Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантантов и живого эквивалента кожи (20.04.2009)

Автор: Ивашкин Александр Николаевич

В III контрольной группе аутодермопластика выполнялась у 9 пострадавших (26,1% от всех операций), 1,3 опер/чел, дольше сохранялся выраженный отек культи конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей. В целом длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре была больше на 12+4 дней, при этом до 45% пострадавших нуждалась в выполнении плановой аутодермопластики.

IV основную группу (IV-О) составил 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, которым пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

При выполнении данной части исследования значительные технические сложности возникли при обработке поврежденных кожных лоскутов, особенно при удалении подкожной жировой клетчатки и формировании достаточно тонкого дермотрансплантата. Оптимальным представляется использование дерматома Колокольцева («клеевого дерматома»), однако в рамках проведенного исследования найти данный инструмент не удалось. В связи с этим размеры раневых дефектов в данной группе относительно небольшие - до 50 см2. В среднем составила в основной группе 35,0+7,5 см2, в контрольной - 33,5+6,6 см2. Однако и такие относительно небольшие дефекты требуют пластических методов закрытия.

В IV основной группе пострадавших после очищения раны от основного массива некротизированных (инфицированных) тканей (на 9+3 сутки после предыдущей операции) производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

Однако вследствие сложностей при обработке лоскута и его повреждении при травме у 4 пострадавших IY основной группы наступил полный лизис аутодермотрансплантата и у 11 - частичный. Однако повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 10 (47,6%) пострадавших в IY основной группе. У 5 пострадавших, несмотря на частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, вследствие улучшения репаративных процессов раневые дефекты эпителизировались и необходимости в дополнительном оперативном пособии не возникло. У 4 пострадавших имелись запасы криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов (так как вследствие перфорации лоскутов происходит увеличение площади дермотрансплантатов), им была произведена повторная пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, и необходимости в плановой аутодермоплатике не возникло - в результате проведенного лечения раны эпителизировались полностью. У 6 (28,5%) пострадавших пришлось произвести аутодермопластику в плановом порядке по стандартной методике вследствие отсутствия достаточных запасов криоконсервированной аутологичной кожи. Однако потребности в размерах забираемых аутодермотрансплантатов были меньше вследствие значительного уменьшения площади ран после первичной пластики криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами.

Таким образом, у 15 пострадавших или 71,5% IY основной группы удалось обойтись без аутодермопластики в плановом порядке и дополнительной травматизации больных. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 21 до 42, в среднем 28+6.

У пациентов IY контрольной группы значительное время уходило на лизис (некроз) травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной пластике – до 30 дней, в среднем 21+7 (IY основной группе - на 9+3 сутки после предыдущей операции). В дальнейшем возникала необходимость в выполнении аутодермопластики и лечения в послеоперационном периоде (приживление аутодермотрансплантата и эпителизации донорской зоны), что занимало, в среднем, дополнительно 14+6 дней. А общая длительность лечения в IY контрольной группе достигала до двух месяцев, в среднем 35+9. Также у больных IY контрольной группы дольше сохранялся выраженный отек конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей.

Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты лечения раненых и пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, у которых пластика по Красовитову не производилась вследствие значительного загрязнения раны. Существенно снижается необходимость в выполнении аутодермопластики в плановом порядке. В IY основной группе она производилась лишь у 28,5% пострадавших. Происходит значительное уменьшение сроков лечения в среднем, на две недели.

У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. Поэтому на практике приходится сталкиваться с «мозаичностью» раневого дефекта: на одном участке раны имеются все признаки готовности к аутодермопластике, на другом грануляции уже «перезрели», а на оставшейся части раневого дефекта – некротизированные ткани и гнойное отделяемое. Возникает проблема: добиваться полного очищения раны от некротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом избыточных грануляций и рубцов, или производить аутодермопластику в несколько этапов. У пациентов V основной группы при выполнении плановой аутодермопластики дермотрансплантаты укладывались только на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Хранение «запланированных излишков» аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» при температурном режиме -180 и -700С. Это позволяло по мере готовности раны производить пластику криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов. Были использованы у 27 больных в возрасте от 20 до 75 лет.

Первоначальная площадь раневого дефекта составила в V основной группе 253,0+23,5 см2, в V контрольной - 235,5+23,6 см2.

При сравнительной клинической оценке получены результаты, свидетельствующие о выраженном улучшении общего состояния у больных V основной группы, в местном лечении которых использовались криоконсервированные аутодермотрансплантаты при этапном закрытии обширных раневых дефектов. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в V основной группе оценивалось в 4,5+0,5 балла, на 3 сутки после плановой аутодермопластики была оценена в 3,5+0,6 балла, а на 6 сутки всего 2,6+0,5 балла. Стабилизация состояния связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. В V контрольной группе, в сопоставимые сроки, таких изменений не отмечается, рис 3.

Исследовалась динамика лейкоцитарного индекса интоксикации. В начале лечения этот показатель составлял 3,2+0,9, на третьи сутки после выполнения аутодермотрансплантации в V основной группе этот показатель снижался до 2,6+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки – до 1,5+0,6. В V контрольной группе изменения менее значительны, даже после выполнения аутодермопластики. Вероятно, это связано с более травматичными манипуляциями, связанными с иссечением избыточных грануляций и рубцовых тканей, и реакцией организма. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными.

Рис. 3. Тяжесть состояния больных в процессе лечения пациентов V группы (по шкале SAPS).

После выполнения аутодермопластики происходит выраженный анальгетический эффект. Это связано с механическим прикрытием раны, приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений. Однако у пациентов V контрольной группы анальгетический эффект после проведения аутодермопластики менее выражен. Это связано с большим объемом и травматичностью манипуляций при подготовке раневого дефекта к выполнению пластики.

Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась лишь 4 пациентам – 14,8%. Ее необходимость обусловлена в основном значительной площадью раневого дефекта - до 600 см 2.

У всех 27 пострадавших V основной группы (с обширными раневыми дефектами) удалось обойтись без повторного забора аутодермотрансплантатов в плановом порядке. Средний койко-день, зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 24 до 48, в среднем 30+6.

У пациентов V контрольной группы этап подготовки раневой поверхности к проведению кожной пластики занимал более длительный интервал времени. Это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. В среднем на 10+5 дней. Так же, значительно увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 13+7) в случае частичного лизиса аутодермотрансплантата - у 7 (35%) пострадавших контрольной группы. При этом 3 пациентов (15%) отказалась от выполнения повторной аутодермопластики, несмотря на то, что часть раневого дефекта не эпителизировалась. В целом длительность пребывания пациентов V контрольной группы в стационаре была больше на 17+9 дней, при этом до 30% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики.

У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей в случае наличия раневого дефекта и выраженных трофических расстройств кожных покровов возникают сложности при выполнении операции внутреннего (погружного) остеосинтеза и аутодермопластики (одновременно). Поэтому 30 пациентам (VI основная группа) произведен внешний остеосинтез КДА Илизарова, и сразу после этого в условиях операционной произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием по разработанной методике. Выполнение аутодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны. Пациентам VI контрольной группы также производили внешний остеосинтез КДА Илизарова, но аутодермопластика выполнялась в плановом порядке – по достижении готовности раны.

Выполнять операцию остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне неустраненного смещения отломков и неблагоприятного прогноза восстановления функции конечности. Метод Илизарова позволяет лечить самые сложные травмы и заболевания скелета, особенно при наличии ран с явлениями воспаления (нагноения), но имеет один весьма существенный недостаток: он сложен в использовании. А при разных видах переломов многие авторы предлагают самые разнообразные варианты компоновки фиксатора. Поэтому метод Илизарова не получил широкого распространения при оказании помощи пострадавшим с переломами области голеностопного сустава. С практическими целями все повреждения области голеностопного сустава разделили на две группы: простые и сложные. Это позволило разработать стандартные компоновки аппарата Илизарова для данных повреждений и существенно упростить выполнение оперативных пособий.

Более подробно данный материал изложен:

- Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Попов В.В. Ивашкин А.Н. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени.-М.:Гэотар-Мед, 2004, 96с;

- Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова.- М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».- 2005.- 107 с.

Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших основной и контрольной групп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации.

Основные различия в тактике лечения и в течение раневого процесса происходили на 7+2 сутки после операции металоостеосинтеза. Пострадавшим VI основной группы производилась пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. В 5 наблюдениях дермопластика производилась ранее, на 2-3 сутки, с целью укрыть выступающие в рану сухожилия и кости. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты укладывались на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Также, учитывая определенный запас аутодермотрансплантатов, пластика производилась и на те участки, которые не полностью подходили для выполнения кожной пластики. Всего закрывалось 60-80 % от площади раны.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки – на 11+4 сутки. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в VI основной группе 30,0+3,5 см2, в контрольной - 31,5+3,6 см2.

У 5 пострадавших VI основной группы наступил частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, поэтому производилась повторная пластика. Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов не потребовалась.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между обеими группами выявлено не было. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации, а также особенностями данных, используемых в системах клинических оценок. Также не очень показательна и интенсивность болевых ощущений. Это связанно с относительной травматичностью основной операции остеосинтеза, на фоне которой боли в области раневого дефекта не были такими значительными, тем более, что часто раны локализовались в проекции перелома. У всех 30 пострадавших VI основной группы (с раневыми дефектами на фоне открытых инфицированных переломов) при использовании криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных во время операции металлоостеосинтеза, удалось обойтись без повторной аутодермопластики в плановом порядке. Аутодермопластика заготовленными дермотрансплантатами производилась на 7+2 сутки после металоостеосинтеза. Средний койко-день, в зависимости от характера и тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 22 до 34, в среднем 25+3.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки – на 12+4 сутки. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. Так же увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 9+3 дней) в случае полного (1 наблюдение) или частичного лизиса аутодермотрансплантата (4 пациента) у пострадавших контрольной группы. Длительность пребывания пациентов VI контрольной группы в стационаре была больше на 12+5 дней, при этом до 10% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой аутодермопластики.

В настоящее время в рамках регенеративной биомедицины развиваются новые подходы, основанные на применении клеточных технологий, поскольку регенеративные процессы во многих тканях не могут протекать из-за недостатка соответствующих клеток, хотя необходимое микроокружение для регенерации сохраняется. С использованием живого эквивалента кожи было проведено лечение 22 больных с раневыми дефектами кожных покровов - VII основная группа (VII-О). Контрольная группа -20 пациентов.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между VII основной и VII контрольной группами не выявлено. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации. Более показательно изменение интенсивности болевых ощущений. Это связанно с безболезненностью самой манипуляции по трансплантации живого эквивалента кожи, а также с механическим укрытием раны и активизацией репаративных процессов. Первая перевязка после трансплантации осуществляется на 5-е сутки после трансплантации, при промокании повязки гнойным отделяемым производится немедленно. В дальнейшем перевязки производятся раз в 5 дней.

Можно выделить три варианта исхода трансплантации:

1.трансплантат визуально определяется на ране;

2.частичный лизис трансплантата (до 50% от первоначальной площади);

3.полный лизис (гнойное расплавление) трансплантата;

У большинства больных с длительно незаживающими ранами (VII основная группа) был выраженный эффект уже после первой пластики живого эквивалента кожи. Отмечалась выраженная краевая эпителизация. За счет этого было прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта. Отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и количества раневого отделяемого. Большинству больных с длительно незаживающими ранами (в 81,8% наблюдений) производилась однократная пластика живого эквивалента кожи. Двукратную пластику производили у 18,2% пациентов после более тщательной подготовки раневой поверхности. При трансплантации живого тканевого эквивалента под действием коллагенового геля с фибробластами происходит стимуляция контракции соединительной ткани и синтеза коллагена. Аллогеные фибробласты и кератиноциты продуцируют цитокины, в том числе интеpлейкины, фактоpы pоста, фибронектин, коллаген IV типа, ламинин, тpомбопластин, и дpугие вещества суммаpный эффект действия котоpых выражается в стимуляции процессов регенерации поврежденных тканей. Аллогенные кератиноциты также создают условия для краевой эпителизации за счет синтеза компонентов базальной мембраны. В дальнейшем аллогенный эпителий замещается аутологичным. На 20 сутки раневые дефекты у 15 пациентов эпителизировались полностью. У 4 пациентов (18,2%), которым выполнялась повторная трансплантация, раны значительно уменьшились в размерах. На 20-е сутки после пластики все пациенты VII основной группы лечились амбулаторно. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в VII основной группе составила 4,2+0,2 % в сутки, что близко к нормальным значениям.

У больных VII контрольной группы репаративные процессы протекали медленнее. Через 25 дней размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Сокращение площади раневой поверхности составило около 2,1+0,2% в сутки.

Способ восстановления кожного покрова с использованием живого эквивалента кожи перспективен при лечении обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран в тех случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов, или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. А также, в случае отказа пациента от операции аутодермопластики.

Достоинства и недостатки использованных трансплантатов можно представить в виде следующей таблицы 5.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика трансплантатов эпителиальных тканей


загрузка...