Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения (20.04.2009)

Автор: Клестер Елена Борисовна

Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.

Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.

Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

Практическая значимость работы

Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.

В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.

Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).

У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).

2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.

3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.

5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.

6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.

7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 2080 больных.

Критерии включения:

- больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии;

- больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ.

Критерии исключения:

- наличие острых форм ИБС;

- поражений клапанов сердца;

- некоронарогенных заболеваний миокарда;

- спонтанной стенокардии;

- декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН);

- злокачественных новообразований органов дыхания;


загрузка...