Формирование хронического лёгочного сердца и возможности медикаментозной коррекции процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца (20.04.2009)

Автор: Сивцева Анна Иннокентьевна

4-я группа 26 9 (34,6%) 14 (53,8%) 17 (65,4%)

Примечание: Заштрихованы наиболее низкие значения показателей

У пациентов контрольной группы с ХОБЛ III-IV стадии и исходно декомпенсированным ХЛС уже через 1 год от начала исследования наблюдается еще более выраженное, чем у пациентов с ХОБЛ I-II стадии, усугубление признаков диастолической дисфункции ПЖ преимущественно по рестриктивному типу, а также значительное и достоверное увеличение размеров ПП и ПЖ. К концу 2-го года эти изменения существенно возрастают и сопровождаются дальнейшим снижением продолжительности изгнания (RVET), ?S% и ростом СрДЛА, что соответствует постепенному увеличению функционального класса ХСН у этих больных.

В обеих подгруппах больных за время наблюдения возрастают признаки диастолической дисфункции ЛЖ, размеры ЛЖ и ЛП, увеличивается систолический МС, ММЛЖ, а у пациентов с исходной правожелудочковой декомпенсацией выявляются признаки умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ в виде достоверного (р <0,05) снижения ?S% и фракции выброса ЛЖ (ФВ).

Таким образом, отсутствие систематического и адекватного лечения больных ХОБЛ и ХЛС контрольной группы в большинстве случаев сопровождается неуклонным прогрессированием не только бронхообструктивного синдрома и ДН, но и процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и усугублением (или появлением) признаков сердечной недостаточности.

Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС селективными ?2-адреномиметиками короткого действия

Данная часть исследования проведена на 42 больных ХОБЛ и ХЛС 1-й основной группы, длительно (на протяжении не менее 2-х лет) получавших систематическое лечение ?2-адреномиметиками короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек), нередко в сочетании с М-холинолитиками (атровент) и производными метилксантинов (тэопек и др.).

Было показано, что у большинства больных с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадии) и компенсированным ХЛС на протяжении 1-го года лечения наблюдалось значительное и достоверное уменьшение основных клинических проявлений заболевания и увеличение толерантности к физической нагрузке. Уже через 6 месяцев от начала лечения суммарный индекс основных клинических симптомов достоверно уменьшился (р <0,05) на 29,4%, а толерантность к физической нагрузке возросла на 16,2%. При этом наблюдалось увеличение показателя ОФВ1 (р <0,05), который на 18,9% превышал исходный уровень (р <0,01). Отмечалась также недостоверная тенденция к уменьшению числа обострений ХОБЛ (р >0,05).

У пациентов с декомпенсированным ХЛС и тяжелым течением ХОБЛ (III-IV стадии) положительный клинический эффект систематической терапии бронхолитиками короткого действия был существенно менее выраженным и относительно кратковременным. Так, суммарный индекс клинических симптомов ХОБЛ к 6-му месяцу лечения снизился на 17,1%, частота обострений заболевания – на 18,9%, а толерантность к физической нагрузке увеличилась всего на 7,8%, причем динамика этих показателей была статистически незначимой (р >0,05), хотя ОФВ1 через 6 месяцев лечения превышал исходные значения на 20,3% (р <0,05).

Эти данные в целом свидетельствовали о достаточно высокой эффективности систематического применения ингаляционных бронхолитиков у тех больных ХОБЛ и ХЛС, у которых сохранялся частично обратимый компонент бронхиальной обструкции, преимущественно у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем, у которых исходный прирост ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом достигал в среднем 11,2%.

В то же время обращал на себя внимание факт, что на протяжении 2-го года лечения бронхолитиками короткого действия дальнейшее улучшение клинических и вентиляционных показателей у больных 1-й группы приостанавливалось. К концу 2-го года лечения, независимо от исходной тяжести течения ХОБЛ, наблюдалась отчетливая тенденция к ухудшению клинической картины заболевания, уменьшению толерантности к физической нагрузке и средних значений ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, СОС25-75 и ПОСвыд, которые приближались к исходному уровню.

К концу 2-го года наблюдения большинство больных, продолжавших принимать ингаляционные ?2-адреномиметики и М-холинолитики, увеличили дозу препаратов в среднем на 42%. Заметно снижался прирост ОФВ1 во время проведения повторных бронходилатационных тестов с сальбутамолом: с 11,2% до 5,6% у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и с 6,9% до 3,1% у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. Это свидетельствовало о все большем преобладании необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижении чувствительности ?2-адренорецепторов бронхов (феномен десенситизации).

Кроме того, нами не было выявлено сколько-нибудь существенного влияния длительного систематического приема бронхолитиков на клинические проявления ХСН, а также на показатели смертности больных ХОБЛ, которые мало отличались от аналогичных показателей группы контроля. Более чем у 1/4 больных ХОБЛ I-II стадии и у 70% больных с тяжелым течением ХОБЛ и ХЛС наблюдалось увеличение или появление признаков правожелудочковой ХСН, обусловленной декомпенсацией легочного сердца (см. табл. 8). 2-х годичная смертность больных ХОБЛ III-IV стадии (40%) и частота достижения 1-й и 2-й комбинированных конечных точек (65,0% и 70,0%) не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы (табл. 9).

Эти данные подтверждались отрицательной динамикой основных ЭхоКГ-показателей, отражавших продолжающийся процесс ремоделирования правых отделов сердца (см. табл. 10), снижения диастолической, а у тяжелых больных – и систолической функции ПЖ. Наблюдалась достоверная тенденция к росту СрДЛА, увеличению размеров ПЖ и ПП, и прогрессированию диастолической дисфункции I или II типа. Значительные изменения были обнаружены также при анализе динамики ЭхоКГ-показателей, характеризующих функцию ЛЖ (см. табл. 11). Достоверно увеличивалась ММЛЖ (р <0,01), систолический и диастолический размеры ЛЖ, нарастали признаки диастолической дисфункции преимущественно 11 типа (р <0,05). Продолжали возрастать средние значения систолического МС, а у больных с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) на 9,4% уменьшалась ФВлж (р <0,05).

Важно отметить, что динамика эхокардиографических признаков нарушения функции ПЖ и ЛЖ у больных 1-й основной группы практически не отличалась от таковой, выявленной у пациентов контрольной группы.

Таким образом, систематический прием короткодействующих ?2-адреномиметиков не сопровождался уменьшением смертности больных, количества обострений заболевания, числа госпитализаций, связанных с тяжелыми обострениями ХОБЛ или ухудшением признаков ХСН. Лечение бронхолитиками отнюдь не приводит к уменьшению процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца не только у пациентов с тяжелым течением заболевания, но и у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем. Впрочем, это не исключало некоторого улучшения качества жизни больных ХОБЛ и уменьшения клинических и спирографических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, особенно у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, которое наблюдалось на протяжении, по крайней мере, первых 6-12 месяцев лечения.

Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС

фенспиридом (эреспалом) в сочетании с селективным

?2-адреномиметиком пролонгированного действия

салметеролом (серевентом)

Эффективность длительного систематического лечения больных ХОБЛ фенспиридом (эреспалом) в сочетании с селективным ?2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом (серевентом) изучалась нами у 47 больных ХОБЛ и ХЛС 2-й основной группы. Было показано, что под влиянием комбинированной терапии у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС в течение 1-го года лечения наблюдается более быстрое и значительное, чем у пациентов 1-й группы, уменьшение суммарного индекса клинических симптомов заболевания на 49,0%, увеличение толерантности больных к физической нагрузке на 17,1% и уменьшение числа обострений ХОБЛ на 39,4% (р <0,01).

В отличие от пациентов 1-й основной группы, положительный клинический эффект комбинированной терапии сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения и к концу 2-го года лечения сопровождался снижением частоты достижения больными 1-й комбинированной конечной точки (13%), что было в 1,8 раза меньше, чем аналогичный показатель у пациентов 1-й группы (р >0,05).

Максимальное увеличение ОФВ1 и других показателей ФВД у больных ХОБЛ I-II стадии наблюдалось через 12 месяцев от начала комбинированной терапии, причем положительный эффект, хотя и менее выраженный, сохранялся до конца 2-летнего периода наблюдения. Важно отметить, что, в отличие от пациентов 1-й основной группы, прирост ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом полностью сохранялся и через 2 года лечения. Эти данные свидетельствовали о существенно более высоком и стабильном положительном эффекте комбинированного лечения фенспиридом и салметеролом у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, обусловленном противовоспалительным действием этих препаратов, а также с возможным восстановлением чувствительности ?2-адренорецепторов бронхов.

Менее значимые результаты были получены у больных 2-й группы с исходно тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии), у которых положительный клинический эффект комбинированной терапии был существенно менее выраженным и, главное, сохранялся не более 6-12 месяцев от начала лечения. Так, суммарный индекс клинических симптомов заболевания через 1 год от начала лечения уменьшился на 17,1%, число обострений ХОБЛ – всего на 7,3%, а толерантность к физической нагрузке возросла на 15,9%, что сопровождалось достоверным увеличением ОФВ1 и других показателей ФВД. Однако к концу 2-го года лечения эффективность комбинации салметерола и фенспирида у больных ХОБЛ III-IV стадии заметно уменьшалась, и выраженность всех основных симптомов заболевания вновь возрастала, а толерантность к физической нагрузке и средние значения показателей ФВД – уменьшались, приближаясь к исходным значениям. Это сопровождалось уменьшением на 13,2% по сравнению с исходными данными прироста ОФВ1 во время бронходилатационного теста с сальбутамолом, что указывало на умеренное увеличение необратимого компонента бронхиальной обструкции и снижение чувствительности ?2-адренорецепторов бронхов.

Следует добавить, что у больных ХОБЛ III-IV стадии частота достижения 1-й и 2-й комбинированных конечных точек (54,2%) и летальность (37,5%) мало отличались от этих показателей в группе контроля и в 1-й основной группе.

На фоне комбинированной терапии у значительной части больных наблюдалось увеличение (или появление) признаков сердечной недостаточности. Только у пациентов с ХОБЛ I-II стадии и компенсированным легочным сердцем выявлялась слабо выраженная и недостоверная тенденция (р >0,05) к уменьшению этого показателя (21,7%) по сравнению с 1-й группой больных (30%). При исходно тяжелом течении заболевания (ХОБЛ III-IV стадии) почти у 2/3 больных 2-й группы (62,5%) происходило усугубление клинических признаков сердечной декомпенсации. Частота достижения 2-й комбинированной конечной точки, независимо от исходной тяжести течения заболевания, практически не отличалась от таковой, выявленной в группе контроля и 1-й основной группах (см. табл.9).

По данным ЭхоКГ-исследования у большинства больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС к концу 2-го года лечения салметеролом и фенспиридом наблюдалось достоверное снижение уровня СрДЛА (р <0,05), а также некоторая стабилизация остальных морфофункциональных показателей ПЖ (см. табл. 10). В отличие от пациентов 1-й группы, у больных, лечившихся фенспиридом и салметеролом, не происходило столь заметного увеличения размеров ПЖ и ПП. Стабилизировалась также диастолическая функция ПЖ, и отношение Е/А ПЖ достоверно возрастало на 7,1% (р <0,05). В целом эти данные можно расценить как небольшое положительное влияние комбинированной терапии на систолическую и диастолическую функцию ПЖ, обусловленную, вероятно, уменьшением вентиляционных нарушений, гипоксической вазоконстриции и СрДЛА у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС. Менее выраженной оказалась также динамика основных ЭхоКГ-показателей ЛЖ (см. табл. 11).

Совершенно иные данные были получены при анализе ЭхоКГ-показателей у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. За время наблюдения у большинства больных происходило ухудшение систолической и диастолической функции ПЖ, а также повышение уровня СрДЛА, хотя скорость подобных изменений оказалась несколько меньше, чем у пациентов 1-й группы с тяжелым течением заболевания. Только через 2 года от начала исследования, когда у части больных 2-й группы наблюдалось снижение эффективности салметерола и фенспирида, описанное выше, достоверно (р <0,05) увеличились систолический и диастолический размеры ПЖ (КСРпж и КДРпж), уменьшилась длительность периода изгнания крови ПЖ (RVET) и продолжалось увеличение отношения Е/А, хотя средние значения этого показателя (1,75±0,02), были достоверно меньше (р <0,01), чем у пациентов 1-й группы (1,98±0,02). По мере нарастания массы миокарда ПЖ и увеличения его размеров у значительной части больных ХОБЛ III-IV стадии происходило изменение ЭхоКГ-показателей ЛЖ (см. табл. 11).

Таким образом, комбинированная терапия салметеролом и фенспиридом оказывала определенное положительное влияние на морфофункциональные показатели правых и левых отделов сердца только у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания. У больных ХОБЛ III-IV стадии такой комбинации явно недостаточно для того, чтобы приостановить процесс ремоделирования ПЖ и ЛЖ и прогрессирование легочного сердца и ХСН, хотя это не исключает временного улучшения качества жизни больных ХОБЛ и ХЛС и уменьшения клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН.

Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС

салметеролом в сочетании с противовоспалительной

терапией фенспиридом или ингаляционным

ГКС флутиказоном и ингибитором АПФ периндоприлом

В данном разделе анализируются результаты длительного лечения больных ХОБЛ и ХЛС селективным ?2-адреномиметиком пролонгированного действия салметеролом в сочетании с систематической терапией ингибитором АПФ периндоприлом, а также с приемом противовоспалительных ЛС: фенспирида (у больных ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС) и ингаляционного глюкокортикостероида флутиказона, входящего в состав комбинированного препарата – серетида (салметерол + флутиказон) – у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии. Всего было пролечено 52 больных ХОБЛ, составивших 3-ю основную группу.

Было показано, что у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания и компенсированным ХЛС включение в состав комбинированной терапии салметеролом и фенспиридом ингибитора АПФ периндоприла позволило существенно улучшить результаты лечения. Главным отличием результатов комбинированной терапии явилось существенное положительное влияние ингибитора АПФ на скорость процесса декомпенсации ХЛС и появления первых признаков сердечной недостаточности. Так, у больных ХОБЛ I-II стадии на протяжении 2-х лет наблюдения увеличение или появление признаков ХСН отмечено всего у 3 человек (12,0%), что в 2,9 раза меньше, чем в контрольной группе (34,6%; р <0,05), в 2,5 раза меньше, чем в 1-й основной группе (30,0%), и в 1,8 раза меньше, чем во 2-й основной группе (21,7%; р >0,05). Недостоверно уменьшалась также частота госпитализаций больных и достижения 2-й комбинированной конечной точки (р >0,05). В то же время уменьшение клинико-инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, в том числе суммарного индекса клинических симптомов заболевания, числа обострений ХОБЛ, частоты достижения больными 1-й комбинированной конечной точки, а также увеличение показателей ФВД в целом мало отличалось от соответствующей динамики этих признаков, выявленной у больных 2-й основной группы. Максимальное положительное действие комбинированной терапии отмечалось через 12 месяцев лечения и сохранялось до конца исследования.

Сходная динамика наблюдалась у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС. На фоне комбинированного лечения серетидом (салметерол + флутиказон) и ингибитором АПФ уже через 3 месяца от начала лечения было выявлено выраженное уменьшение всех основных симптомов бронхообструктивного синдрома и ДН (р <0,05). Причем, в отличие от пациентов 2-й группы с ХОБЛ III-IV стадии, лечившихся фенспиридом и салметеролом, эффект лечения сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения. Отмечалось также снижение (р <0,01) числа обострений ХОБЛ (на 17,3% к исходным данным).

Эти данные подтверждалось также при анализе динамики основных показателей ФВД. Если положительная динамика этих показателей у пациентов с ХОБЛ I-II стадии 3-й группы мало отличалась от соответствующей динамики у больных 2-й группы, то у больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС наблюдалась несколько иная картина. Под влиянием терапии серетидом и ингибитором АПФ уже через 3 месяца от начала лечения наблюдался значительный бронходилатационный эффект, который сохранялся на протяжении всех 2-х лет наблюдения. В конце 2-го года лечения выявлялась существенная и достоверная разница показателей ФВД в обеих группах: индекс Тиффно у больных 3-й группы был на 13,4% больше, чем у пациентов 2-й группы (р <0,05), ПОСвыд – на 27,5% (р <0,01) и ОФВ1 – на 26,3% (р <0,05).

Во время проведения бронходилатационного теста с сальбутамолом у больных 3-й группы процент прироста ОФВ1 через 2 года лечения серетидом и периндоприлом увеличился с 5,6% до 10,4%, что было в 1,8 раза больше, чем у пациентов 2-й группы (5,9%), получавших только салметерол и фенспирид. Это свидетельствовало о более выраженном и стойком восстановлении чувствительности ?2-адренорецепторов бронхов, обусловленном соответствующим, в том числе противовоспалительным, действием флутиказона и в меньшей степени самого салметерола.

Важным результатом комбинированной терапии серетидом и периндоприлом больных 3-й группы с тяжелым течением заболевания явилось заметное уменьшение числа госпитализаций больных в связи с усугублением признаков сердечной недостаточности (40,7%) и частоты достижения 2-й комбинированной конечной точки (48,1%), что было в 1,3 раза меньше, чем в 2-й группе больных (р >0,05). Была обнаружена также тенденция (р >0,05) к уменьшению смертности больных ХОБЛ тяжелого течения (29,6%), что было на 21% меньше, чем во 2-й группе (37,5%).

Таким образом, полученные результаты позволяют констатировать, что длительная комбинированная терапия ингибитором АПФ и серетидом больных с тяжелым течением заболевания позволяет несколько снизить тяжесть клинических проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности, вероятно, за счет блокирования ряда нейрогормональных систем и более выраженного и стойкого улучшения легочной вентиляции, гемодинамики малого круга кровообращения и снижения давления в ЛА. У пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ I-II стадии и компенсированным ХЛС такая терапия позволяет затормозить прогрессирование процесса декомпенсации легочного сердца и предупреждает быстрое появление признаков сердечной недостаточности.


загрузка...