Дизрегуляторные нарушения в патогенезе синдрома раздраженного кишечника у детей (19.10.2009)

Автор: Степанов Олег Геннадьевич

основной диагноз СРК, установленный в соответствии с Римскими критериями;

возраст больных от 5 до 17 лет,

информированное согласие родителей детей с СРК на основное, дополнительное и повторное обследование

Критерии исключения:

наличие у пациентов симптомов- «красных флагов» (лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

наличие других, интеркурентных заболеваний ЖКТ;

наличие органической патологии ЖКТ;

случаи, где СРК выступал в качестве сопутствующей патологии (например, при воспалительных заболеваниях верхних отделов ЖКТ, язвенной болезни.

Методы исследования

Для постановки диагноза СРК детям проведены тщательный сбор жалоб, анамнеза, общеклинические лабораторные исследования, биохимические исследования крови (общий билирубин крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП), исследования кала (кoпpoгpaмма, кал на дисбактериоз, бактериологический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, паразитологическое исследование), иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций, исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации для определения титра антител к кишечным инфекциям, инструментальные и гистологические исследования, исключающие органическую патологию кишечника.

Для исключения органических поражений кишечника проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и петель кишечника с помощью аппарата для ультразвуковой диагностики фирмы «Alloca»(Япония), ректороманоскопия, иригография, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки с помощью фиброэзоагогастроскопа фирмы «Olympus» (Япония), рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и с биопсией слизистой оболочки терминального отдела подзвдошной кишки, восходящей кишки, поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки с помощью колоноскопа фирмы «Olympus» (Япония).

Для изучения состояния регуляторных систем у пациентов с СРК проведен: (1) анализ анамнеза пациентов для выявления ведущих триггеров в развитии СРК у детей, (2) охарактеризованы клинические варианты течения СРК с полуколичественной оценкой выраженности симптомов заболевания, (3) произведена оценка состояния вегетативной нервной регуляции у детей с СРК на основе методов анкетирования и ритмокардиографии в условиях покоя и нагрузки с помощью компьютерно - диагностической системы «Валента», (4) определены уровни гормонов оси НРА (АКТГ и кортизола) в слюне с помощью иммуноферментного анализа с тест – системами Фирм DBC Kat/# CAN-C-290 и BIOMERICA, INC, GERMANY, (5) проведен анализ показателей мукозального иммунитета слюны, с оценкой механизмов короткоранговой цитокин- и нитроксидергической регуляции. В слюне определяли: количество иммуноглобулинов A, M, G турбидимитрическим методом (тест-система ЗАО НПО «Синтеко», г. Москва); количество sIgA иммуноферментным методом (тест-система Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ, ООО «Микрофлора»), уровень IgE и субклассов IgG1-4, лактоферрина и TNF-? с помощью иммуноферментного метода с тест-системами «Вектор-Бест» (Новосибирск); активность комплемента по 50% гемолизу и компонентов комплемента С1-С5 методом молекулярного титрования (Tanaka S. et al., 1986); содержание конечных метаболитов NO (NO2, NO3, NOх,), определяемых по классическому методу Griess в модификации Коробейниковой Э.Н. (2002). (6) Для выяснения вопроса о характере нарушения микроэлементного баланса организма при развитии СРК определено содержание в тканях 22 химических элементов у 102 детей с СРК и у 488 здоровых лиц: P, Pb, Cu, Mn, Fe, Zn, Sr, Ba, Ca, Mg, Ni, Cr, Cd, Co, Al, Li, Be, Hg, As, Mo, W, Se. Определение проводилось с помощью метода атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате фирмы “Bard” (Голландия).

(7) Результаты исследований обработаны при помощи пакета программного обеспечения «Statistica for Windows, Release 6.0» фирмы «StatSoft» на персональном компьютере IBM Pentium-IV. Использовались параметрические и непараметрические методы обработки данных. Данные обработаны непараметрическим методом (тест Манна - Уитни), где критерием достоверности был уровень P<0.05. Соотношения величин, выраженных в процентах оценивались непараметрическим методом углового преобразования Фишера, использования критерия ?2 с поправкой Йетса (Реброва О.Ю., 2003).

Для установления взаимосвязи различных уровней дизрегуляции с клиническими проявлениями СРК у детей проведен корреляционный, дискриминантный и компонентный анализы изучаемых показателей, позволившие математически верифицировать достоверные позитивные и негативные корреляционные связи различной силы, провести «распознавание образа» больного ребенка на основе изучения дистантных и короткоранговых процессов дизрегуляции в организме, а также выделить и обосновать главные компоненты, включающие целую систему взаимозависимых признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ ведущих симптомов СРК в общей группе детей, включенных в исследование показал, что боли в животе на момент обследования зарегистрированы у 100% больных. Боль локализовалась внизу живота у 39% (из них 75,6% в левой подвздошной области, 16,3% в правой подвздошной области, 12,3% «весь низ»), по ходу кишечника у 26,5% больных, без четкой локализации – 35,6%. Иррадиация болей не отмечалась ни в одном случае. Характер болей различался: от тупых ноющих (67,4%) до схваткообразных колик (33,3%). 79 больных отмечали чередование острых и тупых болей. Связь с приемом пищи отмечали 42,5% больных (после еды). Остальные четкой связи не отмечали. У 75,2% больных боль усиливалась перед дефекацией и у 73,7% проходила после дефекации. Длительность болевых эпизодов – от нескольких минут до нескольких часов. Повышенное газообразование с чувством распирания отмечалось у 69,4% больных.

Симптомы нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника в общей группе больных выявлены у 74,5% пациентов, при этом преобладание запоров (частота стула менее 3 раз в неделю) установлено у 44,1% больных, превалирование поносов (стул более 3 раз в день) у 30,4% больных, у 25,5% пациентов отмечалось чередование поносов и запоров.

У большинства больных имелось изменение консистенции стула. «Овечий» кал установлен у 40 больных (16,2%), у 55 больных стул был очень плотный, широкой «колбаской» (22,3%). У 89 пациентов стул был кашицеобразный (36,0%), а у 37 водянистый (14,9%). Обычной консистенции стул был у 60 (24,4%) больных.

Примесь слизи в стуле отмечали 82,9% больных. Других патологических примесей в стуле не было. 161 больной отмечал чувство неполного опорожнения кишечника (65,2%). У 104 больных время натуживания при дефекации составляло более 1/3 всего акта дефекации (42,1%).

Для всех обследованных было характерно отсутствие клинических проявлений СРК в ночное время.

Распределение больных по клиническому течению СРК было проведено в соответствии с Римскими критериями с выделением преобладающих группообразующих признаков (боль, понос, запор). В результате самая большая (1)группа детей с преобладанием запоров составила 111 человек, (2) с преобладанием поносов - 77 детей, (3) с превалированием болей в животе и метеоризма – 59 пациентов.

Для распределения детей в группах по тяжести/выраженности группообразующих клинических симптомов СРК нами была предложена оценка их в баллах. Принципы бальной оценки симптомов СРК приведены в таблице 1.

Таблица 1

Принципы бальной оценки симптомов СРК

Основные группообразующие симптомы 0 баллов 1 балла 2 балла

Понос ? 3раз /день 1раз в неделю 3-5раз /день 1-2 раза в неделю 5-6 раз /день ? 3 раз в неделю

Запор ?1-2 раз в неделю 1-2 раза в неделю >2раз/неделю + дл. Натуживание

«не очень серьезные», редко «не очень серьезные», часто очень сильные, «ужасные»

Метеоризм + ++ +++

Распределение детей в зависимости от тяжести клинических проявлений СРК, полученное в результате применения бальной оценки выраженности симптомов выглядит следующим образом (рис. 2):

Рис. 2. Распределение детей в зависимости от тяжести клинических проявлений СРК (в %).

Как видно из рисунка 2, приблизительно у половины больных в каждой группе, при всех клинических проявлениях СРК у детей выявлена средняя степень тяжести соответствующих группообразующих симптомов. Бальная оценка выраженности симптомов у детей с СРК позволила выявить клинические особенности течения данной патологии, объективизировать тяжесть/выраженность клинических признаков, дифференцированно подходить к факторам анамнеза для определения их причинной значимости и участия в патогенезе данного страдания. Дальнейшие исследования лабораторных, инструментальных показателей у детей с различной тяжестью проявлений СРК выявили достоверные различия этих показателей в зависимости от тяжести проявлений СРК, что подтверждает возможность использования бальной оценки симптомов СРК, в качестве дополнительной возможности объективной оценки клинической картины этого страдания у детей.

Эндоскопическая картина у обследованных детей характеризовалась следующими признаками: нормальная окраска слизистой оболочки толстого кишечника на всем протяжении, сосудистый рисунок был сохранен, складки были средней высоты, просвет кишечника был сохранен на всем протяжении, выраженной лимфофолликулярной гиперплазии не выявлено. В ряде случаев отмечено изменение тонуса кишечных сфинктеров.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки, взятой при эндоскопическом обследовании, каких-либо морфологических изменений у обследованных детей с СРК выявлено не было. В 100% случаев воспалительная инфильтрация, как и реакция резервной лимфоидной ткани, отсутствовала.

В соответствии с основными целями и задачами настоящего исследования - определения значимости дизрегуляторных нарушений у детей с СРК в патогенезе клинических проявлений заболевания, нами был проведен анализ анамнеза пациентов, оценка состояния вегетативной системы, уровней гормонов оси гипофиз-надпочечник и молекулярных продуктов иммунной системы, принимающих участие в регуляции мукозального звена иммунитета.

Анализ анамнестических данных пациентов с СРК показал, что у детей при данной дисфункциональной патологии ЖКТ высока частота перинатального стресса, о чем свидетельствует наличие патологии течения беременности и родов у 203 (82,2%) пациентов, в т.ч. асфиксии в родах (155 детей – 62,7%) и высокий процент перинатальных поражений ЦНС (193 чел. - 78,1%), особенно при диаррейной форме СРК и при преобладании болей и метеоризма.

Патологическое течение беременности достоверно чаще выявлено в группах с преобладанием поносов и болей в животе и метеоризма (42,8 и 51,6% соответственно против 24,3% в группе детей с запорами).

Частота выявления перинатальных повреждений ЦНС с манифестацией синдрома вегето-висцеральных дисфункций, установленных на основе анализа анкет, в группах различна. Установлена минимальная частота в 1-ой группе с преобладанием запоров (20 детей - 18% от 111чел.), промежуточное значение – во 2-ой группе с преобладанием поносов (30 чел. – 38,9% от 77 чел.) и наибольшее значение – в 3-ей группе с преобладанием болей в животе и метеоризма (34 – 57,6% от 59 чел). Наши данные совпадают с результатами исследования Caldji C., Diorio J., Meaney M. J. (2000) о наличии у детей с СРК перинатальных повреждений центральной нервной системы, высокой частоте при этом вегето-висцеральных дисфункций.

Нами достоверно установлена более высокая частота выявления перинатальных повреждений ЦНС, а также синдрома вегето-висцеральных дисфункций, гипертензионно-гидроцефального синдрома в раннем детстве у пациентов с тяжелыми формами CРК в отличие от детей с умеренными и легкими проявлениями (рис. 3).

Рис 3. Частота выявления ППЦНС у детей с различной тяжестью СРК (в %).


загрузка...