Восстановительная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы на основе новой медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы (20.12.2010)

Автор: Пожарицкий Михаил Дмитриевич

Структурная схема технологии включает в себя три каскада (рис. 9):

каскад возможных повреждений, отражающий риск неблагоприятных изменений в зрительном анализаторе после проведения рефракционной операции и включающий в себя острые клинические нарушения, отдаленные функциональные изменения, а также целостные негативные последствия для органа зрения. Данный каскад определяется широким комплексом клинических, функциональных и профессиональных показателей зрительной системы, причем дальнейшее совершенствование исследовательского процесса связано с оценкой все большего количества звеньев и отдаленных результатов;

каскад априорных мер, минимизирующих риск нарушения, который включает в себя тщательный медицинский отбор пациентов на операции, элементы прогнозирования устойчивости органа зрения к воздействию лазерного излучения, а также принципы динамического медицинского наблюдения и профессиональную экспертизу;

каскад профилактики, отражающий многоуровневую систему клинических, физиологических и организационных «препятствий» действию каскада повреждения и включающий в себя адекватную предоперационную подготовку пациентов с учетом выбора метода лазерной коррекции, эффективные методы восстановления зрения и (при необходимости) проведение специальных реабилитационных мероприятий.

Риск интра- и послеоперационных осложнений и нарушения зрительных функций после рефракционных эксимер-лазерных операций является многофакторным показателем, отражающим клинические, функциональные и профессиональные аспекты коррекции рефракционных нарушений зрительной системы. При этом за счет включения звеньев второго и третьего каскадов происходит снижение вероятности неблагоприятных последствий кераторефракционного фемтосекундного и эксимер-лазерного воздействия. Одним из ведущих показателей эффективности второго и третьего каскадов является динамика качества зрительной жизни пациента.

Очевидно, что чем больше подключено звеньев во втором и третьем каскадах, тем ниже вероятность развития и степень выраженности каждого из последовательно перечисленных звеньев первого каскада. Важной задачей является количественная оценка вклада каждого звена второго и третьего каскадов в сокращение вероятности развития клинических и функциональных осложнений после рефракционных эксимер-лазерных операций.

Разработанная нами новая медицинская технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции существенно дополняет комплекс мероприятий каскада профилактики осложнений и разработки эффективных и безопасных алгоритмов операции. На основании полученных в настоящей работе результатов можно сделать заключение о том, что практическое применение разработанных мер профилактики существенно уменьшает частоту и выраженность интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает высокие функциональные результаты. Это подтверждается данными аберрометрии, кератотопографии роговицы, эргономическими показателями зрительной системы и параметрами, характеризующими биомеханический «ответ» роговицы.

Клинические результаты использования фемтосекундного лазера и последующей эксимер-лазерной коррекции характеризуются более высокими показателями безопасности, эффективности, стабильности и предсказуемости. Продемонстрированные преимущества обеспечивают пациенту значительно лучший – по сравнению с ранее используемыми методами рефракционной хирургии – уровень зрительной реабилитации и качества жизни.

Анализ медико-технических характеристик современных фемтосекундных и эксимер-лазерных систем с позиций основных направлений клинического использования показал, что следует учитывать такие параметры, как возможность программной установки диаметра и толщины лоскута, высокая точность и предсказуемость параметров лоскута, однородность и одинаковая толщина на всей протяженности лоскута, минимальный уровень компрессии во время операции, стерильность и одноразовое использование лазерного интерфейса, контактирующего с глазом пациента, прямая визуализация и динамический контроль за процессом формирования лоскута, возможность аннулировать вмешательство на любой стадии формирования лоскута до проведения бокового разреза при наличии интраоперационных осложнений.

Результаты клинической оценки применения фемтосекундных лазерных систем показали, что формирование лоскута роговицы сопровождается минимальной частотой осложнений и обеспечивает статистически достоверное (p<0,05) улучшение клинических показателей стабильности (на 6,1%), безопасности (на 2,3%), предсказуемости (на 4,6%) и эффективности (на 4,3%) лазерной коррекции зрения по сравнению с методикой ЛАСИК с применением механического микрокератома. В сравнительном аспекте отмечено улучшение основных офтальмоэргономических показателей – повышение пространственно-контрастной чувствительности (на 7,8%), остроты мезопического зрения (на 0,07 отн. ед.), глэр-чувствительности (на 0,08 отн. ед), яркостно-частотных характеристик (на 11,1%), снижение времени темновой адаптации (на 1,2 сек.). Анализ данных аберрометрии показал, что проведение операции фемтоЛАСИК сопровождается статистически значимым уменьшением возрастания сферических послеоперационных аберраций высокого порядка, аберрации «Кома» (на 83%–90%, p<0,05 при зрачке 3,5 мм и 6,0 мм, соответственно), что обусловлено применением аберрометрического профиля эксимерлазерной абляции и использованием фемтолазера для создания лоскута.

Дана сравнительная оценка роговичных аберраций и аберраций волнового фронта для формирования эффективного алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции рефракционных нарушений. Сферо-цилиндрическая компонента аберрометрии волнового фронта учитывается при существенном различии с параметрами суммарных аберраций передней и задней поверхности роговицы, тогда как высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При незначительном отличии параметров аберраций волнового фронта и роговичных аберраций для расчета программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции возможно использование изолированных данных аберрометрии волнового фронта.

Основные преимущества метода фемтоЛАСИК с аберрометрическим профилем эксимер-лазерной абляции перед оперативным вмешательством фемтоЛАСИК с использованием стандартного алгоритма эксимерлазерной абляции заключаются в статистически достоверном повышении остроты мезопического зрения (до 0,62 ± 0,06), параметров пространственно-контрастной чувствительности и яркостно-частотных характеристик, а также меньшим уровнем возрастания аберраций высокого порядка. При аберрометрическом контроле в срок 1 месяц после вмешательства фемтоЛАСИК амплитуды полиномов Цернике были различны в группах персонализированной и стандартной эксимерлазерной абляции (p<0,05). Аберрации высшего порядка кома и трилистник и возросли после операции в обеих группах (p<0,01). Через 1 месяц после вмешательства суммарный уровень аберраций высокого порядка в первой группе составил 0,53 ± 0,17 мкм, и во второй группе 0,57 ± 0,17 мкм при изначальном среднем уровне аберраций высокого порядка 0,32 ± 0,17 мкм (р<0,001). Можно заметить, что пациенты с большими амплитудами аберраций высокого порядка до операции продемонстрировали статистически достоверное различие в увеличении аберраций в срок до 3 месяцев (р = 0,004). Пациенты с низким уровнем аберраций до операции (<0,3 мкм) не дали статистически значимого различия после операции в обеих группах в срок до 3 месяцев.

При сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции у пациентов с рефракционными нарушениями после перенесенной радиальной кератотомии происходит выраженное повышение остроты зрения вдаль (на 0,51–0,31 отн. ед. при p<0,001), статистически достоверное изменение рефракции в сторону эмметропизации с уменьшением (на 5,25–8,0 дптр. при p<0,05) диапазона абсолютных значений рефракции и существенное (на 16% при p<0,01) улучшение субъективного состояния органа зрения. Коррекция ятрогенных рефракционных нарушений на фоне рубцовых изменений роговицы и ее деформации особенно эффективна при использовании аберрометрического профиля абляции.

Предложен и научно обоснован комплекс мер профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений при сочетанном применении фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции с целью повышения эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности коррекции рефракционных нарушений.

С целью повышения эффективности и безопасности коррекции аномалий рефракции разработана и внедрена в клиническое использование новая медицинская технология, обеспечивающая ряд принципиальных преимуществ при формировании лоскута роговицы и использовании индивидуального аберрометрического алгоритма абляции роговичной стромы.

Практические рекомендации

Представленную в работе новую медицинскую технологию фемтоЛАСИК в сочетании с аберрометрическим алгоритмом эксимер-лазерной абляции можно рекомендовать как наиболее эффективную, безопасную и прогнозируемую методику реабилитации зрительных функций при аномалиях рефракции, в том числе после проведенной ранее радиальной кератотомии.

Для выработки эффективного алгоритма аберрометрической эксимер-лазерной коррекции при существенном отличии параметров исследования аберраций волнового фронта и роговичных аберраций из данных аберрометрии по волновому фронту может учитываться только сферо-цилиндрическая компонента, а высшие порядки аберраций регистрируются по данным исследования суммарных роговичных аберраций передней и задней поверхности роговой оболочки. При малом отличии параметров полных аберраций волнового фронта и роговичных аберраций целесообразно использовать данные аберрометра волнового фронта при расчете программы эксимер-лазерной персонализированной коррекции.

Для коррекции программы эксимер-лазерного воздействия с учетом максимально возможной глубины абляции и толщины остаточной стромы в случаях тонкой роговицы и высокого уровня аметропии, а также для оптимизации параметров оптической и переходной зоны рекомендовано проведение интраоперационного ОКТ-исследования. Данный метод также позволяет разработать дальнейшую тактику вмешательства при наличии интраоперационных осложнений, связанных с формированием лоскута (потеря вакуума, формирование неравномерного лоскута, вертикальный прорыв газа).

Потеря вакуумной фиксации при операции фемтоЛАСИК не сопровождается формированием неравномерного лоскута роговицы при наличии визуального интерактивного контроля над ходом операции и правильной стратегии хирурга. Для предотвращения формирования неравномерного лоскута рекомендовано проведение повторной одномоментной диссекции с использованием ранее заданных параметров глубины и диаметра лоскута.

При проведении операции фемтоЛАСИК у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, необходимо учитывать следующие положения:

следует использовать разработанные в рамках настоящего исследования технологии поднятия и репозиции лоскута роговой оболочки, толщина лоскута может составлять 130 мкм, при этом лоскут не должен быть тонким из-за опасности вертикального прорыва газа и известных трудностей с манипуляциями тонкого лоскута, тогда как более толстый лоскут и последующая эксимер-лазерная абляция может является фактором риска травматизации рубцовой ткани роговицы и способствовать формированию периферической кератэктазии и развитию прогрессивного гиперметропического сдвига;

проведение оперативного вмешательства целесообразно выполнять на фемтолазерной системе с максимальными функциональными возможностями для формирования лоскута роговицы и инвертного угла вертикального «реза» при возможности интерактивной визуализации и контроля процесса выкраивания лоскута.

Список печатных работ,

опубликованных по теме диссертации

Singal R., Pojaritski M., Coursaux R. Initial clinical experience with the new steritome S3 single use microkeratome // Materials of XXIV ESCRS Congress. – Paris, 2004. – P. 71.

Pojaritski M. Safety and efficacy of the Horizon Epikeratome System // Materials of XXVI ESCRS Congress. – London, 2006. – P. 82.

Pojaritski M. New cannular for manipulation of epithelial sheets during Epi-Lasik// Materials of XXVI ESCRS Congress. – London, 2006. – P. 86.

Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. и др. Цветовой спектральный анализ для объективной оценки васкуляризации фильтрационных подушек // Глаукома. – 2008. – № 2. – С. 31-34.

Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. и др. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозаминогликанов // Глаукома. – 2008. – № 3.– С. 25-28.

Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Загребальная Л.В. и др. Клинический опыт имплантации мультифокальной дифракционной интраокулярной линзы «AcrySof ReSTOR» при осложненных катарактах и сопутствующей глазной патологией // Офтальмохирургия. – 2008. – № 2. – С. 18-22.

Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Рогачева И.В. и др. Непосредственные результаты изменения биомеханических свойств склеры заднего отдела глаза с помощью склеропластики при лечении далеко зашедшей глаукомы // Материалы научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы», ч. 2. – Москва, 2008. – С. 107-110.

Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Сочетанное применение фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы как новая медицинская технология хирургической коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии // Офтальмология. – 2009. – Т.6. – № 4.– С. 4-9.

Пожарицкий М.Д. Восстановительная коррекция рефракционной системы глаза после перенесенной радиальной кератотомии // Вестник восстановительной медицины. – 2009. – № 6. – С. 66-68.

Пожарицкий М.Д., Филиппов А.Ю. Тактика хирурга при возникновении (вследствие потери вакуума) неравномерного лоскута роговицы при операции фемтоЛАСИК // Офтальмология.– 2010. – Т.7. – №1.– С. 4 -7.

Пожарицкий М.Д. Перспективы применения фемтосекундных лазеров в хирургической коррекции аномалий рефракции у военных специалистов // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т.331. – № 1. – С. 70.

Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Исследование толщины лоскута роговицы при фемтоЛАСИКе на основе применения оптической когерентной томографии // Материалы Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад». – Уфа, 2010. – С. 117-118.

Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Динамика субъективного показателя «качество зрительной жизни» при коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии с использованием фемтоЛАСИКа // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. – Москва, 2010. – С. 347-348.

Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. К вопросу о выборе метода коррекции зрения после ранее проведенной радиальной кератотомии // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмолога. – Москва, 2010. – С. 348.

Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д. Сравнительная оценка различных типов фоторефракционных операций при близорукости // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т.331. – № 3. – С. 42-45.


загрузка...