КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕ – И ВНУТРИСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ (19.10.2009)

Автор: Винокурова Людмила Васильевна

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным на аппарате «Aloka SSD-630» (Япония) и «Siemens» (Германия). Оценивали форму, размеры, контур, структуру ПЖ, ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. Выявлялись признаки панкреатита, панкреатической и билиарной гипертензии, спленомегалии, а также оценивалась ширина главного панкреатического, общего желчного протоков.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводилось у всех больных по общепринятой методике аппаратами фирмы «Olympus» (Япония).

Компьютерно-томографическое исследование выполнялось на односпиральных компьютерных томографах «Secura» и «Tomoskan SR 7000» (Philips).

Применение компьютерной томографии позволяет получить четкое изображение ПЖ, провести денситометрический анализ неизменной и склерозированной ткани и патологических образований, выявить, дифференцировать и установить локализацию, распространенность патологического процесса.

Для изучения качества жизни у лиц с ХП применялась русскоязычная версия международного опросника SF – 36 (MOS – SF-Item Short Health Survey). Контрольную группу для сравнения составляли лица, считающие себя практически здоровыми. Критерии включения больных в исследования: отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, значительно ухудшающих состояние и требующих лечение; отсутствие психических заболеваний; согласие больного принимать участие в исследовании КЖ.

Таблица 1

Методы лабораторных исследования

Определение Метод

ХЦК, секретина,

С – пептида, цитокинов в крови, панкреатической эластазы в кале Стандартные наборы реактивов для иммуноферментного определения

Ацетилхолина и активности холинэстеразы Hestrin’a

Серотонина Sadovanqivad’а

Уровень протеолитической актив-

ности и ингибиторной способности слизи ДПК Anson’а

Желчных кислот в желчи и сыворотке крови. Фракций желчных кислот Высокоэффективной жидкостной хроматографии. Разделение фракций путем тонкослойной хроматографии

Чувствительность эритроцитов к инсулину и синтетическим пептидам оценивали по степени утилизации глюкозы Метод Князева Ю.А.

Исследование желчевыделительной функции печени проводилось многомоментным зондированием. Желчь собиралась по 5 минутным фракциям в течении 30 минут, после введения раздражителя (33% Magn. sulf. 30,0мл). В объединенных 10 минутных порциях определяли содержание основных компонентов желчи.

Концентрация ХЦК, секретина, Ах, 5-НТ определялась натощак и через 40 минут после стандартного завтрака.

Экспериментальные исследования: опыты проводили на 25 белых крысах, обоего пола, весом 180 – 220 г. Содержание животных в виварии соответствовало санитарным правилам. Все эксперименты проводились в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, манипуляции выполняли под общей анестезией с соблюдением требований асептики и антисептики.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на ПК в Microsoft Excel - 2007 и с использованием компьютерной программы ««STATISTICA 6.0» и БИОСТАТИСТИКА Качественные показатели отображались в абсолютных значениях с указанием % выявления и частоты встречаемости. Количественные показатели представлены в виде медианы среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность различий средних величин сравниваемых показателей оценивали по критерию t Стьюдента, различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В наших исследованиях выделено два варианта клинических проявлений ХП. Первый вариант: внезапное начало в виде тяжелого приступа, нередко протекающего как острый панкреатит. Этот вариант был выявлен у 21% всех больных ХП. Эту группу преимущественно составляли больные АП (63%).

Второй вариант начальных клинических проявлений, наблюдавшийся у 79% больных, характеризовался тупыми болями и чувством дискомфорта в подложечной области и диспепсическими проявлениями в течение нескольких месяцев или лет. Эту группу составляли преимущественно больные БП, ИП. Постепенное развитие фиброзных и склеротических изменений с течением времени приводит к тому, что основными клиническими проявлениями становятся признаки функциональной недостаточности ПЖ. В 86% больных хроническим панкреатитом выявлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ и в 30,2% - эндокринные нарушения.

Для АП характерен другой тип течения, а именно: за стадией ранних проявлений часто возникает острый приступ болей в верхней половине живота, с развитием геморрагического или жирового некроза. С возникновением первого острого приступа болей в верхней половине живота заболевание вступает в стадию развернутой клинической картины, характерной особенностью которой являются рецидивы тяжелых приступов обострения панкреатита. Обострения протекают как острый панкреатит и чередуются с периодами полной или неполной клинической ремиссии. Стадия рецидивов характерна для АП. Продолжительность стадии рецидивов различна и зависит от степени утраты функциональной активности ткани ПЖ, как результат панкреонекроза или постепенного замещения воспаленной ткани фиброзной.

У части больных, если не развивались осложнения, с годами приступы становились слабее, и наступал период относительной стабилизации с неяркими клиническими проявлениями. Такой вариант клинических проявлений выявлен у 12% больных АП. Необходимо отметить, что для АП наиболее характерна клиническая картина с тяжелыми приступами в начале заболевания и формированием осложнений в 95,4%. Это типичный вариант течения для АП. Только у 5 больных (4,6%) выявлено отсутствие рецидивом, что позволило отнести эти случаи к атипичному варианту течения АП.

На стадии поздних осложнений наиболее выражены нарушения функций ПЖ, которые проявляются поносами, похуданием, СД. Развивается последняя стадия ХП – декомпенсированная недостаточность внешне - и внутрисекреторной функции ПЖ, когда к имеющейся клинической картине присоединяются, а затем выходят на первый план стеаторея и СД.

Самая высокая частота осложнений наблюдается при АП. Осложнения ХП различны по своему генезу и времени появления. Кисты, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, экссудативный плеврит, асцит относится к ранним осложнениям, а СД, кальциноз ПЖ, псевдотуморозный панкреатит – к поздним. На рисунке 1 представлены данные, о взаимосвязи нарушения внешнесекреторной функции ПЖ с наличием ранних и поздних осложнений.

Рис. 1 Осложнения и секреторная недостаточность ПЖ (Е-1) при хроническом панкреатите.

При обострении панкреатита в зонах некроза ткани ПЖ образуются псевдокисты. Они могут появляться уже после первого тяжелого приступа. Причиной возникновения первого приступа панкреатита, кроме приема алкоголя может быть и ЖКБ. Довольно часто бывает, что у одного и того же больного присутствует несколько осложнений.

Появление осложнений существенно отражалось на течении болезни, менялся характер и степень выраженности клинических проявлений. Во многих случаях появление осложнений требует изменения тактики лечения больных.

Изучение естественного течения ХП свидетельствует о том, что клинические формы этого заболевания по существу являются стадиями развития: 1. ранних клинических проявлений; 2. стадия рецидивов; 3. стадия осложнений и 4. стадия декомпенсированной недостаточности функций ПЖ.

Однако не всегда течение бывает типичным, иногда не возможно четко выделить стадии развития, которые должны постепенно переходить из одной в другую. Тяжесть и выраженность морфологических изменений, формирующихся при осложненном течении ХП, может привести к быстрому возникновению панкреатической недостаточности. Учитывая вышеизложенное, было проведено количественное определение стимуляторов секреторной активности ПЖ и сопоставление их с секреторной активностью ПЖ. Такое комплексное исследование позволило установить стадии развития заболевания, которые предшествуют декомпенсации функциональной активности ПЖ.

Роль гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов в регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

ПЖ имеет сложный нейрогормональный механизм регуляции, поэтому было проведено определение гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов, принимающих участие в системе регуляции секреторной активности ПЖ. Данные содержания ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 2, ХЦК после стандартного завтрака достоверно повышается в группах больных АП с осложнениями, и после хирургического лечения ХП и при БП. У этих больных выявлялась тяжелая степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (содержание Е-1 в кале ниже 100 мкг/г). В остальных группах, как и в контрольной имеет место тенденция к повышению ХЦК.

Секреция секретин у больных АП и БП достоверно была снижена (р<0,001). После стандартного завтрака у больных АП и БП уровень секретина снижался, в контрольной группе он повышался. Данные содержания в крови ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 2. В нашем исследовании уровень ХЦК натощак достоверно выше в группах 3 и 4 (113 и 161%) и ниже в группе 2 (88%) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Отмечена тенденция к повышению в группе 1 (105%). После стандартного завтрака содержание ХЦК в контрольной группе повышалось - 127% (р<0,05), группах 2 и 3 также возрастало - 120 и 114% (р<0,05) в сравнении с уровнем ХЦК натощак. В группе 1 –составляло 102%, а в группе 4 снижалось до 98%. Во всех группах, кроме 3 группы (101%), стимулированный уровень ХЦК ниже уровня ХЦК в контрольной группе исследуемых (85, 83, 90% соответственно). Выявленные особенности содержания ХЦК в сыворотке крови до и после пищевой стимуляции косвенно указывают на нарушение в системе регуляции секреции и высвобождении ХЦК, что в свою очередь меняет секрецию протеолитических ферментов ПЖ.

Таким образом, секреция гастроинтестинальных гормонов в группах больных ХП с тяжелой степенью панкреатической недостаточности была нарушена. Снижалась секреция секретин, как натощак, так и после пищевой нагрузки. Секреция ХЦК натощак достоверно была повышена, но на пищевую нагрузку адекватный секреторный ответ отсутствует.

Таблица 2

Секреция ХЦК, секретина у больных хроническим панкреатитом до (1) и после (2) стандартного завтрака

Гастро-

тиналь-ные гормоны ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ


загрузка...