшими, что у детей с перинатальными поражениями ЦНС отмечаются изменения иммунологических показателей, связанные как с нарушением иммуногенеза, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы.

Анализ соматической патологии показал, что среди детей с задержкой НПР, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, по сравнению со сверстниками с нормальным развитием, чаще диагностировались хронические болезни органов дыхания (р < 0,01; р < 0,001 соответственно), а у детей с выраженной задержкой еще и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (гипотрофия, рахит) (р < 0,001; р < 0,001 соответственно), болезни крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (р < 0,01; р < 0,001 соответственно), врожденные аномалии и деформации (малые аномалии развития сердца, дисплазии тазобедренных суставов) (р < 0,05; р < 0,001 соответственно).

Воспитанники домов ребенка как с умеренной, так и с выраженной задержкой НПР отличались от сверстников из семьи с одинаковым уровнем НПР более высокой частотой болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (гипотрофия, рахит) (р < 0,001), болезней крови и кроветворных органов (дефицитные анемии) (р < 0,05; р < 0,02 соответственно), врожденных аномалий и деформаций (малые аномалии развития сердца, дисплазии тазобедренных суставов) (р < 0,01; р < 0,05 соответственно).

С возрастом число детей с соматической патологией уменьшалось независимо от уровня НПР и условий воспитания. У обследованных с умеренной задержкой НПР, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, регистрировалась однонаправленная динамика, характеризующаяся уменьшением к 2 годам частоты встречаемости болезней пищеварительной системы (р < 0,001; р < 0,05 соответственно), к 3 годам – болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (р < 0,001). У детей с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся в семье и домах ребенка, также определялась однонаправленная динамика, проявляющаяся уменьшением

к 3 годам частоты встречаемости болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ (р < 0,001), патологии пищеварительной системы (р < 0,001), дефицитных анемий (р < 0,05; р < 0,001 соответственно), но при этом регистрировалось увеличение хронических болезней органов дыхания (р < 0,05; р < 0,001 соответственно). Известно, что часто повторяющиеся острые респираторные заболевания способствуют снижению функциональной активности иммунной системы и приводят к формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания (Кирюхин А. В. и др., 2003; Балева Л. С. и др., 2006).

Установлено, что дети с задержкой НПР, независимо от условий воспитания, характеризовались высокой частотой отклонений физического развития, проявляющихся в большинстве случаев дефицитом массы тела, а при выраженной задержке еще и его сочетанием с низким ростом. Воспитанники домов ребенка отличались от детей из семьи с одинаковым уровнем НПР большей частотой отклонений физического развития (р < 0,001), обусловленных преимущественно низким ростом и его сочетанием с дефицитом массы тела, среди них на протяжении всего раннего возраста отсутствовали дети с высоким ростом и избытком массы тела.

При анализе возрастной динамики показателей физического развития выявили, что у детей с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, в отличие от сверстников с нормальным развитием, определялись более низкие темпы роста

на 3-м году жизни, что приводило к увеличению числа детей с низким ростом и уменьшению – с дефицитом массы тела.

Характеристика средних прибавок массы и длины тела у детей раннего возраста различалась в зависимости от уровня НПР и условий воспитания. У детей с умеренной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, по сравнению со сверстниками без его отставания, средние прибавки массы тела были меньше на 1-м году жизни (р < 0,02), тогда как у детей с выраженной задержкой – на протяжении всего раннего возраста (р < 0,05); кроме того, у детей с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, на 3-м году жизни определялись меньшие средние прибавки длины тела (р < 0,05), что свидетельствует о замедлении темпов роста в этом возрасте. У воспитанников домов ребенка с умеренной задержкой НПР, по сравнению с обследованными из семьи с таким же уровнем НПР, средние прибавки массы тела на 1-м году жизни были меньше (р < 0,001), на 2-м году – не различались (р>0,05), на 3-м году – были значительно больше (р < 0,001), что указывает на отставание периода округления у них на 1 год. О замедлении темпов роста у них свидетельствуют меньшие средние прибавки длины тела на 2-м году жизни (р < 0,01). У воспитанников домов ребенка с выраженной задержкой НПР, в отличие от их сверстников из семьи с таким же уровнем НПР, средние прибавки массы тела были достоверно меньше на 1-м и 2-м годах жизни (р < 0,02; р < 0,001), а на 3-м году – больше (р < 0,02), что свидетельствует об отставании периода округления у них на 2 года. Меньшие средние прибавки длины тела у этих детей регистрировались на протяжении всего раннего возраста (р < 0,001), что указывает на замедление темпов роста в этом возрастном периоде.

При комплексной оценке состояния здоровья установлено, что дети с задержкой НПР, независимо от условий воспитания, на протяжении всего раннего возраста чаще имели III группу здоровья. Причем воспитанники домов ребенка относились к III группе здоровья значительно чаще, чем дети из семьи с одинаковым уровнем НПР (р < 0,001). Высокая частота III группы здоровья у детей с задержкой НПР была обусловлена большей распространенностью хронических заболеваний, атопического дерматита, вальгусной деформации стоп, а у обследованных с выраженной задержкой еще и фоновой патологией средней степени тяжести, врожденных аномалий и деформаций, более тяжелыми последствиями перинатальных поражений ЦНС (сочетанные формы задержки). Среднее число нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, у детей с задержкой НПР в течение всего периода раннего возраста было достоверно больше (р < 0,001), чем у детей с нормальным развитием, что свидетельствовало о комплексности формирования патологии. У воспитанников домов ребенка, в отличие от детей из семьи как с умеренной, так и с выраженной задержкой НПР, на протяжении всего раннего возраста этот показатель был наибольшим (4,56 ± 0,11 и 2,51 ± 0,11 балла соответственно, р < 0,001; 5,38 ± 0,08 и 3,28 ± 0,25 балла соответственно, р < 0,001 соответственно), что связано с адаптацией к дому ребенка и влиянием психической депривации.

При анализе возрастной динамики среднего числа нарушений здоровья, приходящихся на одного ребенка, выявлено уменьшение этого показателя к 3 годам жизни, независимо от уровня НПР и условий воспитания, преимущественно за счет уменьшения частоты фоновой патологии и отклонений физического развития.

Для уточнения механизмов формирования задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста, воспитывающихся в семье и домах ребенка, нами была изучена возрастная динамика эмоционально-поведенческих реакций, вегетативной регуляции, отдельных биохимических показателей.

Эмоциональный статус у детей с умеренной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, на протяжении всего раннего возраста

был ниже, чем у детей с нормальным развитием (11,57 ± 1,67 и 24,81 ± 0,84 балла соответственно, р < 0,001), за счет выраженных отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха, высокой двигательной активности и нарушений сна во все возрастные периоды, кроме того, менее выраженных положительных эмоций и низкой познавательной деятельности на первом году жизни и плохого аппетита на втором году. У детей этой группы регистрировалась положительная динамика показателей эмоционального статуса к 2 годам (с 4,03 ± 1,39 до 12,54 ± 2,09 балла, р < 0,05) за счет расширения круга социальных контактов, увеличения выраженности положительных эмоций, что рассматривается как проявление стенических эмоционально-поведенческих реакций и благоприятно влияет на НПР (Лебединский В. В., 2003; Фурманов И. А., 2004; Ильин Е. П., 2005). К 3 годам у них определялась тенденция к уменьшению общих балльных оценок эмоционального статуса (до 9,47 ± 3,8 балла) за счет повышения двигательной активности и сужения круга социальных контактов, что обусловлено адаптацией к условиям дошкольного образовательного учреждения, но при этом определялось увеличение выраженности положительных эмоций и активизация познавательной деятельности, также являющихся стеническими эмоционально-поведенческими реакциями.

У воспитанников домов ребенка с умеренной задержкой НПР, по сравнению с детьми из семьи с таким же уровнем НПР, балльные оценки эмоционального статуса достоверно не различались (12,63 ± 1,30 и 11,57 ± 1,67 балла соответственно). Однако у них на протяжении всего раннего возраста выявлялись более высокие оценки аппетита, а также более выраженные проявления страха на первом году жизни и низкие социальные контакты на втором году, что обусловлено влиянием психоэмоциональной депривации. По мнению В. Б. Никишиной (2004), страхи детей, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации, оказывают общее тормозящее влияние на развитие моторики, игры, мышления и способствуют замедлению темпов НПР. В литературе также имеются указания на то, что в основе повышенного приема пищи в состоянии эмоционального дискомфорта лежит не повышение аппетита и чувство голода, а попытка снять плохое настроение, состояние безрадостности, ощущения одиночества, тоски, апатии – такое эмоциогенное пищевое поведение является стереотипной реакцией на стрессовое состояние (Фурманов И. А., 2004; Ильин Е. П., 2005). У детей этой группы определялась положительная динамика показателей эмоционального статуса к 2 годам (с 10,27 ± 1,77 до 18,03 ± 2,17 балла, р < 0,05) за счет уменьшения выраженности страха и увеличения положительных эмоций, что связано с завершением периода привыкания к новым микросоциальным условиям, к 3 годам регистрировалась тенденция к уменьшению общих балльных оценок эмоционального статуса (до 12,78 ± 2,64 балла) за счет увеличения выраженности гнева, высокой двигательной активности и нарушений сна, но при этом наблюдалось активизация познавательной деятельности и расширение круга социальных контактов, что рассматривается как проявление стенических эмоционально-поведенческих реакций и способствует компенсации задержки НПР (Лебединский В. В., 2003; Фурманов И. А., 2004; Ильин Е. П., 2005).

Эмоциональный статус у детей с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, на протяжении всего раннего возраста был ниже (2,47 ± 2,21 и 24,81 ± 0,84 балла соответственно, р < 0,001), чем у детей с нормальным развитием, за счет выраженных отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха, низкой познавательной деятельности, нарушений сна и аппетита, кроме того, менее выраженных положительных эмоций на первом году жизни, низкой двигательной активности на втором году, низкой двигательной и социальной активности, менее выраженных положительных эмоций на третьем году. Также он был ниже, чем у детей с умеренной задержкой НПР (2,47 ± 2,21 и 11,57 ± 1,67 балла соответственно, р < 0,001), за счет нарушений сна на втором году, менее выраженных положительных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности, двигательной и социальной активности на третьем году. У детей этой группы общие балльные оценки эмоционального статуса к 2 годам достоверно не изменялись (3,0 ± 4,75 и 5,88 ± 2,75 балла соответственно), к 3 годам определялась их отрицательная динамика (до –0,75 ± 1,8 балла, р < 0,05) за счет уменьшения выраженности положительных эмоций, двигательной активности и сужения круга социальных контактов, что рассматривается как проявление астенических эмоционально-поведенческих реакций и, по мнению ряда авторов, способствует углублению задержки НПР (Лебединский В. В., 2003; Ильин Е. П., 2005).

Эмоциональный статус у воспитанников домов ребенка с выраженной задержкой НПР на протяжении всего раннего возраста был ниже, чем у воспитанников домов ребенка с умеренной задержкой НПР (3,75 ± 1,37 и 12,63 ± 1,3 балла соответственно, р < 0,001), за счет более выраженных проявлений страха и низкого уровня познавательной деятельности на первом году, более выраженных отрицательных эмоций и проявлений страха, менее выраженных положительных эмоций на втором году, более выраженных отрицательных эмоций и менее выраженных положительных эмоций, низкого уровня познавательной деятельности, двигательной и социальной активности, нарушений аппетита на 3-м году. На протяжении всего раннего возраста у этих детей наблюдалась отрицательная динамика показателей эмоционального статуса (с 11,82 ± 1,77 до –7,5 ± 4,09 балла, р < 0,001) за счет увеличения выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха, нарушений сна и аппетита, снижения двигательной активности, а также уменьшения выраженности положительных эмоций и сужения круга социальных контактов, что рассматривается как проявление астенических эмоционально-поведенческих реакций (Лебединский В. В., 2003; Фурманов И. А., 2004; Ильин Е. П., 2005) и связано с длительной психоэмоциональной депривацией.

Более низкие балльные оценки эмоционального статуса у детей с задержкой НПР, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, на протяжении всего раннего возраста свидетельствуют об эмоциональном напряжении, более значительном у обследованных с выраженной его задержкой.

При анализе показателей вариационной пульсометрии по Р. М. Баевскому у детей с умеренной задержкой НПР, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в отличие от детей с нормальным развитием, определялись более высокие показатели индекс напряжения (ИН) на протяжении всего раннего возраста, что свидетельствовало о напряжении регуляторных механизмов. У обследованных с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, в возрасте 2 лет регистрировалось напряжение вегетативной нервной системы (ВНС), на что указывала высокая активность ее симпатического отдела (АМо, р < 0,02) и центрального контура регуляции (ИН, р < 0,05) при координированных изменениях показателей Мо и ВР, а в 3 года – перенапряжение регуляторных механизмов, обусловленное высокой активностью симпатического отдела ВНС (АМо, р < 0,02) и центрального контура регуляции (ИН, р < 0,05) при дискоординированных изменениях показателей Мо, ВР. Перенапряжение регуляторных механизмов у детей с выраженной задержкой НПР, воспитывающихся в семье, связано с неблагоприятной адаптацией к условиям дошкольного образовательного учреждения. У воспитанников домов ребенка с выраженной задержкой НПР перенапряжение регуляторных механизмов регистрировалось в течение всего периода наблюдения и было обусловлено влиянием психоэмоциональной депривации.

Исследование вегетативной регуляции с помощью спектрального анализа ВРС показало, что дети с выраженной задержкой НПР, воспитывающиеся как в семье, так и в домах ребенка, характеризовались более низкой суммарной активностью нейрогуморальных (ТР, мс2, р < 0,001, р < 0,05) и гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм (VLF, мс2, р < 0,02, р < 0,05), что указывало на более низкие функциональные и энергетические возможности организма. По мнению А. Н. Флейшмана (1999), низкий уровень гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм свидетельствует о нарушении метаболических процессов и низких энергетических возможностях организма. Кроме того, низкая активность парасимпатического отдела ВНС и высокая – симпатического отдела у этих детей на 2-м и 3-м годах жизни указывала на замедление становления у них вагусной регуляции к 3 годам.

Воспитанники домов ребенка с выраженной задержкой НПР отличались от детей из семьи с таким же его уровнем более низкими адаптационными возможностями организма на протяжении всего раннего возраста (LF/НF, y. e., р < 0,05, р < 0,01), а при умеренной задержке – лишь на третьем году жизни (LF/НF, y. e., р < 0,05).


загрузка...