Формирование хронического лёгочного сердца и возможности медикаментозной коррекции процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца (20.04.2009)

Автор: Сивцева Анна Иннокентьевна

Таблица 6.

Изменения некоторых ЭхоКГ-показателей у больных ХЛС в зависимости от наличия или отсутствия полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) и парадоксального диастолического движения МЖП

Показатели Полная БПНПГ Парадоксальное движение МЖП

Имеется

n=14 Отсутствует

Р1-2 Имеется

n=16 Отсутствует

СрДЛА,ммHg 32,3±1,2 25,6±1,3 <0,01 27,5±1,5 23,9±1,4 –

КДР пж, мм 36,8±1,3 28,5±1,2 <0,001 32,6±1,3 27,3±1,4 <0,05

ТПСпж, мм 5,9±0,2 5,0±0,3 <0,05 6,0±0,3 4,8±0,2 <0,01

КДОлж, мл 135,2±2,0 126±2,3 <0,05 138±2,3 118±2,1 <0,001

КСОлж, мл 86±2,1 64,3±2,2 <0,001 76±2,3 48±2,6 <0,001

УО, мл. 52,3±1,4 62,2±1,3 <0,001 62,3±2,0 64,2±1,8 –

ФВ, % 38,5±2,5 50,6±2,4 <0,01 44,9±2,6 53,2±3,0 <0,05

МО, л 4,45±0,3 5,06±0,5 – 5,08±0,8 4,86±0,9 –

ЛП, мм 36,1±1,6 27,2±1,4 <0,001 34,2±1,5 25,2±1,6 <0,001

MV DT, мс 152±6,2 172±5,2 <0,05 160±6,3 182±6,2 <0,05

MV IVRT, мс 70,3±3,5 92±2,6 <0,001 72,5±3,4 96,2±3,0 <0,001

MVPeakE,м/с 0,83±0,02 0,73±0,02 <0,01 0,78+0,02 0,69±0,02 <0,01

MVPeakA,м/с 0,34±0,02 0,38±0,01 – 0,35±0,02 0,45±0,01 <0,05

MV E/A 2,42±0,03 1,92±0,02 <0,001 2,38±0,03 1,72±0,02 <0,001

Анализ полученных результатов позволил сделать предположение о наличии двух основных причин формирования у больных ХЛС диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (табл. 6):

1) Нарушение межжелудочкового взаимодействия, которое заключается в изменении тесной анатомической и функциональной связи между ПЖ и ЛЖ и формировании выраженного асинхронизма сокращения и расслабления этих отделов сердца, что было особенно заметно при сочетании выраженной ГПЖ, дилатации ПЖ и полной БПНПГ [Бокерия Л.А. с соавт, 2001; Widmsky J. et al., 1988]. В этих случаях выявлялись (табл. 6) достоверно более высокие значения Реаk Е, отношения Е/А, диастолических размеров ЛЖ и ЛП и уровня давления в ЛА (р <0,05–0,001). Кроме того, была обнаружена достоверная прямая корреляция между отношением Е/Алж и КДРпж (r = 0,63; р <0,01), а также между отношением Е/Алж и толщиной передней стенки ПЖ (r = 0,52; р <0,05), что подтверждало зависимость рестриктивных нарушений диастолического наполнения ЛЖ от выраженности признаков ГПЖ и дилатации полости ПЖ.

2) Парадоксальное диастолическое движение МЖП в сторону ЛЖ, которое вызвано снижением податливости (растяжимости) гипертрофированного и дилатированного ПЖ, что затрудняет его диастолическое заполнение кровью [Aoyagi T. et al., 1989; Kohama A. et al., 1990]. В этих условиях объем ПЖ в диастолу, по крайней мере, частично, нарастает именно за счет парадоксального движения МЖП в сторону ЛЖ, что, в свою очередь, способствует формированию ограничительного (рестриктивного) нарушения диастолического заполнения ЛЖ [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007; Jardin F., 1994]. В нашем исследовании парадоксальное диастолическое движение МЖП было обнаружено у 16 больных ХЛС 2-й и 3-й групп (20,2%), у которых признаки диастолической дисфункции ЛЖ по рестриктивному типу (увеличение Реаk Е, отношения Е/А, уменьшение Реаk А и продолжительности MV IVRT и MV DТ) оказалось существенно более выраженными, чем у пациентов с отсутствием данного феномена (табл. 6). Более значительные изменения претерпевали также такие показатели как размер ЛП, ИКДОлж, ИКСОлж и ФВлж.

Таким образом, вовлечение в процесс ремоделирования сердца ЛЖ становится дополнительным фактором, ухудшающим течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС.

Информативность клинических и электрокардио-графических признаков хронического легочного сердца у больных ХОБЛ

Особенности клинической и электрокардиографической картины ХЛС на различных этапах ремоделирования ПЖ и ЛЖ представляют особый интерес, поскольку своевременное обнаружение и правильная трактовка даже минимальных клинических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, является основанием для более активных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на раннее выявление и адекватную коррекцию структурных и функциональных нарушений со стороны сердца.

Целью настоящей части исследования явилась оценка информативности различных, в том числе и неспецифичных, клинических и электрокардиографических проявлений заболевания, ассоциируемых с наличием у больных ХОБЛ хронического легочного сердца.

Данная часть исследования была проведена на контингенте 229 больных ХОБЛ 1-1У стадии, из которых у 124 пациентов были выявлены ЭхоКГ-признаки ХЛС (см. выше). При этом результаты эхокардиографической верификации легочного сердца у больных ХОБЛ сопоставлялись с данными, полученными при клиническом исследовании, определении показателей ФВД, регистрации ЭКГ в 12 отведениях и оценки результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца.

В таблице 7 представлены результаты анализа чувствительности (Ч), специфичности (Сп) и положительной предсказательной ценности (ППЦ) клинико-электрокардиографических критериев диагностики компенсированного ХЛС. Как видно из таблицы, наиболее высокой специфичностью (более 95%) и положительной предсказательной ценностью (?85%) в выявлении компенсированного легочного сердца отличались: 1) признаки выраженного бронхообструктивного синдрома (приступы малопродуктивного кашля, одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, рентгенологические признаки выраженной эмфиземы легких, значительное снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ); 2) прямые «кардиальные» признаки нарушений структуры и функции ПЖ (разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, расширение абсолютной тупости сердца, наличие шума трикуспидальной регургитации); 3) ЭКГ-признаки ГПЖ (отклонение ЭОС вправо, QR-тип или S-тип ГПЖ, наличие полной БПНПГ, ФП, Rv1 >7 мм) и др.

В то же время, несмотря на высокую специфичность и положительную предсказательную ценность, достигавшую в отдельных случаях 100%, большинство из этих показателей отличались существенно более низкой (от 9,8% до 40,8%) чувствительностью (редкой встречаемостью), что снижало возможность их использования для индивидуальной диагностики компенсированного ХЛС. Исключение составили 3 неспецифических проявления ХОБЛ и ХЛС: 1) рентгенологические признаки выраженной ЭЛ (чувствительность – 98,6%), 2) ОФВ1 <60% от должных величин (чувствительность – 59,1%) и 3) наличие разлитого сердечного толчка (чувствительность – 53,5%). Кроме того, высокой чувствительностью отличались такие неспецифические признаки, как возраст больных старше 50 лет (чувствительность – 88,7%) и длительность ХОБЛ более 8 лет (чувствительность – 71,8%), причем их специфичность и положительная предсказательная ценность превышала 80% и 73%. Высокой чувствительностью (60-62%) обладали также ЭКГ-картографические показатели: средняя продолжительность активации ПЖ (tпж >30 мс) и отношение (+AQRSпж/+AQRSлж >0,32), хотя их предсказательная ценность не превышала 72%.

Таблица 7.

Чувствительность (Ч), специфичность (Сп) и положительная предсказательная ценность (ППЦ) некоторых критериев диагностики компенсированного ХЛС

Критерии диагности Диагностика компенсированного ХЛС

Ч, % Сп,% ППЦ, %*

Возраст >50 лет 88,7 80,0 81,6

Длительность ХОБЛ >8 лет 71,8 74,3 73,6

Снижение ОФВ1 <60% от должного 59,1 96,2 93,9

ОФВ1/ФЖЕЛ <70% от должного 40,8 95,2 89,5

Одышка в покое 39,4 97,2 93,4


загрузка...