Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции: диагностика и прогнозирование клинико-морфологических вариантов (20.04.2009)

Автор: Кочмашева Валентина Викторовна

Разработанный способ прогнозирования обладает при экссудативном перикардите чувствительностью 94,1%, специфичностью 74,4%; адгезивном – чувствительностью 81,8%, специфичностью 84,4%, констриктивном – чувствительностью 50%, специфичностью 80,2%.

Результаты прогнозирования имеют практическое значение, так как наиболее трудным для клинической практики и ультразвуковой диагностики является продуктивное воспаление перикарда, лежащее в основе адгезивного и констриктивного перикардита. С целью улучшения прогноза констриктивной формы хронического перикардита предложен способ ультразвуковой диагностики его ранней стадии по преобладающему утолщению эпикарда в сравнении с перикардом (Кочмашева В.В., Беликов Е.С., Дергунова М.А., 2008).

Концепция формирования хронического перикардита

Итогом исследования явилась возможность нового подхода к патогенезу хронического перикардита, включающего выявленные особенности морфологических проявлений и системы регуляции иммуновоспалительной реакции при хроническом перикардите. Концепция формирования хронического перикардита с учетом предлагаемых нами новых звеньев приведена на рис. 6.

Рис.6. Концепция хронического перикардита как клинического выражения

универсальной иммуно-воспалительной реакции серозной оболочки сердца

В роли пускового момента при формировании хронического перикардита могут выступать инфекционные и неинфекционные этиологические факторы, ответом на воздействие которых является универсальная воспалительная реакция лимфатической системы перикарда, проявляющаяся в клеточной инфильтрации, капиллярите и отеке серозной оболочки сердца.

Воспалительный процесс с перикарда распространяется на прилежащие ткани – жировую клетчатку и миокард. Воспаление жировой клетчатки носит длительный персистирующий характер, способствующий пролонгированию воспаления серозных оболочек сердца. Вовлечение миокарда с изменением гистологической структуры миокардиоцитов ведет к аутоиммунной реакции, возникающей в ответ на их повреждение, о чем свидетельствует нарастание концентрации ЦИК.

Параллельно с экспансией воспаления на прилежащие ткани, воспалительным, а затем и дегенеративным изменениям подвергаются рецепторный аппарат перикарда и нервные проводники, за которыми следует нарушение нервной регуляции работы сердца и снижение его адаптационной способности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни больных перикардитом.

Совокупность персистирующего воспаления листков перикарда и прилежащих к нему тканей, аутоиммунного компонента и нарушения нервной регуляции работы сердца составляет суть патоморфологических и патофизиологических изменений, характеризующих хронический перикардит.

Течение процесса определяется иммуно-воспалительным ответом пациента на причину заболевания. Регуляция иммуно-воспалительного ответа осуществляется цитокиновой системой: активация провоспалительных интерлейкинов приводит к тяжелому течению заболевания с ярко выраженной клиникой рецидивов заболевания, противовоспалительных – влечет за собой субклиническое течение процесса.

В 24,6% наблюдений причиной перикардита выступает ассоциация этиологических факторов, играющих запускающую или провоцирующую обострение заболевания роль; многофакторное поражение перикарда достоверно чаще приводит к развитию хронического перикардита, чем острого.

На основании анализа морфологической картины констриктивного перикардита установлено, что в 70,3% наблюдений присутствует рецидивирующий или затухающий воспалительный процесс. Выявлена роль жировой ткани в пролонгировании продуктивного воспаления листков перикарда. Обнаружены выраженные дегенеративные изменения нервных проводников и рецепторного аппарата перикарда, имеющих определяющее значение в функциональных нарушениях в работе сердца.

Диагностируемое при ЭхоКГ-исследовании утолщение перикарда является результатом суммарного отражения ультразвука от тканей, включающих воспаленный перикард, инфильтрированные и отечные слои жировой клетчатки и субэпикардиальные слои миокарда. Измерение толщины перикарда по передней стенке сердца, а эпикарда – по задней при проведении ЭхоКГ позволяет диагностировать продуктивное воспаление при перикардите. Развитие констриктивного перикардита проявляется преобладающим утолщением эпикарда в сравнении с перикардом, при этом разность толщины колеблется в пределах от 1 до 3 мм.

Достоверно значимые низкие показатели интерлейкина-1 альфа зарегистрированы при тяжелых хронических формах перикардита, в том числе на фоне полисерозита, в то время как нормальные чаще диагностируются при хроническом субклиническом, а также остром течении перикардита.

Предложенная прогностическая модель течения хронического перикардита основанная на дифференцированном использовании эхокардиографических и лабораторных показателей, позволяет с высокой точностью определить формирование его различных клинико-морфологических вариантов: экссудативный перикардит прогнозируется в 94,% наблюдений (специфичность 74,7%), адгезивный – в 81,8% (специфичность 84,4%), констриктивный – в 50% (специфичность 80,2%).

Практические рекомендации

Разработаны практические рекомендации, предусматривающие этапность использования диагностических методов в процессе первичной диагностики и динамическом наблюдении за больными перикардитом.

Этап первичной диагностики:

1) Выявление причины перикардита требует исключения наиболее часто встречающихся этиологических факторов – туберкулеза и травмы перикарда, вирусной инфекции, а при ассоциации причин заболевания – ЦМВ-инфекции.

2) ЭхоКГ-исследование должно включать определение объема перикардиального экссудата и измерение толщин перикардиальных листков (перикарда – по передней стенке сердца, эпикарда – по задней. Преобладания толщины эпикарда над толщиной перикарда – ранний признак констриктивного перикардита.

3) Рекомендуется исследование РАИЛ-1 альфа для прогнозирования характера течения: при значениях менее 220 пг/мл можно ожидать тяжелого хронического течения, а при нормальных показателях (от 300 до 700 пг/мл) и выше – хронического процесса без ярко очерченных периодов обострения и ремиссии.

4) Определение уровня С-РП (более 400 мг/мл), ЦИК (более 380 ед), иммуноглобулинов классов A,M и G (при увеличении их уровня), криоглобулинов (более 0,06 мм) и активности НСТ-теста (более 36%) рекомендуется для дифференциальной диагностики перикардита, являющегося проявлением полисерозита от изолированного перикардита.

5) Прогнозирование клинико-морфологического варианта перикардита осуществляется с помощью модели прогноза путем определения наибольшего из прогностических индексов, рассчитываемых для каждого из клинико-морфологических вариантов по данными ЭхоКГ (толщина перикарда, фракция изгнания, объем экссудата, перикардиальные спайки, РНПВ) и лабораторными показателями (В-лимфоциты, НСТ-тест, общий белок крови).

Этап динамического наблюдения:

1) Наблюдение больных перикардитом в течение 3 месяцев с момента первичной диагностики заболевания для распознавания характера течения процесса: острого или хронического. ЭхоКГ-признаки наличия жидкости в полости перикарда и утолщение перикардиальных листков, сохраняющиеся более 3-х месяцев, свидетельствуют о формировании хронического перикардита.

2) Частота наблюдения определяется активностью хронического перикардита: при субклиническом течении обследование один раз в полгода или после перенесенных интеркурентных заболеваний; при выраженных клинических проявлениях – один раз в 3-6 месяцев. Обследование включает общий анализ крови, С-РП, показатели иммунограммы и ЭхоКГ.

3) О сроках поддерживающей терапии можно судить по динамике СОЭ и С-РП, необходимо ее не менее 8 недель после нормализации указанных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кочмашева, В.В. Эхокардиография в дифференциальной диагностике перикардитов / В.В. Кочмашева, Л.Ф. Шердукалова // Сборник «Современные вопросы общей и частной патологии». – Ереван, – 1988. – С. 89-90.

2. Кочмашева, В.В. Изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / В.В. Кочмашева, Е.В. Губернаторова // Теоретические основы, диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии. Тезисы докладов IV Областной медицинской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием. – Екатеринбург, – 1990. – С. 5-6.

3. Кочмашева, В.В. Клинико-морфологические варианты уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, В.С. Писчанский // Сборник «Тезисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции врачей городской клинической больницы № 40». – Екатеринбург. – 1993.– С. 132-133.

4. Кочмашева, В.В. К диагностике уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, В.С. Писчанский // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». – Казань, – 1994. – С. 166.

5. Кочмашева, В.В. Некоторые критерии дифференциальной диагностики уремических перикардитов / В.В. Кочмашева, Н.Г. Агаджанова // Сборник «Первый съезд нефрологов России: тезисы докладов». – Казань, – 1994. – С. 167.

6. Кочмашева, В.В. Возможности морфологических методов исследования в уточнении этиологии перикардитов / В.В. Кочмашева, А.В. Клейн // Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории» – Екатеринбург. – 1994, – С. 27-28.

7. Кочмашева, В.В. Изменение лабораторных показателей при уремических перикардитах / В.В. Кочмашева, Л.Т. Шмелева // Сборник «Тезисы докладов научной конференции. 30 лет центральной научно-исследовательской лаборатории». – Екатеринбург. – 1994, – С. 28-29.

8. Кочмашева, В.В. Клинические аспекты диагностики перикардитов / В.В. Кочмашева // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». – Екатеринбург. – 1995, – С. 24.

9. Кочмашева, В.В. Изменения сердца при деформирующем спондилоартрите / В.В. Кочмашева, Т.А. Попова // Сборник «Актуальные вопросы внутренних болезней в современных условиях. Юбилейный сборник работ кафедры внутренних болезней № 1». – Екатеринбург, – 1995. – С. 25.

10. Кочмашева, В.В. Клинико-эхокардиографические сопоставления в диагностике и динамическом наблюдении перикардитов различной этиологии : автореферат диссертации канд. мед. наук : 14.00.06 : Кочмашева Валентина Викторовна ; Свердловский гос. мед. Институт. – Екатеринбург, 1995. – 25 с.

11. Кочмашева, В.В. Актуальные аспекты ранней диагностики и тактики ведения больных констриктивным перикардитом / В.В. Кочмашева, Н.И. Кустова, Е.С. Барац // Сборник трудов Свердловского областного общества терапевтов, посвященный 70-летию создания. – Екатеринбург, – 2001. – С. 33-36.


загрузка...