Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных (19.10.2009)

Автор: Плеханов Андрей Николаевич

Оценить эффективность использования инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при выполнении малоинвазивных гинекологических операций.

Предложить практические рекомендации по использованию дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Научная новизна исследования. Впервые в результате проведенного комплексного исследования пациенток, подвергшихся хирургическому лечению на основе дифференцированного подхода к выбору метода операции по поводу различных гинекологических заболеваний, выявлены его особенности, что позволило расширить показания к применению малоинвазивных методов и снизить количество осложнений гинекологических операций.

Определены факторы, ведущие к осложнениям при выполнении гинекологических операций, что привело к разработке усовершенствованной техники отдельных этапов некоторых малоинвазивных операций с целью профилактики осложнений.

Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у пациенток с миомой матки. Впервые разработан алгоритм выбора оптимального операционного доступа и объема операции у женщин с генитальным пролапсом. Алгоритмы выполнены на основе дифференцированного подхода.

Впервые научно обоснована рациональность и перспективность дальнейшего усовершенствования малоинвазивных методов хирургического лечения гинекологических больных.

Впервые разработаны практические рекомендации по выбору метода хирургического лечения на основе дифференцированного подхода и применения усовершенствованных техник некоторых операций.

Изучены особенности применения инновационных методов (Liga Sure, Mini-Site, сетчатых протезов) при малоинвазивных гинекологических операциях. Сформулированы показания и противопоказания к использованию данных методов в малоинвазивной хирургической гинекологии.

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы – дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют констатировать улучшение результатов малоинвазивных гинекологических операций за счет профилактики осложнений и расширить показания к применению малоинвазивных методов.

Предложенный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения гинекологических больных в сочетании с разработанными усовершенствованиями техники некоторых малоинвазивных операций позволяет предупредить операционные осложнения при выполнении гистерэктомий с 8,14% до 1,3% , миомэктомий с 3,5% до 2,3%.

Усовершенствованные техники отдельных этапов гинекологических малоинвазивных операций позволяют снизить риск осложнений, дают возможность соблюсти онкологические принципы и сократить время операций приблизительно на 50%.

Разработанные алгоритмы хирургического лечения позволили повысить эффективность оперативного лечения. Время операции при выполнении лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии в сравнении с лапаротомной гистерэктомией снижается с 67±6,3 мин. до 55±8,2 мин., кровопотеря - с 315±9,6 мл. до 250±5,1 мл., послеоперационный койко-день с 8,1±0,4 сут. до 4,3±0,7 сут. Время операции при выполнении традиционных влагалищных гистерэктомий в сочетании с передней и задней кольпоррафией в сравнении с операциями по коррекции пролапса гениталий с использованием малоинвазивных доступов и сетчатых имплантатов снижается с 86±5,6 мин. до 42±4,8 мин., кровопотеря - с 254±8,6 мл. до 155±7,2 мл., послеоперационный койко-день с 7,2±0,5 сут. до 3,3±0,6сут.

Положения, выносимые на защиту:

Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных при условии приоритетного использования малоинвазивных доступов позволяет значительно улучшить результаты операции.

Усовершенствованная техника малоинвазивных гинекологических вмешательств обеспечивает профилактику операционных осложнений.

Использование разработанных нами алгоритмов на основе дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения дает возможность оптимизировать хирургическое вмешательство.

Принципиальное преимущество влагалищных операций состоит в возможности осуществления хирургического лечения тем пациенткам, которым лапаротомный и лапароскопический методы абсолютно противопоказаны.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 1998 г.), 10-ом Всемирном Конгрессе по репродукции человека (Сальвадор, Бразилия, 1999 г.), Российско-французской конференции: Эндоскопическая хирургия в гинекологической практике (Санкт - Петербург, 2000 г.), Семинаре TVT – новый метод оперативного лечения недержания мочи у женщин, 2000 г., Зальцбург-Корнел семинаре по акушерству и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 2003 г.), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), Научно-практической конференции и сборах военных гинекологов московского региона (Москва, 2003 г.), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г.), Зальцбург-Велл Корнел семинаре по репродуктивной медицине и бесплодию (Зальцбург, Австрия, 2004 г.), The events of the year in gynecology and obstetrics (Санкт-Петербург, 2004 г.), 12-th EAES International Congress (Barcelona, Spain, 2004 г.), Международной научной конференции: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва, 2005 г.), Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии (Санкт-Петербург, 2005 г.), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006 г.), 2-ом Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии (Санкт-Петербург, 2006 г.), 2-ой Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Федерального медико-биологического агентства РФ (Санкт-Петербург, 2006 г.), Научно-практической конференции: Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (Санкт-Петербург, 2007 г.), 3-ем Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), Международном семинаре «Развивающие технологии в вагинальной гистерэктомии (Лондон, Великобритания, 2007 г.), 11-ом Европейском Конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи – здоровье следующих поколений» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

Личный вклад автора.

Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе Санкт-Петербургского городского Центра лапароскопической хирургии (Елизаветинская больница), Центра реконструктивной и пластической гинекологии Дорожной клинической больницы ОАО РЖД (г. Санкт-Петербург) и гинекологических отделений лечебных учреждений Октябрьской железной дороги ОАО РЖД. Материалы и положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Кафедры гинекологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования и Кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии для преподавания студентам и слушателям факультета последипломного обучения. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 8 в изданиях, рецензируемых ВАК. Издана 1 монография и 1 практическое пособие.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, отражающей объем и методы исследования, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 263 источника литературы (138 отечественные и 125 зарубежные). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 154 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом клинического обследования послужили 902 пациентки, 631 из которых подверглась хирургическому лечению по поводу различных гинекологических заболеваний с использованием малоинвазивных доступов, 271 пациентка была прооперирована традиционными методами. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа (рис.1).

На первом этапе проведено комплексное обследование больных поступивших на плановое хирургическое лечение по поводу различных гинекологических заболеваний в Городском центре лапароскопической хирургии Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга и в гинекологическом отделении Дорожной клинической больницы ОАО РЖД г. Санкт-Петербурга в период с 1999 по 2009 г.

С учетом способа хирургического вмешательства все обследуемые были разделены на две группы. В основную группу включена 361 пациентка, которым были выполнены малоинвазивные операции на основе дифференцированного выбора метода операции и усовершенствования техники выполнения. 271 женщина подверглась хирургическим вмешательствам традиционными методами, и составила группу сравнения. Все операции выполнялись с целью хирургического лечения миомы матки и пролапса гениталий. Кроме того, 270 пациенток были прооперированы с использованием Mini-Site с целью изучения технических особенностей данных операций и уточнения показаний и противопоказаний. Контрольную группу (n=35) составили относительно здоровые женщины без миомы матки, пролапса гениталий и клинических проявлений грубой соматической патологии, с отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов B и C.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Рисунок 1 – Дизайн исследования

Обследуемые различные группы были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам и тяжести заболевания.

Критерии включения в сравниваемые группы:

- миома матки, требующая хирургического лечения, размерами до 22 нед. беременности, отсутствие пролапса гениталий, возраст больных от 28 до 55 лет (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу миомы матки);

- пролапс гениталий, требующий хирургического лечения, возраст пациенток от 45 до 74 лет (для пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу пролапса гениталий).

Критерии исключения из исследования:


загрузка...