Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных (19.10.2009)

Автор: Плеханов Андрей Николаевич

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Длительность операции зависела от количества методик, выполняемой каждой пациентке, и составила в среднем 65±5,2 мин.

Возраст больных составил 47±3,2 лет.

Интраоперационных осложнений не было. В одном наблюдении после лапароскопической апоневротической вагинопексии через 2 месяца после операции был диагностирован рецидив – полное выпадение влагалища. Данной пациентке была выполнена повторная операция – тотальная вагинальная экстраперитонеальная реконструкция тазового дна с хорошим результатом. Все остальные пациентки отмечали, что цели, поставленные перед операцией, были достигнуты. Во всех наблюдениях пациентки отмечали улучшение качества жизни.

Проводя сравнительный анализ выполненных лапароскопических апоневротических вагинопексий и лапароскопических сакровагинопексий, мы не отмечали существенных различий в результатах операций по ощущениям прооперированных пациенток.

С точки же зрения техники выполнения операции вариант лапароскопической апоневротической вагинопексии более прост для исполнения, нежели лапароскопическая сакровагинопексия, особенно при выполнении данных операций у больных ожирением 2-3 ст.

Данные операции показаны более молодым пациенткам, активно живущим половой жизнью. Ни в одном случае после данных операций жалоб на проблемы с половой жизнью предъявлено не было.

Нами было выполнено 7 (18,4%) передних кольпоррафий с использованием меш софт, 14 (36%) передних экстраперитонеальных кольпопексий, 8 (21,1%) задних и 9 (23,7%) тотальных экстраперитонеальных кольпопексий.

У 19 из этих пациенток (~50%), желающих сохранить матку и не имеющих органической патологии объем операции ограничился только установкой протеза, а у остальных производилась влагалищная гистерэктомия в сочетании с имплантацией сетки.

18 (47,4%) пациенткам был проведен эндотрахеальный наркоз, а в 20 (52,6%) случаях использовалась спинальная анестезия. С профилактической целью всем пациенткам за 30 мин. до операции внутривенно вводились антибиотики (Медоцеф, Цефобид).

Интраоперационных осложнений отмечено не было.

В 2-х случаях (5,3%) наблюдались осложнения в виде эрозий слизистой влагалища с пролабированием проленовой сетки. Данный фрагмент иссекался, назначался курс овестина (в форме влагалищных свечей), эрозии слизистой благополучно эпителизировались в течение 4-6 нед.

С приобретением опыта по использованию данной методики и ее совершенствованию (уменьшение длины разреза слизистой влагалища, отказ от иссечения избытков слизистой, ушивание раны без натяжения) данных осложнений не наблюдалось.

Отдаленные результаты изучены от 2-х месяцев до 2-х лет. Большинство прооперированных женщин были удовлетворены результатами операций. Всеми было отмечено улучшение качества жизни, связанного со здоровьем. Лишь у одной пациентки сохранялся дискомфорт, связанный, по ее словам, с наличием протеза. При этом клинически видимых патологических изменений выявлено не было. Ввиду малого количества осложнений при анализе не удалось выявить предрасполагающие факторы риска их развития.

Значительный процент рецидивов после выполнения передней кольпоррафии требовал разработки новых более эффективных методов хирургического лечения больных со стрессорным недержанием мочи.

Обследование пациенток начиналось с тщательного сбора анамнеза, заполнения дневников мочеиспускания.

Всем больным помимо общеклинического обследования, анализа дневников мочеиспускания было проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) на установке “UroScreen” (tic Medizintechnik, Германия). После установления окончательного диагноза стрессорного недержания мочи всем больным было проведено хирургическое лечение.

6 пациенткам была произведена лапароскопическая позадилонная кольпопексия латеральным доступом (модификация операции Берча). В наших исследованиях мы выполняли лапароскопическую позадилонную кольпопексию латеральным доступом. В результате хирургического лечения данным методом у всех прооперированных пациенток были устранены симптомы стрессорного недержания мочи. Послеоперационный койко-день составил 5±0,4. Осложнений не было. Наблюдение за данными пациентками (максимально 7 лет) не выявило возникновения рецидивов заболевания.

Однако, несмотря на хорошие результаты выполнения данной операции, значительное снижение травматичности за счет использования лапароскопической модификации, поиск по применению новых методов лечения недержания мочи при напряжении продолжался. Лапароскопическая операция Берча по исполнению сложнее, чем оригинальный метод. Именно это послужило препятствием к ее широкому распространению.

Золотым стандартом в лечении стрессорного недержания мочи сегодня являются слинговые операции (TVT, TVT-O, урослинг, TVT-S).

Было выполнено 53 слинговых операций операции (8 TVT, 45 – TVT-O и урослинг).

8 операций TVT. Во всех случаях был достигнут требуемый результат – недержание мочи было устранено. Интраоперационных осложнений не было. В одном наблюдении в послеоперационном периоде диагностировано эрозирование сеткой слизистой влагалища. Пролабирующий участок сетчатого протеза был иссечен. Назначены свечи овестин №10. Через 2 недели была отмечена полная эпителизация данного участка слизистой. Надо отметить, что данное осложнение не повлияло на результат операции.

Другим эффективным методом для лечения стрессового недержания мочи у женщин является обтураторная модификация. Эта операция отличается от предыдущей местами проведения сетчатого протеза.

Нами выполнено 45 операций по обтураторному методу. Интраоперационных осложнений не выявлено. В послеоперационном периоде 2-е больных отметили полную нормализацию функции мочеиспускания через 1,5 месяца после операции. Эрозий влагалища отмечено не было.

По нашему мнению метод обтураторного проведения слинга имеет преимущества перед позадилонным.

Если во втором случае стилет позадилонно проводится вслепую, что ведет к высокому риску повреждения мочевого пузыря, то в случае выполнения обтураторного варианта проведение стилета абсолютно контролируется хирургом. Соответственно при позадилонном варианте обязательно выполнение диагностической цистоскопии.

Тем не менее, обе эти методики имеют неоспоримые преимущества перед другими антистрессовыми операциями:

обе являются минимально инвазивными процедурами,

могут выполняться под местной или общей анестезией,

длятся 15-20 минут,

сопровождаются минимальной травматизацией тканей,

их можно использовать при сочетанных операциях,

обладают высокой эффективностью.

Частота эрозий влагалища после введения сетчатых протезов колеблется по данным литературы от 0 до 30% (П. фон Теобальд, 2006). В наших исследованиях мы наблюдали 3 (3,3%) эрозии стенки влагалища. Было произведено иссечение пролабирующих участков сетки, с последующим назначением вагинальных свечей «Овестин».

Полного отторжения сетчатого протеза, требующего удаления сетки мы не наблюдали. Полученная в наших наблюдениях частота эрозий при использовании сетчатых протезов не превышает допустимых 5% (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Петрова В.Д. и др., 2005; Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К., Иванова Р.Д. и др. 2006; П. фон Теобальд, 2006).

Характеристика групп исследования представлена в таблице 4.

Таблица 4 -Характеристика групп исследования

(операции по поводу пролапса гениталий)

Параметры оперативных вмешательств Операции по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов (n=115) Традиционные влагалищные гистерэктомии в сочетании с передней и задней кольпоррафией (n=75)

Возраст пациенток (лет) 58±4,2 62±3,5


загрузка...