Операции «малых» доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников (20.09.2010)

Автор: Сергийко Сергей Владимирович

Больные с новообразованиями надпочечников с синдромом гиперфункции коры или мозгового слоя надпочечников;

Больные с новообразованиями надпочечников без клиники гормональной активности с наличием артериальной гипертензии и без нее;

Гипертонический анамнез не более 10 лет.

Критерии невключения в исследование:

Симптоматические артериальные гипертензии вненадпочечникового происхождения;

ИБС, ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт с людьми, сахарный диабет, пороки сердца, хронический алкоголизм и наркомания, сопутствующие острые и хронические заболевания в активной фазе с органной недостаточностью выше 1 степени;

Ультразвуковая эхонегативность сердца.

Исследование больных проводили согласно рекомендациям по профилактике, лечению и диагностике артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), второго пересмотра от 2004 года. Комплексное ультразвуковое исследование сердца осуществляли на аппарате "Siemens G-50". Всем пациентам проводили двухмерную эхокардиографию с помощью секторального датчика. Применяли основные эхокардиографические позиции согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии (ASE), Пенсильванской конвенции (Penn). При выборе методики руководствовались рекомендациями Н. Шиллера и М.А. Осипова (1993).

Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) до и после предоперационной подготовки для оценки ее эффективности проведен у 30 больных феохромоцитомой. Группу сравнения для исходных показателей СМАД больных феохромоцитомой составили 34 пациента с гипертонической болезнью II – III ст. Исследование проводили при помощи портативного регистратора ABPM 01 Meditech (Венгрия). Суточный профиль АД оценивали по следующим нормативам: достаточное снижение АД – «dipper» (10-20 %), недостаточное снижение АД – «non-dipper» (менее 10 %), парадоксальная ночная гипертония – «night-peaker» (менее 0), избыточное снижение – «over-dipper» (более 20 %).

Биоимпедансный мониторинг параметров гемодинамики. С 2007 по 2010г проведена оценка исходных параметров кровообращения у 60 пациентов с опухолями надпочечников по методике биоимпедансной реовазографии с применением монитора МАРГ 10-01 «Микролюкс» (сертификат соответствия № РОСС. RU. АЮ 45.В00211) (Астахов А.А., 1996). 17 (28,3%) пациентов были с феохромоцитомой, 9 (15,0%) пациентов с кортикостеромой, 4 (20,0%) – с альдостеромой и 30 (50,0%) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников без артериальной гипертензии. Разделение пациентов по группам произведено после морфологического подтверждения диагноза. Контрольную группу составили 15 здоровых людей.

Для оценки влияния предоперационной подготовки на кровообращение дополнительно изучена динамика показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой до и после достижения клинического эффекта медикаментозной подготовки. Измерения проводились в положении больного лежа после 5 минутной адаптации к горизонтальному положению. Проводилась регистрация параметров кровообращения в режиме каждого удара сердца. Фиксировались все последовательные данные за каждый кардиоинтервал в объеме 500 ударов и рассчитывались их средние значения. В этом режиме проводился расчет ударного объема (УО), сократительного индекса, фракции выброса (ФВ), систолического индекса (СИ), симпатического сосудистого тонуса (S), амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ), индекса общего периферичесого сопротивления (иОПСС), конечного диастолического индекса (КДИ), сатурации тканей кислородом. Импедансометрически фиксировалось систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС).

Статистические методы исследования. Математический и статистический анализ производили на персональном компьютере (IBM PC Pentium IV) с помощью программного комплекса SPSS-11 (Бююль А., Цёфель П., 2002) и пакета прикладных программ Mikrosoft Word, Exсel (версия 2007) и «Биостат». Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, средне-квадратичного отклонения. О достоверности различных показателей судили по критериям Стьюдента (t), при анализе качественных показателей – по точному критерию Фишера (использовался односторонний его вариант).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что структура новообразований надпочечников представлена в 50,4% опухолями без клинических проявлений гормональной активности. Новообразования с гиперфункцией коркового или мозгового слоев надпочечника составляли чуть меньше половины (49,6%) от всех новообразований этого органа. Среди гормонально-активных опухолей наибольшую часть составили феохромоцитомы (56.1%), меньше - кортикостеромы (27.7%) и альдостеромы (16,2%). Установлено, что частота распространенности новообразований надпочечников в Челябинской области составляет 4.14 случаев на 1000 тыс. населения в год. Среди них феохромоцитомы встречаются с частотой - 1.2 случая, кортикостеромы – 0.57, альдостеромы – 0.33 случаев на 1000 тыс. человек в год. Клинически «немые» гормонально-неактивные новообразования надпочечников встречаются с частотой 2.08 случаев в год на 1000 тыс. человек. Соотношение мужчин и женщин (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:2,3.

Появление компьютерной и магнитно-резонансной томографии в конце 90-х годов привело к резкому увеличению (более чем в 4 раза) количества выявляемых и оперированных пациентов с новообразованиями этих желез (рис. 4).

Рис. 4. Динамика структуры оперированных больных с новообразованиями надпочечников за анализируемый период времени

Уже в конце 90-х годов прошлого столетия и начале 2000-х годов количество случайно обнаруженных новообразований надпочечников (инциденталом) возросло более чем в 25 раз. Онкологическая настороженность, возрастающая с увеличением размеров опухоли, а также возможность скрытого (на уровне пре- или постгормонов) негативного влияния этих опухолей на гомеостаз, являются веским аргументом сторонников активной хирургической тактики. В то же время, возможности проведения такой гормональной диагностики в большинстве регионов России ограничены. С другой стороны, в последние годы появляется все больше публикаций о более «сдержанной» тактике в отношении случайно обнаруженных новообразований надпочечников. Сторонники этой точки зрения мотивируют ее высокой травматичностью и опасностью операционных и послеоперационных осложнений, а также невысоким онкологическим риском и отсутствием ожидаемого эффекта от адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией, расцениваемой до операции как проявление скрытой гормональной активности опухоли надпочечника. В этой связи перед клиницистом возникают вопросы:

Являются ли случайно обнаруженные опухоли потенциально опасными для здоровья пациента?

Как минимизировать риск и травматичность хирургического вмешательства у этих пациентов?

Как дифференцировать синдром артериальной гипертензии надпочечникового генеза от гипертонической болезни?

Ответам на эти вопросы способствовало изучение онкологических и клинических рисков гормонально-неактивных объемных образований надпочечников и разработка новых малотравматичных способов лечения.

Для обсуждения вопросов онкологической настороженности были изучены особенности морфологического строения гормонально-неактивных опухолей надпочечников у 150 больных. Размеры удаленных гормонально-неактивных новообразований надпочечников (ГНОН) колебались от 2 до 23 см в диаметре, средний размер составил 5,56±2,31см. Большинство клинически «немых» опухолей надпочечников представлено новообразованиями исходящими из коркового слоя надпочечника - 107 (71.3%). Среди них светлоклеточные адренокортикальные аденомы выявлены у 81 (54.0%), смешанного строения - 12 (8.0%), темноклеточные аденомы - 7(4.7%). Адренокортикальный рак надпочечника гистологически верифицирован у - 7 (4.7%) пациентов. Доброкачественные опухоли, исходящие из мозгового слоя, составили 4 (3%) случая. Среди них бессимптомные феохромоцитомы выявлены у 5 (3.3%), ганглионеврома – у 1(0.6%). Другие поражения надпочечников верифицированы у 29 (19.3%) пациентов. Среди них кисты (6.0%), псевдокисты (6.0%), гемангиомы (1.3%) и др.

Таким образом, злокачественные опухоли надпочечников имели место у 16 (10.7%) пациентов: первичные у 9 (6.0%), метастатические поражения надпочечников - у 7(4.7%) больных. Их следует относить к категории онкологического риска. Размеры злокачественных новообразований, как правило, превышали 6 см (средний размер 12,4±4,8см).

Динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев до 15 лет проведено нами за 27 пациентами с небольшими гормонально-неактивными опухолями надпочечников без признаков злокачественного роста. Более половины наблюдавшихся (17) составили пациенты пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, повышающей риск хирургического вмешательства. За время наблюдения в сроки от 6 до 36 месяцев у 12(7.3%%) пациентов выставлены показания к оперативному лечению из-за: увеличения размеров опухоли (8), изменения структуры опухоли (2), появления признаков гормональной активности (2). По нашим данным, рост опухоли надпочечника происходит в течение первых 2-3 лет наблюдения, признаки гиперфункции надпочечников проявляются, как правило, в течение первых 1.5-2 лет. Среди удаленных опухолей лишь у 1 пациентки верифицирована феохромоцитома надпочечника. Злокачественных опухолей не выявлено.

Хирургическая анатомия и моделирование «малых» доступов к надпочечникам.

С целью уменьшения травматичности вмешательств на надпочечниках нами разработаны новые малоинвазивные доступы к надпочечникам. Базовой моделью для адреналэктомии из «малых» доступов послужил комплект инструментов «мини-ассистент» (медицинской компании SAN г. Екатеринбург) предназначенный для хирургии желчно-каменной болезни.

Для оценки пространственных взаимоотношений в операционной ране проведены секционные исследования, которые показали, что большинство основных параметров прямого трансабдоминального и заднего внебрюшинного минидоступов к надпочечникам, согласно теории А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) далеки от идеальных. Так, глубина операционной раны для трансабдоминального минидоступа при всех типах телосложения превышала длину рабочей части инструментов (11см) предназначенных для холецистэктомии. Не достаточной была и длина ретракторов для создания стабильного операционного пространства, что суживало рану, уменьшало зону доступности, угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия. При этом обнаружение правого надпочечника не вызывало больших затруднений благодаря хорошим анатомическим ориентирам (нижняя полая вена и край печени) подпеченочного пространства. Наибольшие трудности возникали при выделении левой надпочечной железы через трансабдоминальный минидоступ из-за наличия большого количества анатомических препятствий (селезеночный изгиб толстой кишки, большой сальник, желудок, селезенка, поджелудочная железа), требовавших их мобилизации. Попытки манипулировать на надпочечной железе с удержанием ее окончатым зажимом для желчного пузыря приводили к фрагментации ткани надпочечника.

Отмеченные в процессе анатомических исследований недостатки заставили нас искать пути оптимизации хирургических вмешательств на надпочечниках из «малых» доступов. В этой связи возникла необходимость в модернизации хирургических инструментов и оперативной техники. Первоначально требовалось создать более глубокое стабильное операционное пространство с хорошей зоной доступности. Для этого в базовый комплект «мини-ассистент» было дополнительно введено 2 удлиненных (13см и 15см) зеркала-ретрактора. Для облегчения манипуляций на надпочечной железе был разработан зажим–фиксатор позволяющий удерживать и перемещать надпочечник в ране не повреждая его капсулу. Конструктивной особенностью зажима-фиксатора ткани надпочечника являлось оптимально подобранное сочетание жесткости, геометрии и размеров рабочей поверхности инструмента. Внесенные конструктивные изменения позволили мягко и надежно удерживать, перемещать надпочечную железу во время операции не раздавливая ее. Для обеспечения безопасной манипуляции на сосудах надпочечника были внесены конструктивные изменения и в зажим-диссектор. Дополнительно подверглись конструктивным изменениям и другие специальные инструменты из комплекта « мини-ассистент» для операций на почках и мочеточниках. Таким образом, был создан новый комплект инструментов «мини-ассистент» для хирургических вмешательств на надпочечниках и забрюшинном пространстве. Все инструменты совместно разработаны и изготовлены медицинской компанией «SAN» г. Екатеринбург (патенты №37308 и 37309).

На основании выявленных особенностей и топографо-анатомической взаимосвязи надпочечников с типом телосложения пациента возникла необходимость в создании несложного теста для прогнозирования глубины операционной раны. С этой целью нами разработана математическая модель, которая позволяет довольно просто прогнозировать глубину раны в зависимости от индивидуальных особенностей телосложения пациентов. Для создания оптимальной математической модели был использован метод стандартной многомерной линейной регрессии, который позволяет, путем анализа степени взаимосвязи между всеми компонентами модели, выбрать из них наиболее сильно влияющие на конечный результат.

В общем виде уравнение стандартной линейной регрессии выглядит следующим образом:

Y = Yo + ( Вi Xi, где

Y – зависимая переменная (в нашем случае (Н) – прогнозируемая глубина раны),

Yo – постоянная величина, константа (Н0),

Вi – коэффициенты регрессии (постоянные величины, которые определяют в ходе статистического анализа),

Xi – независимые переменные (анатомо-топографические параметры тела: вес, рост, длина окружности грудной клетки, межреберный угол и др.).

В исследуемой группе пациентов, оперированных с использованием малоинвазивных трансабдоминальных методик, антропометрические исследования проведены у 29 пациентов. Каждому из пациентов был присвоен свой условный номер и для каждого из них приведены соответствующие данные глубины раны Н (зависимая переменная) и значения независимых переменных:

Х1 – вес тела пациента (кг);

Х2 – рост (см);

Х3 – окружность грудной клетки (см);

Х4 – вертикальная диагональ (расстояние от мечевидного отростка до пупка (см);


загрузка...