КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ (20.06.2011)

Автор: Хоженко Елена Владимировна

При наличии клинически значимой сопутствующей или коморбидной патологии применялись дополнительные методы обследования, включающие МРТ заинтересованных отделов нервной системы, рентгенографию, осмотры профильными специалистами.

Экспериментальные исследования проводились на базе Института общей патологии и патологической физиологии РАМН. В качестве экспериментальной модели хронического нейрогенного болевого синдрома нами использовалась хроническая компрессия инфраорбитального нерва у крыс. В качестве экспериментального аналога ПТСР использовали модель «стресс-рестресс» (Liberzon et al., 1997). Для изучения воздействия болевого стресса на развитие нейрогенного болевого синдрома использовали съемный зажим, разработанный в НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН.

Биомикроскопическое изучение микрогемоциркуляции проводилось на установке для прижизненных исследований, смонтированной на базе микроскопа Docuval (Carl Zeiss, Jena, Германия). Изучалась микрогемоциркуляция в брыжейке крыс.

Определение массы стресс-чувствительных органов (тимуса, надпочечников, селезенки) проводилось у каждого опытного животного. Для проведения сравнения органов у разных животных рассчитывали массу каждого органа на 100 г массы животного.

Для достижения поставленной цели и решения всего комплекса задач в работе используется: исторический (литературно-аналитический), социологический, экспертный, монографический, графический методы исследования.

Статистическая обработка первичных материалов и графическое оформление результатов исследования проводится на ПЭВМ типа IBM с использованием пакета стандартных программ «Microsoft Word, Microsoft Excel for Windows – 98».

3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты экспериментальных исследований по изучению влияния острого стресса на крыс с моделью нейрогенного болевого синдрома.

3.1.1 Влияние стрессорного воздействия на поведенческие проявления нейрогенной боли у крыс с компрессией инфраорбитального нерва.

У животных с компрессией инфраорбитального нерва, подвергшихся стрессорному воздействию, поведенческие проявления нейрогенного болевого синдрома были заметно более выражены по сравнению с группой оперированных животных, не подвергшихся стрессовому воздействию. Это выражалось в проявлениях как спонтанного болевого поведения, так и гиперчувствительности на механические раздражители, то есть проявлений механической аллодинии и гипералгезии (р < 0,01), а также снижении прироста веса в динамике ( р < 0,05). В группе крыс с компрессией инфраорбитального нерва, подвергшихся стрессовому воздействию, у 16 ± 7% животных не было поведенческих признаков нейрогенной боли. С целью выявления воздействия психического и физического (болевого) стрессора на развитие болевого синдрома эти животные были поделены на 2 идентичные группы. Через 45 дней после операции компрессии инфраорбитального нерва одну группу животных подвергали иммобилизационному стрессу. К 30 дню после иммобилизации у 67 ± 11% крыс этой группы отмечали признаки болевого поведения, выражающиеся в появлении спонтанной боли, расчесов, гипералгезии и аллодинии.

Другая группа экспериментальных животных с неразвившимся нейрогенным болевым синдромом подвергалась болевому механическому стрессу через 45 дней после операции моделирования. Через 18 дней после манипуляции у 78 ± 12% животных развились признаки нейрогенного болевого синдрома.

Таким образом, иммобилизационный и болевой стресс приводил к формированию нейрогенного болевого синдрома. Причем более выраженные признаки болевого поведения выявлены у группы животных, подвергшихся болевому воздействию. Полученные результаты могут быть объяснены значительным снижением количества бензодиазепиновых рецепторов и рецепторов ГАМК в мозге после острого стресса и, следовательно, ослаблением тормозных эффектов (М.Д. Корда и соавт., 1986). Болевой стресс, кроме того, может приводить к угнетению антиноцицептивной системы и способствовать формированию центральной сенситизации (Г.Н. Крыжановский, 1980; Coderre et al., 1993).

3.1.2. Особенности нарушения микроциркуляции и изменения массы стресс-чувствительных органов у крыс с нейрогенным болевым синдромом, подвергшихся стрессорному воздействию.

Изучение состояния микроциркуляции и массы стресс-чувствительных органов проводилось через 8 недель после операции моделирования нейрогенной боли. У животных с моделью нейрогенной боли, подвергшихся стрессорному воздействию, наблюдалось изменение терминального кровотока: замедление кровотока в венулах, агрегация эритроцитов в капиллярах и венулах, плазматизация, стазирование, адгезия лейкоцитов к стенкам венул, экстравазация эритроцитов из венул. Наблюдалось также статистически достоверное повышение венулярной проницаемости для частиц коллоидного угля по сравнению с аналогичными показателями оперированных животных, не подвергшихся стресоорному воздействию, как по распространенности, так и по интенсивности, увеличение дегрануляции тучных клеток (р < 0,01).

При исследовании массы стресс-чувствительных органов у крыс с моделью нейрогенной боли, подвергшихся стрессорному воздействию, была обнаружена более выраженная инволюция тимуса, селезенки и гипертрофия надпочечников по сравнению с аналогичными показателями группы оперированных животных без стрессорного воздействия (р < 0,01).

Наблюдалась четкая корреляционная связь между степенью выраженности болевого поведения (гиперчувствительности к механическим раздражителям), нарушением микроциркуляции и изменением массы стресс-чувствительных органов.

Таким образом, стрессорное воздействие заметно усиливало развитие нейрогенного болевого синдрома у крыс с компрессией инфраорбитального нерва, что подтверждается как поведенческими реакциями, так и результатами исследования системы микроциркуляции и массы стресс-чувствительных органов.

3.2. Результаты обследования лиц, участвующих в чрезвычайных ситуациях, в различные периоды воздействия стрессорных факторов.

3.2.1. Изменения вегетативной и нейрогуморальной регуляции в зависимости от сроков и характера воздействующих факторов.

С целью объективизации развивающихся на разных этапах ЧС нервно-психических изменений у обследуемого контингента проводилось изучение вегетативной реактивности с помощью глазо-сердечного рефлекса и ортостатической пробы, оценивались изменения ЭКГ.

По данным проб на вегетативную регуляцию у лиц, находящихся в течение достаточно длительного времени в условиях ЧС, выявляется различная направленность в характере реакции, которая отражает клиническую динамику развития психических нарушений. Так, в начальном периоде ЧС (первые 10 дней - 2 недели) у большинства обследованных (59,4+5,9%) выявлялась нормотоническая реакция. У 31,9+4,3%, она характеризовалась симпатикотонической направленностью, из которых у 17,4+4,5% реакция оставалась без изменений, а у 14,5+4,1% при раздражении отмечалось учащение сердечных сокращений. Ваготоническая реакция выявлялась лишь у 8,7+3.4% лиц, находящихся под наблюдением.

По мере увеличения длительности пребывания в условиях ЧС и формирования устойчивых состояний, характеризующихся астеническими и депрессивными проявлениями, у большинства лиц устанавливалась парасимпатическая направленность вегетативной реактивности.

Об этом свидетельствует выявление на этапе «астенической напряженности», через 2 месяца пребывания в условиях ЧС, нормальной реакции у 58,2+6,6% обследованных лиц, симпатико-тонической реакции (без изменения ЧСС) - у 20,5+5,3%, тогда как ваготоническая реакция обнаруживается уже у 21,8+5,5%.

На этапе «депрессивных расстройств», через 5 месяцев пребывания в условиях ЧС, происходит достоверное снижение числа лиц с нормотоническим типом реакции (42,4+6,4%), при одновременном росте числа тех, у кого реакция характеризуется ваготонической направленностью (27,1? 5,7%) и тенденцией к увеличению симпатико-тонической 30,5+5,9%.

Таким образом, по мере углубления психических расстройств у большего числа находящихся в ЧС устанавливается парасимпатический тип вегетативной реактивности. В то же время у лиц, входящих в группу сравнения, нормальная реакция отмечалась у 75,0? 8,8%, симпатико-тоническая - у 16,6?7,5% и ваготоническая - у 8,4?5,6%.

Анализ полученных данных, проведенный с учетом преимущественного воздействия различных по своей природе факторов, показал, что на этапе «астенической напряженности» симпатико-тоническая реакция является наиболее характерной для пострадавших с преимущественным воздействием психологических и физических факторов. У специалистов с комбинированным воздействием такая направленность реакции выявляется чаще на этапе «депрессивных расстройств».

Mетод ЭКГ был использован как для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, так и уровня функциональной активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Анализировались показатели длительности интервалов R-R, Р-Q, Q–Т, величина зубца Р и частота сердечных сокращений (ЧCC), позволяющие судить о преобладающем влиянии на сердечно-сосудистую деятельность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

На первом месяце пребывания в ЧС у обследованного контингента ЭКГ практически не отличается от таковой у лиц контрольной группы. Отмечалась незначительная тенденция к урежению пульса, укорочению интервалов R – R, Q – Т, снижению зубца Р. Однако на третьем месяце (этап «астенической напряженности») на ЭКГ появляется достоверное увеличением частоты пульса, амплитуды зубца Р, укорочение интервалов Р - Q и Q- Т (р < 0,05). Указанные изменения ЭКГ свидетельствуют о преобладающем влиянии на сердечную деятельность в этом периоде симпатической нервной системы. Иные данные выявляются на этапе собственно «депрессивных расстройств» (на 5-6 месяце). Изменения ЭКГ в этот период проявляются в достоверном снижении частоты пульса, удлинении интервалов R-R, Q-Т, увеличении продолжительности комплекса QRS (р < 0,05). Указанные сдвиги позволяют говорить о повышенной тонической активности парасимпатической системы или снижении функциональных возможностей симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

Проводилось сравнительное изучение изменений ЭКГ в зависимости от времени пребывания в ЧС и преимущественного влияния психологических, физических факторов и их комбинации.

По результатам обследования показатели функций сердца не выходят за пределы физиологической нормы и не носят патологического характера. В то же время у лиц с преимущественным влиянием физических факторов электрокардиограмма уже на первом месяце отличаются от электрокардиограммы тех, кто подвергался воздействию преимущественно психологических факторов. Различия на этом этапе выявляются в сравнительно большей частоте сердечных сокращений (ЧСС), в нерезком расширении зубца Р при одновременном снижении его амплитуды, в пропорциональном уменьшении интервалов Q -Т и Т - Р. Указанные сдвиги расценивались как проявление преобладающего влияния симпатической нервной системы на сердечную деятельность лиц, подвергшихся воздействию преимущественно физических факторов.

По мере увеличения длительности пребывания в сложных условиях жизнедеятельности эти различия, по сравнению с первым месяцем, становились более выраженными, особенно на этапе «депрессивных расстройств». На ЭКГ выявлялись изменения, свидетельствующие о замедлении проводимости, изменении реполяризации, амплитуды и формы важных элементов ЭКГ, выраженность которых коррелировала с выраженностью нервно-психических нарушений. У лиц, подвергшихся влиянию преимущественно физических факторов, изменения сердечной деятельности носили более выраженный характер, чем у лиц, которые подвергались преимущественному воздействию психологических факторов и отражали парасимпатическую направленность влияния на сердечную деятельность.

Для оценки нейрогуморальной регуляции определялась динамика показателей экскреции катехоламинов и их предшественников, а также уровня кортизола в крови у лиц, находящихся в условиях ЧС.

Исследование экскреции катехоламинов и уровня кортизола в крови проводили у лиц, работающих в сложных условиях жизнедеятельности в динамике, в зависимости от этапов формирования психических расстройств. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика экскреции катехоламинов и их предшественников (н/моль/сут.), уровня кортизола в крови (нмоль/л) у лиц опасных профессий

Как видно из приведенной таблицы, у лиц, находящихся в состоянии готовности к выезду в зону чрезвычайной ситуации, отмечается увеличение содержания в моче катехоламинов (КА) и их предшественников, а также уровня кортизола в крови. Уровень экскреции адреналина и ДОФА у них был достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Выявленные у обследованного контингента перед началом работы в ЧС изменения в экскреции катехоламинов и уровня кортизола в крови могут свидетельствовать об активации симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой системы.

Как показывают полученные данные, до начала работы у испытуемых уровень экскреции дофамина (ДА) с мочой, по сравнению с контрольной группой, существенно не изменялся, тогда как выделение ДОФА достоверно увеличивалось. Учитывая, что ДОФА и ДА отражают резервные возможности симпато-адреналовой системы, повышение уровня ДОФА может указывать на высокие резервные возможности системы в этот период, что вероятно связано с активацией биосинтеза этого соединения. Увеличение концентрации ДОФА в моче перед выездом в ЧС можно рассматривать как свидетельство того, что находящиеся под наблюдением лица находятся в этот период в состоянии определенного эмоционального напряжения.

На 10 день пребывания в ЧС у данного контингента выявляется достоверное повышение, по сравнению с контрольной группой, содержание адреналина (р < 0,05) при относительно нормальных значениях экскреции норадреналина, содержание которого в моче было ниже, чем до выезда в зону ЧС. По данным литературы, увеличение секреции адреналина часто наблюдается в ситуациях характеризующихся новизной или сопровождающихся значительными изменениями в привычной жизнедеятельности (Громова Е.А. и др.,1973; Кассиль Г.Н.,1976; Шафран Л.М., Нейжмакова Н.А.,1979; Васильев В.Н., Чугунов B.C.,I985).

Последующие изменения экскреции катехоламинов и их предшественников на этапах «астенической напряженности» и «депрессивных расстройств» указывают на прогрессирующее снижение функциональной активности симпатоадреналовой системы, которое коррелирует с углублением нервно-психических нарушений. Особенностью этапа «астенической напряженности» явился сохраняющийся относительно повышенный уровень адреналина со снижением остальных показателей. Такой характер изменений отражает, вероятно, компенсаторные реакции организма в ответ на воздействие комплекса средовых факторов.

Дальнейшее снижение содержания катехоламинов и их предшественников, отмечаемое на этапе «депрессивных расстройств», включая и адреналин, может быть интерпретировано как следствие истощения адаптационных ресурсов симпатоадреналовой системы, сопровождающееся развитием депрессивных нарушений. Клинически очерченные признаки депрессивных состояний коррелировали с достоверно низким уровнем экскреции катехоламинов.


загрузка...